Реабилитация пациентов, подвергшихся воздействию малых доз радиации с непсихотическими психическими расстройствами
В.А. Рудницкий
НИИ психического здоровья СО РАМН
634014, Томск, ул. Алеутская, 4
Аннотации
Обследовано 536 ликвидаторов аварии на ЧАЭС. У всех пациентов, подвергшихся воздействию малых доз радиации, были выявлены психические расстройства органического регистра. Анализ клинической динамики отмечает продолжающееся ухудшение состояния психического и соматического здоровья данных пациентов, снижение качества жизни. Обнаружено значительное влияние социально-психологических факторов на течение выявленных заболеваний. Разработаны принципы реабилитации пациентов, подвергшихся воздействию малых доз радиации с психическими расстройствами, предложены дифференцированные программы реабилитации с включением превентивного, профилактического, психотерапевтического, психофармакологического, иммунореабилитационного, физиотерапевтического комплексов. В группе пациентов с последовательно реализуемыми реабилитационными мероприятиями отмечено более устойчивое улучшение психического здоровья. Ключевые слова: экология, радиация, катастрофы, психическое здоровье, органические психические расстройства, психогении, стресс, социально-психологические факторы, декомпенсация, адаптация, лечение, профилактика, реабилитация.
Rehabilitation of patients after impact of small doses of radiation with non-psychotic mental disorders. V. A. Rudnitsky. Mental Health Research Institute SB RAMSci, Tomsk. 536 liquidators of the accident of ChAPS have been examined. In all patients after impact of small doses of radiation mental disorders of organic register have been revealed. Continuing worsening of state of mental and somatic health of these patients, lowering of quality of life has been noticed. Significant influence of social psychological factors on course of mental diseases has been revealed. Principles of rehabilitation of patients after impact of small doses of radiation with mental disorders have been developed, differentiated programs of rehabilitation have been proposed with inclusion of preventive, prophylactic, psychotherapeutic, psychopharmacological, immunorehabilitative, physiotherapeutic complexes. Consecutive realization of these rehabilitation activities has allowed achieving a more stable improvement of state of mental health. Key words: ecology, radiation, catastrophe, mental health, organic mental disorders, psychogenias, stress, social-psychological factors, decompensation, adaptation, therapy, prophylaxis, rehabilitation.
Реабилитация пациентов с психическими расстройствами, направленная не только на уменьшение (устранение) симптоматики психических заболеваний, но и на повышение качества их жизни, социальной активности, интеграции в общество, всегда была одной из важнейших задач психиатрии [9]. В настоящее время отмечается значительный рост психических заболеваний, связанных, с одной стороны, с нарастанием социально-психологического напряжения в обществе, ростом психотравмирующих влияний, с другой - с неблагоприятной экологической обстановкой. Особенно актуальна проблема психической дезадаптации для участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, многие из которых нуждаются в квалифицированной медицинской помощи, проведении высокоэффективных профилактических и реабилитационных мероприятий [2, 3, 4, 7, 9, 10]. Выявляемые у них заболевания обладают значительным полиморфизмом, широким спектром клинических проявлений, что обусловлено воздействием различных комбинированных факторов - радиационных, психогенных, соматогенных, экзогенно-органических, конституционально-биологических, социальных [1, 2, 6, 8, 9, 11]. Сложные сочетания этиологических и патогенетических факторов у пациентов, пострадавших от техногенных катастроф, определяют прогредиентность психических заболеваний, недоучет их влияний приводит к трудностям и ошибкам в диагностике, снижает эффективность лечебных и профилактических мероприятий [4, 5, 7, 8, 12].
Цель исследования: на основе полученных данных об особенностях клиники, клинической динамики непсихотических психических расстройств у пациентов, подвергшихся воздействию малых доз радиации, анализе роли факторов, влияющих на их течение, разработать и совершенствовать лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия.
Материалы и методы. Нами проанализированы научные данные о влиянии малых доз радиации и сочетанных с ней факторов у ликвидаторов аварии на ЧАЭС за 20-летний период и результаты собственных наблюдений. Обследовано 538 ликвидаторов аварии на ЧАЭС с непсихотическими психическими расстройствами, мужчин, в возрасте на момент обследования от 26 до 70 лет (46±0,5 года), проживающих в Томской области. Пациенты с эндогенными психическими расстройствами и аддиктивными нарушениями в выборку не включались (критерий исключения). Использовались клинико-психопатологический, эпидемиологический, клинико-динамический, клинико-катамнестический и экспериментально-психологический методы исследования.
