Противосудорожные средства обеспечивают значительный положительный эффект через восемь недель после начала лечения [25]. Одними из наиболее эффективных и часто используемых препаратов для лечения КРБС является габапентин, назначаемый по 300 мг на ночь с увеличение дозы на 300 мг в неделю вплоть до максимальной, составляющей 3600 мг. Прегабалин (лирика) назначается внутрь по 150 мг/сут., через 3-7 дней дозу увеличивают до 300 мг/сут., для достижения максимального эффекта и при нормальной переносимости препарата еще через 7 дней ее доводят до максимальной 600 мг/сут. Длительность приема прегабалина составляет 8-13 недель.
В нашей стране наиболее распространенным препаратом является тебантин, поэтому мы сочли целесообразным привести схему его терапевтического курса при КРБС (Таблица 5).
При выраженном некупируемом болевом синдроме назначают наркотические анальгетики [22].
В составе комплексной медикаментозной терапии в ранних и поздних стадиях КРБС рекомендовано назначение бисфосфонатов. Повышая минеральную плотность костей и уменьшая остеопороз, бисфосфонаты способствуют снижению воспаления, уменьшению интенсивности боли, степени отека и увеличению двигательной активности [26]. Традиционно назначают алендронат (фосамакс) внутрь по 40 мг ежедневно в течение 8 недель или в виде внутривенной инфузии (7,5 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида) ежедневно в течение 3-х дней, клодронат (бонефос) по 300 мг внутривенно в течение 10 дней, памидронат (памифос) 60 мг внутривенно однократно.
Кетамин, блокируя NMDA-рецепторы, уменьшает область гипералгезии и интенсивность хронической боли [27]. Кетамин перорально назначают в начальной дозе по 10 мг 4 раза в день с увеличением на 5-10 мг ежедневно. Максимальная суточная доза - 100 мг. Поскольку препарат обладает чрезвычайно горьким вкусом, его разводят в сладком соке. При парентеральном введении максимальная суточная составляет 600 мг в день.
Отсутствие эффекта от применения стандартных методов лечения служит показанием для длительного - в течение 5 дней - кетаминового наркоза. Кетамин назначается в дозе 7 мг/кг*ч в сочетании с 0,15-0,4 мг/кг*ч мидазолама и 100 мкг клонидина [28]. R.T. Kiefer с соавторами [28] добились полного купирования болевого синдрома у 10 из 20 больных применив кетаминовый наркоз, что позволило пациентам вернутся к нормальной жизни и отказаться от аналгетических препаратов при сроке наблюдения более 5 лет.
Антидепрессанты. Аналгетический эффект препаратов этой группы обусловлен их действием на серотонинэргические и норадренэргические тормозящие пути. Начальная суточная доза амитриптилина при приёме внутрь составляет 50-75 мг (25 мг в 2-3 приёма), затем дозу постепенно увеличивают на 25-50 мг до получения желаемого эффекта. Оптимальная суточная терапевтическая доза составляет 150-200 мг (максимальная часть дозы принимается на ночь) [14][19][29].
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). При умеренных болях в сочетании с вегетативными нарушениями и отеком целесообразно проведение короткого (2-3 недели) курса лечения НПВП (ибупрофен, вольтарен, мовалис). При интенсивных болях применение этих препаратов малоэффективно. Простые аналгетики (парацетамол, аспирин) уменьшают интенсивность боли лишь на время их приема [29].
Опиаты. В исследовании M. de Mos с соавторами (2009), основанном на лечении 102 пациентов с КРБС установлено, что на ранних стадиях существенного снижения интенсивности болевого синдрома при назначении морфина по сравнении с плацебо не выявлено, а частота побочных эффектов была на порядок выше [30]. На основании этого авторы ставят под сомнение целесообразность назначения опиатов у данной категории больных. Серьезные исследования эффективности других опиоидов кроме морфина для лечения КРБС отсутствуют.
Кальцитонин обладает аналгезирующим эффектом за счет выброса в-эндорфинов, а также способствует предотвращению прогрессирования остеопороза. Тем не менее авторы систематического обзора, включающего более 40 публикаций, утверждают, что доказательства эффективности кальцитонина при КРБС отсутствуют [23].
Миорелаксанты. Обладающий миорелаксирующим действием баклофен теоретически может быть полезным для лечения КРБС, однако в настоящее время нет достаточных научно обоснованных и практических доказательств эффективности его применения [29].
Средства для наружного применения. При аллодинии наиболее часто используются пластыри с 5% лидокаином и крем
ЭМЛА [12]. На ранних стадиях КРБС при наличии выраженного воспалительного компонента показана эффективность диметилсульфоксида. При холодной с цианотичным оттенком коже отмечено положительное действие N-ацетилцистеина.
