Введение
Актуальность проблемы ремиссий при рекуррентном депрессивном расстройстве обусловлена уже тем фактом, что само понятие «ремиссия» до настоящего времени остается во многом неопределенным. Большинством авторов ремиссия квалифицируется как период аффективной болезни, при котором состояние пациента более не соответствует критериям депрессии [Bolland R.J., Keller M.B., 2002; McIntyre R. et al., 2002; Lam R.W., Kennedy S.H., 2004]. При этом атрибуция ремиссии как этапа заболевания, характеризующегося «затуханием» психопатологических проявлений аффективной фазы, вплоть до возвращения к доболезненному состоянию - restitutio ad integrum [Ганнушкин П.Б., 1933; Смулевич А.Б., 2013], как правило, не предполагает анализа клинической структуры собственно межфазного периода. Фактически ремиссия определяется с помощью «отрицательной характеристики» - обратное развитие депрессии и возврат к преморбидным конституциональным свойствам без учета интеракции аффективных и патохарактерологических дименсий. Попытки же выделения «положительных» - аффирмативных - признаков ремиссии предпринимаются либо с социально-психологических позиций (качество жизни, благополучие, уровень функционирования, ресоциализация и т.п. [Ryff C.D., Singer B., 1996; Miller I.W. et al., 1998; Rush J., 2000; Fava G.A., 2008]), либо носят преимущественно формализованный характер. Так, существующие стандартизованные критерии ремиссии, предложенные «согласительной комиссией по депрессивной патологии» [Frank E. еt al., 1991], основаны на психометрическом подходе и базируются на оценке состояния с помощью Шкалы Депрессии Гамильтона (HDRS-17): состоянию ремиссии соответствует суммарный балл ? 7 из 52 максимально возможных. Таким образом, ремиссия не определяется исключительно как полное исчезновение симптомов, а допускает наличие в клинической картине остаточных «минимальных расстройств» (резидуальных симптомов), не препятствующих обычному уровню функционирования. В свою очередь проблема психопатологических проявлений, определяющих клиническую структуру ремиссий при рекуррентном депрессивном расстройстве, в отличие от психометрических параметров, остается недостаточно разработанной, а участие патохарактерологических дименсий в становлении ремиссии не учитывается.
Актуальным представляется создание типологической дифференциации ремиссий при рекуррентном депрессивном расстройстве, основанной на психопатологической характеристике преобладающей остаточной (резидуальной) симптоматики и учитывающей ее интеракции с патохарактерологическими проявлениями. Существующие систематики ремиссий [Frank E. et al, 1991; Solomon D.A., 1998; Judd L., Akiskal H. et al., 2002; O'Donovan C., 2004; McIntyre R.S., 2004] представляются недостаточно релевантными, поскольку преимущественно ограничиваются дихотомией «синдромальные» (полные, бессимптомные, интермиссии) и «симптоматические» (неполные), что предполагает учет единственного критерия - отсутствия/наличия резидуальных симптомов. Психопатологическая характеристика таких остаточных расстройств при типологической дифференциации ремиссий учитывается лишь в единичных публикациях [Звагельский Б. Г., 1975; Захарова К. В., 2008; Dombrovski A.Y. et al., 2007].
Сохраняет высокую актуальность проблема терапии ремиссий при рекуррентной депрессии. Неоднозначным представляется требование к лечению в период ремиссии, согласно которому облигатным является обязательная редукция любых резидуальных расстройств и переход симптоматической ремиссии в синдромальную под действием терапии [Городничев А. В., Костюкова Е. Г., Мосолов С. Н., 2009; Kupfer D. J., 1991; Weihs K.L. et al., 2002; Thase M. E. et al., 2002].
Степень разработки темы исследования. В многочисленных публикациях приводится лишь ограниченный набор формализованных характеристик ремиссий при униполярной рекуррентной депрессии (частота, длительность и пр.) [Kennedy N., Abbot R., Paykel E. S., 2004; Rush A. J. et al., 2006; Mattisson C. et al., 2007; Eaton W.W. et al., 2008; Vuorilehto M. S. et al., 2009; Colman I. et al., 2011]. Однако приводимые показатели варьируют в значительных пределах и не позволяют сделать однозначных выводов относительно клинико-эпидемиологических параметров обсуждаемых состояний. Хотя опубликованы данные некоторых крупных проспективных исследований [Ezquiaga E. et al., 1998; Bockting C. L. еt al., 2006; Bockting C. L. et al., 2012], ориентированных на оценку динамики аффективного заболевания в течение длительного катамнеза, как правило, такие работы ограничиваются анализом частоты рецидивирования (на основании «кривых выживаемости» Каплана-Майера). В свою очередь отсутствуют исследования, которые бы на современном методологическом уровне с привлечением статистических и математических подходов моделирования учитывали бы основную клиническую закономерность динамики униполярной депрессии (смену периодов «рецидив-ремиссия»).