Обсуждение результатов. У всех обследованных ликвидаторов (согласно критериям МКБ-10) были диагностированы психические расстройства органического регистра. Проведенные комплексные исследования приводят к заключению об органической (соматоорганической) природе психических заболеваний с вовлечением в патогенез прогредиентного сосудистого процесса и комбинированных соматических нарушений. В 47,94 % наблюдений (257 человек) было диагностировано органическое астеническое расстройство, в 14,74 % (79 пациентов) - органическое аффективное, в 2,6 % (14 чел.) - органическое тревожное, в 34,7 % (186 чел.) - органическое расстройство личности. В 8,55 % (46 чел.) наблюдений коморбидно органическим выявлялись диагностические критерии ПТСР; у 516 пациентов (95,9 %) - критерии "Стойкого изменения личности после переживания катастрофы"; у всех пациентов выявлялись множественные соматические заболевания, традиционно считающиеся психосоматическими, иммунологические нарушения. Данные клинико-динамического наблюдения (рассматривались случаи с катамнезом от 3 до 18 лет) отмечают у обследованных постепенное нарастание болезненности психическими расстройствами органического регистра и тяжести данных нарушений. До 1997 г. у пациентов, получивших большие дозовые нагрузки, выявлялись более тяжелые нарушения, но с 1998 г. эта тенденция уже четко не прослеживалась, а в ходе проведенного факторного анализа первые места заняли социально-психологические влияния и психосоматические взаимосвязи.
Катамнестические наблюдения выявили три варианта течения психических расстройств у данных пациентов: прогредиентный, стабильный и регредиентный. Прогредиентное течение отмечалось у большинства пациентов - 388 человек (72,12 %). У пациентов отмечались постепенное нарастание степени тяжести психических расстройств, неустойчивость и непродолжительность улучшений (ремиссий), частые обострения, присоединение сопутствующих психических и соматических заболеваний. В социальной сфере отмечались нарастающая социальная дезадаптация, сужение социальных контактов, выраженное снижение качества жизни. У большинства пациентов обнаружены враждебное или недоверчивое отношение к окружающим; социальная отгороженность в связи с раздражительностью и недовольством, склонность к конфликтам и сутяжничеству; хроническое чувство беспокойства, недифференцированной тревоги, опасности; ощущения опустошенности и безнадежности. Характерны ипохондрические проявления и рентные установки, формальное отношение к лечению в сочетании с сосредоточенностью на болезни и компенсации вреда здоровью. Часто отмечались нарушения режима, необоснованные перерывы и прекращения поддерживающего лечения, свертывание реабилитационных медико-социальных мероприятий при незначительных трудностях в их реализации, наличие дополнительных негативных влияний: социального неблагополучия, аддиктивных проблем, экзогенно-органических, психогенных, соматогенных.
Вариант стабильного течения наблюдался у 114 пациентов (21,19 %) и характеризовался относительной стабилизацией психического состояния и социальных показателей. Наблюдалось отсутствие выраженных сезонных обострений психических расстройств в течение года. В сфере интересов наряду с сосредоточенностью на болезни отмечались и другие социальные интересы (в основном семья). Была характерна поддержка со стороны микроокружения. Обнаружены саногенные личностные установки (мотивация на сохранение и восстановление здоровья), заинтересованность в проведении поддерживающей терапии, отсутствовали выраженные наркологические проблемы и рентные тенденции. Благоприятный признак - устойчивая стабилизация соматического состояния.
Регредиентный вариант течения выявлен у 36 человек (6,69 %). Для данной подгруппы были характерны последовательное и планомерное проведение комплексных реабилитационных мероприятий; высокая превентивная активность пациентов при реализации данных мероприятий (саногенный ресурс), здоровый образ жизни, адекватное отношение к болезни и лечению, социальная активность в виде востребования остаточной трудоспособности и общественной деятельности, наличие микросоциальной поддержки. ликвидатор реабилитация радиация психический
Общая тенденция в чернобыльской популяции - утяжеление степени выраженности непсихотических психических расстройств и соматических заболеваний, нарастание признаков социальной дезадаптации. В подгруппе пациентов, регулярно и последовательно проходящих обследование и комплексную реабилитацию в клинике НИИПЗ СО РАМН, отмечено более доброкачественное течение психических заболеваний. В ходе лечебно-профилактических мероприятий у данных пациентов удалось достичь состояния компенсации (субкомпенсации). Характерным на фоне поддерживающей терапии было значительное устойчивое во времени уменьшение выраженности факультативной симптоматики: головных болей, неустойчивости АД, раздражительности, обморочных состояний, нарушений сна. Более устойчивой являлась аффективная симптоматика; интеллектуально-мнестические и патохарактерологические расстройства, метеозависимость менее всего поддавались обратному развитию. В социальной сфере наблюдалась положительная динамика. Позитивная социальная активность пациентов, адекватная субъективная позиция по отношению к факту наличия болезни и лечению способствовали более мягкому течению психических и соматических заболеваний. Обострения у данных пациентов носили менее частый, менее тяжелый и продолжительный характер.
