Автореферат: Разработка методик курортного лечения больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки

Таблица 2. Динамика рубцевания язвенного дефекта по данным эзофагогастродуоденоскопии у больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки до и после курортного лечения

Кроме того, по данным эзофагогастродуоденоскопии, значительно уменьшились проявления катаральных эзофагитов, антрального гастрита, дуоденогастрального рефлюкса, что свидетельствует об улучшении функции пилорического сфинктера и двигательной функции двенадцатиперстной кишки, признаки катарального воспаления слизистой двенадцатиперстной кишки (рис. 1).

Рис.1. Динамика показателей эзофагогастродуоденоскопии у больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки до и после курортного лечения

Одновременно с уменьшением воспалительно-деструктивных процессов в гастродуоденальной зоне уменьшилась и контаминация Helicobacter pylori, отрицательный хелик-тест в конце курса лечения наблюдался у 84 из 116 человек (72,4%) и в основном у тех лиц, которым проводилась антихеликобактерная терапия на фоне антисекреторных препаратов. Уменьшение степени Helicobacter pylori-контаминации отмечено у 26 (22,4%) больных. У 6 (5,2%) больных изменений не наблюдалось. При анализе полученных результатов была выявлена прямая корреляция между уменьшением степени хеликобактериоза и выраженности воспалительно-деструктивных изменений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, в конце курса лечения коэффициент корреляции составил 0,81 (р<0,001). Динамика секреторной функции желудка под влиянием проводимого лечения методом интрагастральной терапии изучена у 110 больных. Результаты исследований показали, что после курса лечения уровень базального рН в теле желудка заметно повысился с 1,42±0,03 до 1,99±0,30 (р<0,05) за счет пациентов II ЛК, получавших антисекреторную терапию. Более существенное и патогенетически значимое действие, проведенное лечение оказало на кислотонейтрализующую функцию антрального отдела желудка. Наблюдавшееся в начале лечения у 96 (87,3%) больных закисление антрального отдела сохранилось лишь у 32 (29,1%) пациентов (р<0,001) при этом уровень рН повысился с 2,66±0,05 до 6,14±0,34 (р <0,05). Время ощелачивания желудочного содержимого во время проведения щелочного теста Ноллера увеличилось с 9,19±0,01 до 21,98±1,64 (р <0,01). Корреляционный анализ, проведенный между показателями кислотообразования и кислотонейтрализации у больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами, подтвердил благоприятное действие курортных факторов на соотношение между факторами кислотно-пептической агрессии и защиты гастродуоденальной слизистой. Если в исходном состоянии имелось несоответствие между этими факторами, т. е. наблюдалась отрицательная связь (r = -0,66; р< 0,001), то после курортного лечения связь между кислотообразующей и кислотонейтрализующей функцией желудка стала прямой (r = +0,74; р<0,001). Полученные результаты свидетельствуют о том, что курортные факторы, в частности питьевые минеральные воды у больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки способствуют не столько снижению активности кислотно-пептического фактора, сколько повышению факторов защиты гастродуоденальной слизистой, к которым относится и функция кислотонейтрализации. Повышение резистентности гастродуоденальной слизистой оболочки обусловлено тем, что питьевые минеральные воды, активируют гастроэнтеропанкреатическую эндокринную систему, что приводит к усилению трофических процессов, повышению продукции защитной слизи и щелочного секрета пилорических желез. Все это снижает уровень закисления антрального отдела и способствует стимуляции его кислотонейтрализующей функции. Восстановление равновесия между факторами агрессии и факторами защиты и обусловливает саногенетический эффект курортной терапии. Под влиянием курортного лечения отмечалась благоприятная динамика и в отношении перекисного гомеостаза. К концу курса курортной терапии произошло достоверное уменьшение числа больных с повышенным содержанием в сыворотке крови малонового диальдегида у 85 из 95 (89,5%), при этом уровень его снизился с 6,12±0,12 мкмоль/л. Одновременно отмечалось улучшение антиоксидантного состояния крови по данным каталазы, недостаточность функции которой является благоприятной основой для бесконтрольного образования свободных радикалов. Уровень каталазы повысился с 10,89±0,23 до 19,41±1,47 мкмоль/л у 91 (86,7%) из 105 больных. Выявлена тесная взаимосвязь между увеличением уровня каталазы и уменьшением уровня малонового диальдегида r=-0,93, р<0,001. Торможение процессов перекисного окисления липидов в результате курортного лечения благоприятно отразилось на состоянии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Установлена прямая корреляционная связь между снижением уровня малонового диальдегида и активностью воспалительно-деструктивных изменений гастродуоденальной слизистой r=+0,68, р<0,001. Проведенный анализ результатов лечения показал, что частота благоприятных сдвигов клинических и параклинических показателей в значительной степени зависела от применяемого лечебного комплекса. Хотя при применении всех лечебных комплексов наблюдались положительные сдвиги показателей, частота и степень эффекта были различными. Нами было отмечено явное отставание частоты улучшений клинических и параклинических показателей при использовании только сульфидной терапии по сравнению с комплексами, включавшими дополнительно и медикаментозные средства. Это касается в первую очередь такого ведущего синдрома как болевой, снижение частоты, которого произошло при применении II ЛК и III ЛК у 97,3% и 81,6% соответственно, а при I ЛК только у 62,2%. При этом болевой синдром во II ЛК и III ЛК исчезал чаще всего в первые 3 - 4 дня лечения. Синдром желудочной диспепсии снизился соответственно у 94,7% и 86,5% против 58,9% и кишечной диспепсии - соответственно у 96,4% и 75% против 44%. При рассмотрении динамики показателей, характеризующих астено-невротический синдром, также выявлено различие в действии сульфидотерапии в сочетании с медикаментами и просто сульфидотерапии - процент улучшения составил при этом 94,3% и 88,2% против 74,3% соответственно. С такой же частотой различий было отмечено уменьшение частоты пальпаторной болезненности в гастродуоденальной зоне. В группах получавших сочетанное лечение процент улучшения составил соответственно 97,4% и 81,6% против 55,3%, больных, получавших только бальнеопитьевое лечение (табл. 3).