Хотя в некоторых публикациях [Weissman M. M. et al., 1978; Zuckerman D. M. et al., 1980; Karp J. F. et al., 2004] коморбидные униполярной депрессии расстройства личности анализируются в качестве независимого фактора, участвующего в манифестации аффективного эпизода, определяющего стереотип дальнейшего течения (включая ремиссии) и исхода рекуррентных депрессий, однако попытки определения значимости отдельных типов РЛ и/или патохарактерологических дименсий в отношении клинической структуры и стабильности ремиссии при аффективной патологии крайне ограничены.
Многочисленные исследования противорецидивной терапии на стадии ремиссии при униполярной депрессии [Klerman G. L. et al., 1974; Coppen А. et al., 1978; Gilaberte I. et al., 2001; Hochstrasser B. et al., 2001; Thase M.E. et al., 2001; Klysner R. et al., 2002; Rapaport M. H. et al., 2004; Emslie G. J. et al., 2004; Montgomery S. A. et al., 2004; McGrath P. J. et al., 2006; Kornstein S. G. et al., 2006; Reynolds C. F. et al., 2006], как правило, также осуществляются без учета клинической структуры межфазных промежутков и выявляемых на этом этапе заболевания психопатологических/патохарактерологических образований.
Цель и задачи. Целью настоящего исследования является клинико-эпидемиологический и психопатологический анализ ремиссий при рекуррентной депрессии с определением их формализованных параметров и клинической структуры при учете коморбидных соотношений с расстройствами личности, направленный на построение типологической дифференциации и оптимизацию методов терапии.
Задачи:
1. Определение клинико-эпидемиологических характеристик ремиссий при рекуррентном депрессивном расстройстве с построением математической модели «рецидив-ремиссия»;
2. Характеристика психопатологической структуры ремиссий при рекуррентном депрессивном расстройстве;
3. Анализ вклада в формирование ремиссий расстройств личности, коморбидных рекуррентной депрессии;
4. Типологическая дифференциация ремиссий при рекуррентном депрессивном расстройстве с учетом коморбидных соотношений аффективных и патохарактерологических расстройств;
5. Разработка дифференцированных лечебно-реабилитационных стратегий в период ремиссии при рекуррентном депрессивном расстройстве.
Научная новизна работы. В отличие от существующих аналогов [Городничев А. В., Костюкова Е. Г., Мосолов С.Н., 2009; Kupfer D. J., 1991; Weihs K. L. et al., 2002; Thase M. E. et al., 2002] ремиссии при рекуррентной депрессии впервые рассмотрены в контексте представлений о континуальной природе аффективного заболевания в качестве самостоятельной клинической категории, не уступающей по прогностической значимости депрессивным фазам заболевания. Впервые предложена типологическая дифференциация ремиссий, не ограничивающаяся учетом психометрических и социальных параметров [Захарова К.В., 2008; Dombrovski A.Y. et al., 2007; Steunenberg B. et al., 2010; Hung C-I . et al., 2013], но предполагающая анализ интеракций аффективного и патохарактерологического рядов. Впервые при рекуррентной депрессии продемонстрирована гетерогенность механизмов коморбидности аффективных и патохарактерологических расстройств, определяющая клиническую структуру ремиссий, что выходит за рамки существующих представлений о РЛ как о факторе, способствующем рецидивированию депрессии [Cyranowski J. M. et al., 2004; Grilo C. M. et al., 2010; Steunenberg B., et al., 2010]. Впервые, исходя из данных клинико-эпидемиологического исследования, определены распространенность/соотношение различных типов ремиссий, соответствующие формализованные характеристики которых в доступных публикациях значительно варьируют [Eaton W.W. et al., 2008; Vuorilehto M.S. et al., 2009; Rush A.J. et al., 2012]. Впервые предложены дифференцированные в соответствии с разработанной типологической дифференциацией терапевтические вмешательства, направленные как на достижение противорецидивного эффекта, так и купирование резидуальных расстройств.
