Автореферат: Разработка методик курортного лечения больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

14.00.05 - внутренние болезни

Разработка методик курортного лечения больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки

Уварова Наталья Георгиевна

Пятигорск-2004

Работа выполнена в ГУ "Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации" Научные руководители:

· доктор медицинских наук, профессор Ю.С. Осипов

· доктор медицинских наук Н.В. Ефименко

Официальные оппоненты:

· доктор медицинских наук, профессор В.А. Мишагин

· кандидат медицинских наук Л.В. Михайленко

Ведущая организация: Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Минздрава Российской Федерации (г. Москва). Защита диссертации состоится 21 декабря в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.015.01 при ГУ "Пятигорский Государственный НИИ курортологии Минздрава Российской Федерации" (357501, г. Пятигорск, пр. Кирова, 30). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ "Пятигорский Государственный НИИ курортологии МЗ РФ". Автореферат разослан 20 ноября 2004 года. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Е.Н. Чалая Перечень условных обозначений АЛТ - аланинаминотрансфераза ACT - аспартатаминотрансфераза ГДЗ - гастродуоденальная зона ДПК - двенадцатиперстная кишка ЛК - лечебный комплекс МДА - малоновый диальдегид СОЖ - слизистая оболочка желудка СО ДПК - слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки HP - Helicobacter pylori

Введение Актуальность темы

Проблема язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, несмотря на многочисленные исследования в области этиологии, патогенеза и лечения, до сих пор занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта (Н.А. Майстренко с соавт., 2001; В.Е. Назаров, 2002; В.Т. Ивашкин, 2003). В России на сегодняшний день заболеваемость язвенной болезнью остается высокой и составляет около 10% взрослого населения (П. Кольцов, А.И. Шахрина, 1994; В.Т. Ивашкин, 2003). Кроме того, отмечается явная тенденция к росту числа случаев осложненного течения язвенной болезни, что представляет собой серьезную медико-социальную проблему, т.к. за последние пять лет число утяжеленных форм заболевания, требующих оперативных вмешательств, возросло почти в 2 раза (Е.И. Ткаченко, 1997). В России ежегодно по поводу осложнений язвенной болезни оперируется более 80 тысяч больных (В.И. Ручкин, 2001), при этом процент рецидивирования эрозивно-язвенного процесса даже после органосохраняющих и органовосстанавливающих операций остается довольно высоким и составляет 16-23% (В.И. Оноприев, 1999). Все это значительно увеличивает процент инвалидизации лиц трудоспособного возраста. Следовательно, лечение утяжеленных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки по возможности консервативными способами, направленными на уменьшение частоты рецидивов и риска развития осложнений, требующих оперативного вмешательства, остается актуальной проблемой, решение которой требует разработки новых методов терапии. Недостаточный процесс в решении этой проблемы в определенной мере обусловлен тем, что при гастродуоденальной патологии редко учитывается состояние оксидантного и антиоксидантного статуса организма. Между тем, установлено, что пролиферативные и секреторные процессы в слизистой оболочке эзофагогастродуоденальной зоны при патологии сопровождаются повышением активности перекисного окисления липидов и снижением антиоксидантной защиты, максимальным проявлением которых является обострение воспалительного процесса вплоть до образования эрозий и язв (В.Д. Пасечников, 1998; В.Г. Подопригова и соавт., 1999; Е.В. Иванишкина, 2001). Этот дисбаланс более всего выражен в фазе обострения и при тяжелом течении заболевания. Антисекреторные и антихеликобактерные препараты, применяемые в настоящее время при эрозивно-язвенных поражениях гастродуоденальной системы, способствуя клинико-морфологической ремиссии, не приводят к стабилизации системы перекисного окисления липидов - антиоксидантной защиты, что предопределяет последующие рецидивы болезни (Э.М. Эсседов и соавт., 1998). Учитывая вышеизложенное, представляет интерес разработка комбинированных методов лечения труднозаживающих и часто рецидивирующих язв двенадцатиперстной кишки, включающих как традиционную фармакотерапию антисекреторными и антихеликобактерными препаратами, так и средства, способствующие восстановлению равновесия между системами перекисного тех физических факторов, которые более всего воздействуют на патогенетические механизмы патологического процесса. Из физических факторов в этом отношении интерес представляют сульфидные воды. Специфическое влияние сероводорода минеральных вод обусловлено проникновением его во внутренние среды организма и включением в активные биологические процессы. Сульфидные воды являются донаторами сульфгидрильных соединений, входящих в структуру основных антиоксидантных ферментов: глютатионпероксидазы, глютатионтрансферазы, восстановленного глютатиона, что значительно тормозит свободнорадикальные процессы и повышает активность антиоксидантной защиты. Основанием для проведения настоящих исследований послужило отсутствие научно-обоснованных данных об эффективности консервативных методов лечения больных труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки с использованием курортных факторов (этот контингент пациентов был до настоящего времени противопоказан для курортной терапии). Цель исследования

