2. При синдромальных ремиссиях, клиническая картина которых определяется патохарактерологическими расстройствами, коморбидные соотношения реализуются «репульсией» (отталкиванием) проявлений депрессии и РЛ с явлениями сегментарной деперсонализации.
3. Симптоматические ремиссии, клиническая картина которых полиморфна и определяется остаточными циклотимическими, дистимическими, патохарактерологическими симптомокомплексами, ТФР, СФР, клинически неоднородны и в зависимости от динамических показателей резидуальных симптомов подразделяются на ремиссии с протрагированной дистимией и ремиссии с редкими/частыми депрессивными «вспышками/пиками».
4. Синдромальные ремиссии, клиническая картина которых мономорфна и исчерпывается дименсиональными структурами РЛ кластера А (DSM-5): ригидность аффекта, сегментарная деперсонализация, перфекционизм, интернальный локус контроля, - являются унифицированным межприступным образованием, статика и динамика которого определяется патохарактерологическими расстройтсвами.
5. Симптоматические и синдромлаьные ремиссии при рекуррентной депрессии обладают различной прогностической значимостью.
5.1. Симптоматические ремиссии с протрагированной дистимией статистически значимо короче синдромлаьных и симптоматических ремиссий со «вспышками/пиками», прогностически наименее благоприятны в отношении риска рецидива.
5.2. Синдромальные ремиссии и симптоматические ремиссии с редкими «вспышками/пиками», обнаруживая максимальную продолжительность, прогностически наиболее благоприятны в отношении риска рецидива,.
5.3. Симптоматические ремиссии с частыми «вспышками/пиками» в прогностическом плане занимают промежуточное положение между симптоматическими ремиссиями с протрагированной дистимией и синдромальными/симптоматическими ремиссиями с редкими «вспышками/пиками».
6. Эффективность психофармакотерапевтических вмешательств обнаруживает зависимость от типологической принадлежности ремиссии, природы резидуальных симптомов и вклада коморбидных патохарактерологических дименсий, что определяет необходимость дифференцированного комбинированного похода к их лечению.
6.1. При симптоматических ремиссиях с картиной резидуальной циклотимической симптоматикой (депрессивные «вспышки/пики») лечение наиболее успешно: ответ на терапию составляет 75,0% и достигается при применении средних/низких доз тимолептиков и нормотимиков.
6.2. При симптоматических ремиссиях с резидуальными симптомами типа характерогенной дистимии и ТФР/СФР терапия менее успешна (ответ - 45,0%), что требует интенсивной психофармакотерапии (антидепрессанты последних поколений и транквилизаторы/антипсихотики в высоких терапевтических дозах).
6.3. При синдромальных ремиссиях цель медикаментозного воздействия - предотвращение рецидивов за счет комбинированной психофармакотерапии небольшими дозами атипичных антипсихотиков, нормотимиков, антидепрессантов.
7. Психокоррекционные мероприятия, дополняющие медикаментозную терапию, проводятся с учетом клинических характеристик ремиссий.
7.1. При симптоматических ремиссиях, клиническая картина которых характеризуется преобладанием резидуального циклотимического симптомокомплекса (депрессивные «вспышки/пики»), эффективны методики, применимые при депрессивных расстройствах.
7.2. При симптоматических ремиссиях с протрагированной дистимией, ТФР, СФР, показаны психокоррекционные методики, применяемые при патохарактерологических и невротических расстройствах.
7.3. При синдромальных ремиссиях эффективны психотерапевтические методики, направленные на компенсацию патохарактерологических девиаций РЛ, сопряженных с явлениями сегментарной деперсонализации.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ.
Результаты настоящего исследования позволяют считать целесообразной терапевтическую поддержку и наблюдение у специалистов пациентов с различными типами ремиссий при рекуррентном депрессивным расстройством на стадии ремиссии. Данные, полученные в результате катамнестического наблюдения, подтверждают сведения литературы о сохранении риска рецидивирования развернутых депрессивных эпизодов как при персистировании субсиндромальных аффективных и неаффективных феноменов (симптоматические ремиссии), так и в случаях полной редукции явлений аффективного заболевания (синдромальные ремиссии). Однако в свете полученных данных, постановка вопроса о полном, вслед за обратным развитием манифестных проявлений аффективной фазы, купировании остаточной симптоматики (т.е. достижение полной/синдромальной/ремиссии) как конечной цели психофармакотерапии симптоматической ремиссии [Zajecka J. M., 2003] без учёта психопатологической структуры резидуaльных симптомов, представляется малореалистичной. При преобладании в клинической картине ремиссии резидуальных персонифицированных аффективных расстройств, проявлений конституциональной, достигающей уровня психопатологического диатеза личностной патологии, возможности медикаментозного воздействия ограничены. Основная задача психофармакотерапии в этих случаях - стабилизация резидуальных расстройств и предотвращение рецидивов.
Таким образом, дифференцированный подход к назначению психофармакотерапии необходимо осуществлять с учетом психопатологической структуры ремиссии.