Теоретическая и практическая значимость исследования обусловлена решением актуальной для клинической психиатрии задачи определения клико-эпидемиологических и психопатологических характеристик ремиссий при униполярной рекуррентной депрессии с учетом особенностей коморбидных соотношений с патохарактерологическими дименсиями. Теоретическая значимость исследования определяется проверкой и подтверждением гипотезы, согласно которой симптоматические и синдромальные ремиссии представляют собой состояния различного клинического генеза, обнаруживающие независимый стереотип формирования и дальнейшего развития. Практическая значимость исследования определяется разработкой типологической дифференциации ремиссий, релевантной как в прогностическом плане, так и в отношении осуществления дифференцированной психофармакотерапии. Полученные результаты могут быть использованы при подготовке и переподготовке врачей-психиатров, а также в практической работе психоневрологических учреждений, проводящих терапию и реабилитацию больных с депрессивными расстройствами. Методологические принципы, лежащие в основе настоящего исследования, могут быть применены для дальнейших научно-практических разработок в данной области.
1. Методология исследования
Дизайн исследования предусматривал формирование нескольких выборок (эпидемиологической, «математического моделирования», клинической, терапевтической) из числа пациентов, обследованных на двух клинических базах: в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (зав. отд. академик РАН А. Б. Смулевич) ФГБНУ «Научный центр психического здоровья» (директор - академик РАН А.С. Тиганов) и в Научно-образовательном клиническом центре «Психосоматическая медицина» (директор - акад. РАН А.Б. Смулевич) ГБОУ ВПО «Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова» (ректор - член-корреспондент РАН П.В. Глыбочко). Осуществлялось обследование пациентов как в состоянии ремиссии (приглашенных для участия после целенаправленного скрининга архивной документации с глубиной ретроспекции 10 лет), так и на момент рецидива аффективного заболевания, по поводу которого осуществлялось лечение на одной из указанных клинических баз. С целью уточнения показателей распространенности верифицированных ремиссий при рекуррентном депрессивном расстройстве проведено масштабное анкетирование с применением специально разработанной модульной системы учета характеристик аффективной патологии.
Эпидемиологическую выборку составили 450 набл. ; выборку математического моделирования , случайным образом отобранных среди больных эпидемиологической выборки;
Критерии включения в эпидемиологическую выборку: 1) аффективные расстройства, сопровождающиеся депрессивными нарушениями; 2) лечение (на момент обследования или в прошлом) по поводу аффективного заболевания, сопровождающегося депрессией в условиях стационара в учреждениях психиатрического/психотерапевтического профиля; 3) информированное согласие на участие в исследовании. Критерии невключения при формировании эпидемиологической выборки: шизофрения (F2), зависимость от психоактивных веществ (F1), органическое поражение ЦНС, деменция (F0).
Путем последовательной стратификации с применением дифференцированных критериев включения/невключения из эпидемиологической сформирована клиническая выборка - 186 набл. (130 женщин, 56 мужчин; средний возраст 45,8 ± 15,3 лет).
Критерии включения в клиническую выборку: 1) диагноз рекуррентного депрессивного расстройства непсихотического уровня, согласно критериям МКБ-10 (F33.0, F33.1, F33.2); 2) не менее трех эпизодов униполярной депрессии непсихотического уровня (F33); 3) длительность периода между депрессивными эпизодами (ремиссии) более 6 месяцев; 4) возраст 30-65 лет. Критерии невключения в клиническую выборку: 1) хронические депрессии, протекающие без ремиссий; 2) биполярное аффективное расстройство (F31), циклотимия (F34.0).
Оценка психопатологических и патохарактерологических[1] параметров пациентов клинической выборки проводилась клиническим (психопатологическое обследование с обязательным привлечением объективных данных, полученных от родственников и из медицинской документации), и психометрическим методом[2]. Клиническая оценка психического статуса осуществлялась в соответствии со стандартными критериями психопатологических синдромов по МКБ-10 [Московский центр ВОЗ, 2003], по DSM-IV-TR [2000] и DSM-5 [2013], на расширенных консилиумах с участием сотрудников отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБНУ НЦПЗ и НОКЦ «Психосоматическая медицина» Первого МГМУ им. И.М. Сеченова под руководством академика РАН А.Б. Смулевича.
Всем больным клинической выборки проводилось всестороннее соматическое и неврологическое обследование по общепринятой схеме с оценкой результатов физикальных, лабораторных и параклинических показателей (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, ЭЭГ, КТ, МРТ) с привлечением при необходимости специалистов-консультантов.