· Изучить возможность и эффективность лечения больных труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами консервативными способами с использованием курортных факторов и медикаментозной терапии, направленными на уменьшение частоты рецидивов и риска развития осложнений, требующих оперативного вмешательства.

Задачи исследования

1. Изучить в исходном состоянии клинико-лабораторные и морфофункциональные показатели, характеризующие патологический процесс у больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами.

2. Изучить влияние сульфидных минеральных вод при внутреннем (питьевом) и наружном (в виде ванн) их применении на клинико-лабораторные и морфофункциональные показатели, характеризующие основной патологический процесс.

3. Оценить эффективность курортной терапии при сочетанном применении сульфидных вод с медикаментозными препаратами общего и местного действия.

4. Изучить отдаленные результаты курортного лечения больных труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки и на основании непосредственных и отдаленных результатов разработать наиболее эффективные методики применения лечебных факторов при этой патологии.

Научная новизна исследования

· Впервые в курортной практике проведено целенаправленное изучение роли слабосульфидных минеральных вод в сочетании с медикаментозными препаратами в лечении больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки с целью снижения частоты рецидивов болезни и риска развития тяжелых осложнений, требующих оперативного вмешательства.

Практическая ценность исследования

· Разработаны комбинированные научно-обоснованные методики применения курортных факторов, использование которых позволит повысить значимость консервативных методов терапии труднозаживающих и часто рецидивирующих язв и снизить риск развития осложнений и оперативных вмешательств.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение комплексной курортной терапии слабосульфидными минеральными водами в сочетании с медикаментозной терапией больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими формами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является одним из эффективных консервативных способов уменьшения риска развития осложнений у этой категории пациентов.

2. Слабосульфидные минеральные воды, обладающие антиоксидантным действием, оказывают положительное влияние на патогенетические механизмы патологического процесса и повышают тем самым лечебный эффект современных медикаментозных средств общего и местного действия.

Апробация и внедрение результатов исследования Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции молодых ученых (Пятигорск, 2003). По материалам диссертации опубликованы 9 статей и пособие для врачей. Результаты проведенных исследований внедрены в практику гастроэнтерологического отделения Ессентукской клиники Пятигорского ГНИИК, Пятигорские санатории "Родник", им. М.Ю. Лермонтова, "Руно", Ессентукские санатории "Металлург", им. М.И. Калинина. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 166 страницах машинописи, иллюстрирована 32 таблицами и 19 рисунками, состоит из 6 глав, введения и выводов. Первая глава посвящена литературному обзору, 2 - 5 материалам собственных наблюдений. Список литературы состоит из 227 работ из них 57 - иностранные авторы.

Содержание работы

Материалы и методы исследования.