1. Терапия резидуального циклотимического симптомокомплекса, наиболее курабельного в отношении проявлений субсиндромальных аффективных расстройств, предусматривает назначение средних и низких доз антидепрессантов, (ТЦА, СИОЗС, СИОЗСН) в режиме монотерапии или в сочетании с нормотимиками и/или антипсихотиками последних генераций. При этом мишенью дополняющих фармакотерапию психокоррекционных методик могут выступать подходы, используемые при депрессивных расстройствах.
2. Стратегии психофармакотерапии при преобладании в клинической картине ремиссий «общих» симптомов, должны учитывать устойчивость психопатологической симптоматики к воздействию психотропных средств, обусловленную коморбидностью персонифицированных аффективных симптомокомплексов депрессивного расстройства (характерогенная дистимия) и конституционально обусловленных невротических феноменов (ТФР, СФР). Оправдано назначение антидепрессантов в среднетерапевтических дозах в сочетании с курсами транквилизаторов и/или антипсихотиками - как атипичными, так и конвенциональными. В плане психотерапевтических вмешательств показаны психокоррекционные методики, применяемые при патохарактерологических и невротических расстройствах.
3. Роль медикаментозного воздействия при синдромальных ремиссиях - предотвращение рецидивов с помощью небольших доз атипичных антипсихотиков, нормотимиков, антидепрессантов. Психотерапевтические тактики, учитывая обнаруженные у больных синдромальными ремиссиями проявления сегментарной деперсонализации, алекситимии в отношении манифестных проявлений аффективных фаз с отчуждением витальных чувств, относящихся к соматопсихической и аффективной сферам, реализующиеся патологическим поведением в болезни, должны сводиться к психообразовательным подходам, нацеленным на коррекцию диссоциативного симптомокомплекса и своевременное обращение за специализированной помощью в случаях очередных рецидивов депрессии.
Приоритетными в перспективе дальнейшей разработки темы могут стать клинико-эпидемиологические исследования ремиссий при рекуррентной депрессии с широким привлечением методов математического моделирования, направленных на построение моделей течения аффективного заболевания с учетом поиска закономерностей чередования аффективных фаз и ремиссий. Такое направление представляются адекватным в отношении построения персонифицированного прогноза динамики рекуррентной депрессии. Также перспективны катамнестические исследования, нецеленные на верификацию параметров (продолжительность, методы и пр.) поддерживающей терапии при длительных синдромальных ремиссиях. Актуальной представляется также детальная разработки проблемы терапевтической тактики в отношении явлений сегментарной деперсонализации и алекситимии .
Литература
1. Захарова Н.В. Ремиссии при аффективных заболеваниях (эпидемиология, психопатология, клинический и социальный прогноз, вторичная профилактика) / А.Б. Смулевич, А.В. Андрющенко, Д.В. Романов, // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. - 2014. - Т. 114. - № 3. - С. 4-13.
2. Захарова Н.В. Ремиссии при рекуррентном депрессивном расстройстве: эпидемиология, типологическая дифференциация, терапия. / А.Б. Смулевич, А.В. Андрющенко, Д.В. Романов // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2014. - Т. 16. - № 3. - С. 4-13.
3. Захарова Н.В. Эффективность и безопасность применения Вальдоксана (агомелатина) при лечении депрессий в междисциплинарных отделениях общемедицинской сети (наблюдательная программа ФОРУМ) / А.Б. Смулевич, А.В. Андрющенко, А.Ю. Бражников, Д.В. Романов, М.А. Самушия, Я.К. Галецкайте, Б.А. Волель // Психические расстройства в общей медицине. - 2014. - № 2. - С. 24-40.
4. Захарова Н.В. Клинико-статистическая прогностическая модель течения рекуррентной депрессии в общей медицине и психиатрической сети (методологические аспекты, перспективы поиска предикторов) / А.В. Андрющенко, А.Б. Смулевич, Н.И. Брико, Ю.А. Шуляк, Д.В. Романов, Д.Ф. Пушкарев, А.Ю. Бражников, А.Н. Герасимов, А.Э. Мелик-Пашаян, Е.В. Миронова // Психические расстройства в общей медицине. - 2014. - № 3-4. - С. 15-24.
5. Захарова Н.В. Ремиссии при аффективных заболеваниях (эпидемиология, типология, терапия). Материалы конференции молодых ученых, посвященной 110-летию со дня рождения А.В. Снежневского. Журнал «Психиатрия» - в печати.
6. Захарова Н.В. Ремиссии при аффективных заболеваниях (эпидемиология, психопатология, клинический и социальный прогноз, вторичная профилактика) / А.Б. Смулевич, А.В Андрющенко, Д.В. Романов // Материалы Пятого национального конгресса по социальной и клинической психиатрии «Психическое здоровье - фактор социальной стабильности и гармоничного развития общества», 11-13 декабря, 2013. С.138
7. Zakharova N.V. Remission of recurrent unipolar depression: clinical types and impact of personality disorders / A.B. Smulevich, A.V. Andryushchenko, D.V. Romanov // Abstracts of 27th ECNP Congress, 18-21 October 2014, Berlin, Germany - P.2.b.044 /European Neuropsychopharmacology - Volume 24, Supplement 2. - October 2014. - P. 405.