На основе этиопатогенетического подхода, на основании информации о распространенности, условиях формирования, клинико-статистическом анализе психических расстройств у пациентов, подвергшихся воздействию малых доз радиации и сопутствующих им факторов, и клинико-динамических исследований нами были разработаны принципы реабилитации. Основными принципами явились: комплексность влияния на различные звенья патогенеза; строгая индивидуализация каждого случая; этапность, последовательность, полимодальность и непрерывность проведения лечебно-профилактических мероприятий, направленность на конструктивную стимуляцию пациентов; учет сопутствующих и предрасполагающих личностных, психогенных, соматогенных, экзогенно-органических и социальных факторов. Для реализации данных принципов были разработаны психопрофилактический, психотерапевтический, психофармакологический, иммунореабилитационный, лечебно-физкультурный и физиотерапевтический реабилитационные комплексы. Они применялись в виде дифференцированных индивидуальных лечебно-реабилитационных программ, т. е. определенных взаимодополняющих комбинаций отдельных составляющих указанных комплексов в зависимости от степени выраженности и специфики выявленных у обследуемых различных типов патологических нарушений.
Особое значение в разработанных нами реабилитационных мероприятиях имеют превентивный подход, учет и преодоление влияния на патологический процесс социальных факторов, в результате которых реабилитационные мероприятия могут быть крайне затруднительны в связи с неосознанным "сопротивлением" пациентов. Эти задачи выполняли психопрофилактический и психотерапевтический комплексы. Несмотря на выраженные расстройства органического регистра, основой психопрофилактического комплекса является активная психогигиеническая санитарно-просветительная работа, создающая основу для реализации реабилитационных мероприятий в рамках остальных реабилитационных комплексов. Данный комплекс был идеологически и практически тесно взаимосвязан с психотерапевтическим комплексом, занимающим ведущее место в программе реабилитации. Задачей психотерапии являлось формирование условий для терапевтического альянса, так как важной причиной, препятствующей саногенному процессу, были недоверие пациентов официальной медицине, перспективам терапии, социальная изоляция и рентные тенденции.
Другой задачей этого комплекса была дезактуализация последствий чернобыльского стресса, социальных психогений, восстановление ослабленных позиций в микро- и макросоциальной сфере, облегчение адаптации к меняющимся условиям жизни. Ведущую роль в первичной профилактике имели психотехники, направленные на саморегуляцию, укрепление социальных позиций, облегчение выхода эмоций. Задачам вторичной профилактики больше соответствовали рациональная, гипносуггестивная и поведенческая психотерапия; на начальных этапах реабилитации предпочтение отдавалось индивидуальной психотерапии, позже, по мере "разрыхления" патохарактерологических и аффективных нарушений, переходили к групповой психотерапии (более соответствующей задачам поддерживающей терапии и социализации). При реализации задач третичной профилактики чаще использовалась групповая и семейная психотерапия в сочетании с хорошо зарекомендовавшим себя аутотренингом и поведенческой терапией.
Психофармакотерапевтический комплекс в комплексе с психотерапией был призван решать конкретные задачи базисной терапии, устранения либо смягчения актуальной психопатологической симптоматики, подбора психофармакопрепаратов для поддерживающей и противорецидивной терапии. Особенностью данного комплекса было наличие выраженной коморбидной психической патологии в сочетании с многочисленными декомпенсированными и резистентными к лечению соматическими заболеваниями, непереносимостью многих лекарственных средств. Данные проблемы решались подбором комбинаций наиболее эффективных современных препаратов (предпочтение отдавалось назначению малых дозировок лекарственных средств); динамическим наблюдением, своевременной диагностикой и лечением сопутствующих заболеваний и проведением мероприятий других реабилитационных комплексов.