В гастроэнтерологическом отделении Пятигорской клиники под наблюдением находилось 120 больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами ДПК. Методика обследования больных включала изучение клинической картины заболевания с выявлением ведущих клинических симптомов, детальным выяснением данных анамнеза, анализа данных изучения объективного статуса. Всем больным проводился комплекс запланированных клинико-биохимических и морфофункциональных исследований, которые позволяли оценить исходное состояние больных ЯБ и курсовое воздействие физических факторов курорта на основные патогенетические звенья труднозаживающих и часто рецидивирующих язв ДПК. Для характеристики морфофункционального состояния гастродуоденальной системы использовались методы эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) и компьютерной рН-метрии. ЭГДС проводилась с помощью эзофагогастродуоденоскопа биопсийного волоконной оптикой ГДБ-ВО-Г -10/11,7 ЛОМО (Санкт-Петербург). Показатели ЭГДС являлись основным признаком в оценке динамики патологического процесса и служили критерием эффективности курортного лечения. При ЭГДС внимание уделялось морфологической картине язвенного дефекта: локализации, внешнему виду, размерам, форме, стадии язвенного дефекта (красный или белый рубец), состоянию слизистой оболочки вокруг язвы, наличию эзофагита, эрозий и т.д. Секреторная деятельность желудка при гастродуоденальных язвах изучалась методом внутрижелудочной рН-метрии. рН-метрия проводилась ацидогастрометром АГМ - 05К "Гастроскан" с 3-х датчиковыми рН-зондами и компьютерной обработкой данных производства НПП "Исток-Система" г. Фрязино Московской области. Кислотообразующую функцию считали нормальной, если рН среды в базальную и стимулированную фазы составлял 1,97±0,30 и 1,77±0,02 соответственно. Нормальной величиной рН антрального отдела, характеризующей его ощелачивающую функцию, как нормальную, считался показатель не ниже 6,60±0,22 в базальную и 5,38±0,20 в стимулированные фазы. Наличие более низких показателей свидетельствовало о закислении антрального отдела и позволяло говорить о недостаточности кислотонейтрализующей функции желудка, и, следовательно, о слабости одного из основных механизмов защиты гастродуоденальной слизистой. Наличие хеликобактериоза выявлялось двумя способами:

1. гистологическим - путем исследования биоптатов слизистой оболочки желудка после окрашивания их по методу Романовского - Гимзы. Чувствительность гистологической методики выявления HP при соблюдении технологии изготовления препарата составляет 85 - 90%, специфичность - 93 - 100% (С.И. Пиманов, 2000).

2. "уреазный дыхательный тест", с помощью аппарата "Элит" и индикаторных трубок ИТМ-12. Метод основан на определении аммиака в выдыхаемом воздухе в концентрации от 0,3 до 4,0 мг/кв.м.

Состояние перекисного гомеостаза изучалось путем определения в сыворотке крови: малонового диальдегида (МДА), как показателя свободно-радикальных процессов (методика с тиобарбитуровой кислотой, норма 3,2±1,3 ммоль/л); каталазы - как показателя антиоксидатной защиты (по методике М.А. Королюк, норма 19,11±2,99 ммоль/л). Учитывая наличие у части больных сопутствующей патологии со стороны органов гепатобилиарнопанкреатической зоны, нами изучен ряд биохимических тестов и данные ультразвукового исследования. Все исследования больным проводились до и после курортного лечения с последующей статистической обработкой полученных результатов. У 50% больных изучены отдаленные результаты курортного лечения через 11-13 месяцев путем повторного вызова больных в Пятигорскую клинику. Результаты исследования подвергнуты статистической обработке на персональном компьютере с помощью пакета статистических программ. Были использованы критерии параметрической и непараметрической статистики (Стьюдента, Фишера), проводился корреляционный анализ. Определялись: средняя арифметическая - М, среднее арифметическое отклонение - ± m, коэффициент корреляции - r, достоверность различий результатов исследований - Р, проводимых на одной или двух различных группах с вычислением критерия t по Стьюденту - Фишеру. Результаты считались статистически достоверными при значении Р<0,05. язва кишка сульфидный