Таблица 3. Частота улучшений основных клинических синдромов у больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами под влиянием курортного лечения с применением сульфидных ванн (I ЛК), сульфидных ванн в сочетании с медикаментозной терапией (II ЛК), сульфидных ванн в сочетании с местным лечением (III ЛК) (в сравнительном аспекте)

Примечание: * - Достоверность различий При сравнении данных интрагастральной рН-метрии выявилось явное преимущество II ЛК (сульфидные воды и стандартная противоязвенная терапия) в отношении кислотообразующей и кислотонейтрализующей функций желудка.

После курса лечения уровень базального рН в корпусном отделе у больных, получавших II ЛК повысился с 1,42±0,07 до 2,58±0,1 (р<0,05) почти у всех больных 93,5% (у 29 из 31), а процент улучшения ощелачивающей функции антрального отдела в этой группе составил 83,3% при этом рН антрального отдела повысился с 2,55±0,20 до 6,82±0,37 (р<0,05). Щелочное время Ноллера у всех больных этой группы достоверно увеличилось с 9,20±1,59 до 24,7±1,97 (р<0,01). В то же время, в группах больных получавших I ЛК (только сульфидотерапия) и III ЛК (сульфидотерапия и ?местное лечение?) статистически достоверные сдвиги произошли в основном только в показателях, характеризующих кислотонейтрализующую функцию желудка. Особенно показательно различие в действие изучаемых лечебных комплексов проявилось в динамике хеликобактерной контаминации при применении I ЛК, II ЛК и III ЛК. Наилучших результатов удалось добиться при применении II ЛК, при этом процент исчезновения Helicobacter pylori составил 92,3%, что объясняется включением в лечебный комплекс дополнительно к антигеликобактерной терапии антисекреторных препаратов, в то время как при I ЛК и III ЛК не получавших антисекреторных медикаментов он составил соответственно 55,3% и 69,2%. Наименее демонстративными были различия в показателях перекисного гомеостаза (рис. 2). Во всех трех группах больных отмечалось снижение содержания в сыворотке крови продуктов перекисного окисления липидов и повышение компонентов антиоксидантной защиты, как по частоте, так и по уровню, наблюдающиеся при этом различия были незначительны и не достоверны.