Медикаменты других групп. При явлениях отека, цианотичности кожных покровов конечности показано назначение препаратов, улучшающих венозный отток (троксевазин 900 мг/сут., гливенол 1200 мг/сут., эскузан 2--3 драже в сутки) и вазодилятаторов тадалафил (сиалис) по 20 мг в день (курс 12 недель). В комплексе терапии КРБС целесообразно применение витаминов (С и В), стимуляторов трофических и регенеративных процессов (румалон, алоэ, АТФ, ФИБС), анаболических гормонов (нероболил, ретоболил в дозировке 1,0 мл внутримышечно с недельным интервалом по 5-6 инъекций на курс лечения), препаратов улучшающих капиллярно-тканевой обмен (компламин, галидор, солкосерил, актовегин) [31][19][23].
Регионарные блокады. Блокады могут иметь положительный эффект у ограниченного числа больных, так как симпатически поддерживаемая боль имеется только у 10 % из них [29]. Кохрановский обзор показывает низкое качество доказательств эффективности в снижении интенсивности боли блокады звездчатого ганглия или поясничной симпатической блокады местным анестетиком [12].
Ряд авторов отдают предпочтение региональной эпидуральной блокаде путём введения через установленный катетер бупивакаина и наркотических анальгетиков пролонгированной до одной недели [32]. Во время действия блокады необходимо проводить интенсивное реабилитационное лечение, в том числе закрытую ручную редрессацию при выраженном рубцовоспаечном процессе в суставе. Так как эпидуральное введение препаратов может сопровождаться снижением артериального давления и нарушением мочеиспускания, то в период лечения показана госпитализация пациента в стационар.
Для лечения КРБС I типа предложена спинномозговая стимуляция стимуляторами спинного мозга и помпами для введения медикаментов положительный результат отмечен через 6, 12 и 24 месяцев [33]. M.A. Kemler с соавторами (2004) представили положительные результаты использования данной методики у 36 пациентов через 2 года после её применения [34].
Если блокада поясничных симпатических узлов приводит к стойкому терапевтическому эффекту, но после окончания её воздействия наступает рецидив, то могут быть поставлены показания к симпатэктомии. Тем не менее, спустя несколько недель или месяцев симптомы заболевания могут рецидивировать и сопровождаться выраженным болевым синдромом в области бедра - так называемый синдром "больного бедра" [34][35].
Внутривенная блокада симпатических нервных узлов является не только диагностической, но, зачастую, и существенной лечебной процедурой снижение боли отмечается уже после первой процедуры, количество которых не должно превышать шести [35]. Для блокады симпатических нервных узлов используют внутривенное введение бретилиума или смесь клонидина 1 мг/кг с 0,5% лидокаином. После наступления положительного эффекта необходимо начинать физиотерапевтические мероприятия.
Нефармакологические методы
Стимуляция спинного мозга эффективно устраняет боль, но со временем болеутоляющее действие снижается [36]. Чрезкожная нейростимуляция показана в ситуациях, когда боль ограничена одним дерматомом - под её воздействием выделяются эндорфины, снижающие интенсивность болевого синдрома [37]. Электроакупунктура обеспечивает уменьшение боли и выполняется с частотой менее 10 Гц в течение 20 минут.
Ампутация. Ряд опубликованных работ указывают на эффективность ампутации пораженной конечности. Так H.K. Krans-Schreuder с соавторами показали, что из 21 пациента с КРБС 20 подтвердили улучшение качества жизни после ампутации, при этом рецидив заболевания отмечен в 25% наблюдений [38]. По данным Isakov E. с соавторами у двух из 164 пациентов продолжала сохраняться боль в отсутствующей конечности [39].
Профилактика. Для профилактики КРБС показана эффективность витамина С. Препарат назначается в дозе 500 мг в сутки за два дня до операции и в послеоперационном периоде в течение 50 дней [40].
Психотерапия. Продолжительно сохраняющиеся симптомы заболевания и низкая эффективность проводимого лечения требуют участия в лечебном процессе психотерапевта. Целью психотерапии является развитие способности больного контролировать боль, активно участвовать в ее лечении, а также в мероприятиях по реабилитации. Психотерапию необходимо начинать с 6-8 недели после начала развития заболевания [41].
В нескольких исследованиях психологического воздействия на больных КРБС показаны преимущества когнитивно-поведенческой терапии, обучения релаксации с биологической обратной связью и семейного воспитания [12].
Ревизионное вмешательство на коленном суставе является последним этапом лечения пациента и только при установленной внутрисуставной причине его дисфункции так как любая операция может усилить выраженность симптомов заболевания. К операции следует приступать достигнув эффективного контроля над болевым синдромом и поддерживать его на протяжении всего послеоперационного периода.
Прогноз. КРБС существенно влияет на качество жизни больных и может сохраняться на протяжении десятилетий. Большая часть пациентов (около 80%) на пике заболевания нетрудоспособны и только 27% могут вернуться к полноценной жизни [42]. При правильном лечении число благоприятных исходов с полным восстановлением функций составляет 25-30%. Лечение єффективно, если КРБС развивается после переломов костей (91%) и вывихов суставов (78%). КРБС другой этиологии излечивается реже (до 55% случаев). У 25-40 % пациентов заболевание длится более 2 лет и оставляет осложнения в виде контрактур, анкилозов, потери мышечной силы, хронической боли и психологических отклонений.