Методы лечения

Все больные получали комплексное санаторно-курортное лечение, включающее щадящий или щадяще-тренирующий двигательный режим, лечебную гимнастику, диетическое питание (диета №5 - 5а), питьевую минеральную воду и минеральные ванны. Для питьевого лечения и минеральных ванн использовалась минеральная вода, относящаяся к бальнеологической группе "сульфидные воды". Эта вода по ионному составу и минерализации идентична углекислым хлоридно-гидрокарбонатно-натриевым водам средней минерализации (5мг/л) и отличается в основном тем, что имеет в своем составе дополнительно минимальное количество сероводорода (10 мг/л). Питьевая минеральная вода назначалась по 3 - 3,5 мл/кг массы тела 3 раза в день за 30 - 45 минут до еды. Для ванн использовалась та же, что и для питья, слабосульфидная минеральная вода с содержанием сероводорода 10 мг/л с температурой 36 - 37°С по 15 минут 3 -4 раза в неделю, на курс лечения 10-12 процедур. Основной задачей настоящей работы было повышение лечебного эффекта курортной терапии путем сочетанного применения сульфидных вод и медикаментозных средств общего действия (блокаторы желудочной секреции, цитопротекторы) и местного действия (орошение через эндоскоп язвенного дефекта раствором нитрата серебра). В сравнительном аспекте было изучено действие 3 лечебных комплексов (ЛК) соответственно у трех идентичных групп больных труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами ДПК. Первая группа больных (I ЛК) получала для внутреннего (питьевого) и наружного (в виде ванн) лечения сероводородные воды - слабосульфидную минеральную воду с содержанием сероводорода 10 мг/л. Вторая группа больных (II ЛК) также как и первая получала те же сероводородные воды для питья и ванн и дополнительно медикаментозные препараты по стандартной схеме лечения язвенной болезни. Третья группа больных (III ЛК) на фоне применения сульфидных ванн и питьевого лечения сульфидной минеральной водой дополнительно получала местное лечение - орошение через эндоскоп язвенного дефекта 2% раствором нитрата серебра 1-2 раза в неделю, 3-4 процедуры на курс. Все три группы больных при наличии хеликобактериоза получала антихеликобактерную терапию.

Результаты исследований

Анализ полученных результатов исследований свидетельствует, что под влиянием лечения больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки на курорте частота ведущих клинических симптомов и синдромов, характеризующих состояние гастродуоденальной системы, во всех случаях уменьшалась со статистической достоверностью (табл. 1). Так, к концу курортного лечения у всех больных уменьшились или исчезли общая слабость, повышенная утомляемость. Под влиянием курортного лечения исчезновение или уменьшение болевого синдрома произошло более чем у 2/3 больных. Положительная динамика отмечалась и в отношении диспепсического синдрома: диспепсические явления, характерные для патологии желудка и кишечника исчезли или значительно уменьшились, соответственно, у 91 (79,8%) и 59 (72,8%)человек. Астено-невротические расстройства, выявлявшиеся у большинства обследованных больных, исчезли у 82,7% (86 из 104). Полученные данные свидетельствуют о благоприятном влиянии применяемых лечебных факторов на клинические показатели у больных труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами.

Таблица 1. Динамика основных клинических показателей у больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки до и после курортного лечения (n=120)

О благоприятном влиянии курортных факторов на состояние гастродуоденальной слизистой свидетельствуют положительные сдвиги в эндоскопической картине, наступившей у значительной части больных. Деструктивные изменения в виде активного язвенного дефекта слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, наблюдавшиеся у 111 (92,5%) из 120 пациентов к концу лечения исчезли у 88 (79,3%) человек. На месте бывшей язвы у них наблюдался красный рубец - участок ярко-красного цвета с конвергенцией складок слизистой оболочки к нему и зоной гиперемии вокруг, линейной или звездчатой формы. У 23 больных не наблюдалось рубцевания язвенного дефекта, но у 19 из них (15,8%) произошло частичное рубцевание язв, при этом язвенный дефект уменьшился в размерах с 1,01±0,07, дно его частично или полностью очистилось от фибринозного налета, на дне отмечались грануляции, кроме того, у этих больных было отмечено заметное уменьшение зоны воспаления вокруг язвенного очага. Лишь у 4 из 23 человек (3,3%) не наблюдалось отчетливой динамики в эндоскопической картине. У всех 9 человек, имевших в начале лечения язву в стадии красного рубца, на месте нее определялся рубец белесоватого цвета (табл. 2)