Рис. 2. Частота патологических отклонений показателей перекисного гомеостаза у больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки до и после курортного лечения под влиянием сульфидных вод (I ЛК), сульфидных вод в сочетании с медикаментозной терапией (II ЛК) и сульфидных вод в сочетании с местным лечением (III ЛК)

Анализ динамики морфологической картины гастродуоденальной слизистой по данным эндоскопии показал, что применение курортных факторов существенно повышает эффективность лечения больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами, а дополнительное воздействие медикаментозными средствами привело не только к уменьшению степени воспалительных изменений, но и к ликвидации деструктивных. Наиболее выраженное влияние на состояние моторно-эвакуаторных нарушений, репаративно-регенераторных процессов и степень воспаления в гастродуоденальной слизистой оказали II ЛК и III ЛК, при применении которых рубцевание язвенного дефекта наступило соответственно у 97,5% и у 90% больных, в то время как при использовании I ЛК без медикаментозной терапии подобный эффект выявлялся лишь у 55% больных. Следует заметить, что эффективность лечения нами оценивалась главным образом по частоте рубцевания язвенного дефекта - образование красного рубца или перехода красного в белый рубец (чаще, когда больные поступали в клинику в стадии красного рубца). Это состояние оценивалось нами как "значительное улучшение" и "улучшение" и было отмечено у 97 (80,8%) больных. В случае, когда в процессе лечения рубцевание язвенного дефекта не наступало, но было отмечено заметное уменьшение зоны воспаления вокруг язвенного очага, появление признаков эпителизации и уменьшения его размеров, т.е. имелись признаки формирования красного рубца, - это состояние нами оценивалось как "незначительное улучшение" и было отмечено у 19 больных. Создавалось впечатление, что для полного рубцевания язвы у этих больных необходимо более длительное их лечение на курорте - порядка 5 - 6 недель. У лиц, у которых не наблюдалось отчетливой динамики в эндоскопической картине язвенного процесса, несмотря на то, что имелись некоторые улучшения в показателях гастродуоденальной слизистой, секреторной функции желудка и общего состояния больных, эффективность их лечения мы оценивали как "без перемен". Эта группа больных составила 4 человека (3,3%). Все они получали I ЛК. т.е. курортное лечение без медикаментов. Приведенные данные отражены в табл. 4. С целью оптимизации лечебного эффекта при курортной терапии во II ЛК нами использовалась стандартная схема противоязвенной терапии, включавшая блокатор Н₂-гистаминовых рецепторов фамотидин, гастропротектор вентер (сукральфат) и антихеликобактерные препараты, оказывающие непосредственное воздействие на основной патогенетический механизм язвенного процесса. Эффективность медикаментозной терапии, несомненно, играет важное значение в терапии язвенной болезни.

Таблица 4. Частота рубцевания язвенного дефекта у больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки в зависимости от применяемого лечебного комплекса