Заключение
Таким образом, наиболее перспективным является комплексный подход в терапии болевого синдрома с учетом ведущих патогенетических механизмов, лежащих в основе формирования заболевания, и применение современных лекарственных
средств, позволяющих в короткий срок значительно повлиять на патологический процесс и уменьшить страдания пациента. Ревизионное вмешательство редко приводит к уменьшению боли и улучшению функциональных результатов, оно допустимо только при установленном внутрисуставном источнике болевого синдрома.
Список литературы
1. Cooper D.E., DeLee J.C. Reflex sympathetic dystrophy of the knee. J. Am. Acad. Orthop. Surg, 1994, V. 2, p. 79.
2. de Mos M., de Bruijn A.G., Huygen F.J., Dieleman J.P., Stricker B.H., Sturkenboom M.C. The incidence of complex regional pain syndrome: a population-based study. Pain, 2007, 129, pp.12-20. DOI: 10.1016/j. pain.2006.09.008.
3. Sandroni P., Benrud-Larson L.M., McClelland RL, Low P.A. Complex regional pain syndrome type I: incidence and prevalence in Olmsted county, a population-based study. Pain, 2003, 103, pp.199-207.
4. van Bussel C.M., Stronks D.L., Huygen F.J. Complex regional pain syndrome type I of the knee: a systematic literature review. Eur J Pain, 2014, Jul 18(6), pp.766-73. DOI: 10.1002/j.1532-2149.2013.00434.x
5. MarinusJ.,MoseleyG.L.,BirkleinF.,BaronR.,MaihцfnerC.,KingeryW.S., van Hilten J.J. Clinical features and pathophysiology of complex regional pain syndrome. Lancet Neurol, 2011, 10, pp.637-648. DOI: 10.1016/S1474-4422(11)70106-5.
6. Liu S.S., Buvanendran A., Rathmell J.P. [et al.]. Predictors for moderate to severe acute postoperative pain after total hip and knee replacement. International Orthopaedics, 2012, 36(11), pp.2261-2267. DOI: 10.1007/ s00264-012-1623-5.
7. Katz M.M., Hungerford D.S. Reflex sympathetic dystrophy affecting the knee. J. Bone Joint Surg, 1987, V. 69 Br, p.797.
8. van der Laan L., ter Laak H.J., Gabreels-Festen A. Complex regional pain syndrome type I: Pathology of skeletal muscle and peripheral nerves. Neurology, 1998, V.51, p. 20.
9. Parkitny L., McAuley J.H., Di Pietro F., Stanton T.R., O'Connell N.E., Marinus J., van Hilten J.J., Moseley G.L. Inflammation in complex regional pain syndrome: a systematic review and meta-analysis. Neurology, 2013, 80. pp.106-117. DOI: 10.1212/WNL.0b013e31827b1aa1.
10. Иваничев Г.А., Абашев А.Р., Старосельцева Н.Г., Сафиуллина А.А. Комплексный регионарный болевой синдром - новые подходы в оценке механизмов развития // Неврологический вестник им. В.М. Бехтерева. 2013. т. 45. No 3. C. 10-20. [Ivanichev G.A., Abashev A.R., Starosel'ceva N.G., Safiullina A.A. Kompleksnyj regionarnyj bolevoj sindrom - novye podhody v ocenke mekhanizmov razvitiya. Nevrologicheskij vestnik im. V. M. Bekhtereva, 2013, T. 45, No 3, pp.10-20. [In Russ].
11. Birklein F. Complex regional pain syndrome. J Neurol, 2005, 252, pp. 131-138. DOI: 10.1007/s00415-005-0737-8.
12. O'Connel N.E., Wand Benedict M., McAuley J., Marston L., Moseley G.L.. Interventions for treating pain and disability in adults with complex regional pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev, 2013, 4, CD009416. DOI: 10.1002/14651858.CD009416.pub2.
13. Goh E.L., Chidambaram S., Ma D. Complex regional pain syndrome: a recent update. Burns & Trauma, 2017, 5, p. 2. DOI: 10.1186/s41038016-0066-4.
14. Шостак Н.А., Правдюк Н.Г., Клименко А.А. Шостак Н.А., Правдюк Н.Г., Клименко А.А. Комплексный региональный болевой синдром - клиника, диагностика, лечение // Клиницист. 2013. 1. 41-46. [Shostak N.A., Pravdyuk N.G., Klimenko A.A. Kompleksnyj regional'nyj bolevoj sindrom - klinika, diagnostika, lechenie. Klinicist, 2013, 1, pp. 41-46.[In Russ].
15. Huygen F.J., Niehof S., Klein J., Zijstra F.J. Computer-assisted skin videothermography is a highly sensitive quality tool in the diagnosis and monitoring of complex regional pain syndrome type I . Eur. J. Appl. Physiol, 2004, V. 91, p. 516. DOI: 10.1007/s00421-003-1037-6. ?