Однако дальнейшее расширение объема современных фармакологических средств, как показывает практика, неизбежно сопряжено с рядом отрицательных эффектов: адаптацией к лекарственным препаратам, увеличением числа больных, страдающих медикаментозной аллергией. Использование возможностей "местного" лечения, позволяющего непосредственно влиять на язвенный дефект и слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки - реальное направление в решении указанной проблемы. В III Ж помимо физических факторов нами дополнительно использовалось "местное" лечение - орошение поверхности язв и эрозий 2% раствором нитрата серебра, предложенное ЦНИИ гастроэнтерологии, академиком А.С. Логиновым с соавт. (1984; 1986). Такой метод бальнеотерапии в сочетании с "местным" лечением при эрозивно-язвенных поражениях гастродуоденальной системы оказался достаточно эффективным - эндоскопическая картина гастродуоденальной слизистой улучшалась уже через 1,5-2 недели, а исчезновение болевого синдрома отмечалось на 4 - 5 день. Следовательно, при выборе методов лечения больных с трудно заживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки на курорте следует отдать предпочтение сульфидным водам и, в большей степени, сочетанию этих вод со стандартной противоязвенной терапией, а при невозможности ее использования с "местным" лечением. Отдаленные результаты курортного лечения были изучены нами у 60 из 120 пациентов (50,0%) в среднем через 11 - 13 месяцев путем повторного вызова больных в Пятигорскую клинику. При повторном поступлении в клинику больные обследовались по той же методике, как и при первичном поступлении. По материалам отдаленных наблюдений было установлено, что достигнутый на курорте терапевтический эффект в послекурортном периоде в большинстве случаев продолжал сохраняться или даже нарастал в течение 6 месяцев, а у многих больных в течение всего послекурортного периода. Это касалось в первую очередь таких показателей, как болевой синдром, синдром желудочной и кишечной диспепсии. Значительно уменьшились проявления астеноневротического синдрома. В среднем только у третьей части больных (27,6%) в отдаленные сроки, продолжала выявляться клиническая симптоматика, которая имелась у них при первоначальном прибытии на курорт. Анализ динамики клинических показателей в зависимости от применяемого лечебного комплекса показал, что в отдаленном периоде менее благоприятные сдвиги отмечены у лиц, получавших только бальнеопитьевую сульфидотерапию (I ЛК) и более благоприятные отмечались при назначении больным сочетанного лечения - стандартной противоязвенной терапии (II ЛК) или "местного" лечения (III ЛК). Применение II ЛК и III ЛК позволило в отдаленный период добиться исчезновения клинических показателей почти в 2 раза чаше, чем при использовании I ЛК. При этом следует подчеркнуть, что результативность использования II и III комплексов была примерно одинаковой. Такой выраженный регресс клинической симптоматики в послекурортном периоде можно объяснить благоприятным действием курортных факторов и медикаментозной терапии на основные патогенетические механизмы патологического процесса при труднозаживающих и часто рецидивирующих язвах двенадцатиперстной кишки. Данные исследования у 57 больных состояния секреторной функции желудка методом интрагастральной рН-метрии показали, что в отдаленные сроки кислотообразующая функция желудка существенных изменений ни по частоте, ни по уровню не претерпела Закономерности течения труднозаживающих и часто рецидивирующих язв двенадцатиперстной кишки остались прежними, и агрессивность кислотно-пептического фактора также оставалась на первом плане. Снижение повышенной кислотообразующей функции в базальную фазу произошло всего у 21 из 57 (36,8%) и в большинстве своем у пациентов II ЛК, получавших антисекреторные препараты. Однако следует отметить достоверное улучшение ощелачивающей функции антрального отдела желудка. Достигнутый в конце первичного курса курортной терапии эффект оставался стойким у 45 из 57 (75,4%) пациентов, уровень рН антрального отдела при повторном поступлении определялся у них более высоким, чем при первичном поступлении. Эти данные убедительно свидетельствуют об улучшении течения заболевания. Наблюдавшаяся отчетливая положительная динамика клинической симптоматики, характеризующей воспалительные изменения в гастродуоденальной зоне, нашла подтверждение и в данных эндоскопии (табл. 5), которая была проведена у всех 60 больных. Наблюдавшиеся нами при первичном поступлении у 53 (88,3%) из 60 пациентов активный язвенный процесс в отдаленном периоде сохранялся только у 7, процент улучшения при этом составил 86,8%. При этом наибольшая эффективность отмечена нами при использовании II ЛК, где частота заживления язвенного дефекта составила 100% и несколько ниже при использовании III ЛК - 88,8% против 70,6% в I ЛК.

Таблица 5. Частота наличия язвенного дефекта у больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами до курортного лечения и в отдаленные сроки после него в зависимости от применяемого лечебного комплекса (по данным ЭГДС)

Примечание: в числителе - наличие язвы при первичном поступлении в клинику, в знаменателе - в отдаленные сроки при повторном поступлении в клинику; * достоверность различий.

В отношении хеликобактерной контаминации антродуоденальной зоны нами наблюдалась отчетливая положительная динамика при применении II ЛК по сравнению с I ЛК и III ЛК. Отрицательный хелик-тест в соответствующих группах наблюдался у 85,0% (II ЛК), 31,5% (I ЛК) и 55,0% (III ЛК). Достоверных различий в частоте и уровне содержания в сыворотке крови малонового диальдегида и каталазы в отдаленном периоде нами не отмечались (табл. 6). Уровень малонового диальдегида в отдаленные сроки сохранялся в пределах нормы во I ЛК у 70,6% больных, во II ЛК у 88,9% и в III ЛК у 82,4%. Данные результаты указывают на достоверно стойкое снижение процессов перекисного окисления липидов в отдаленном периоде у больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки.

Таблица 6. Частота улучшения показателей перекисного гомеостаза у больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки до курортного лечения и в отдаленные сроки в зависимости от применяемого лечебного комплекса