Разделим рассказ на две части и приведем их, сохраняя слова летчика. В одной показаны особенности ситуации: 1."На скорости 235 км/час командир подал команду о прекращении взлета, экипаж выполнил все работы как установлено (скорость выросла до 270 км/час). Пилоты затормозили правую тележку и самолет остановился метров за 100 до конца ВПП". 2."В процессе торможения правая тележка от нагрева загорелась, и столб огня и дыма был больше длины самолета (о чем и доложил бортрадист, который по команде командира сбегал в хвост и через аварийную дверь видел это)”. 3. “В момент прекращения взлета левая тележка находилась примерно в 1,5м от края полосы. А сама полоса лежит на 50 см выше грунта, и метрах в 2-3 от края ВПП проложена дренажная канава глубиной до 1 м”. 4. "Если бы самолет сошел с ВПП, то поломка, а может быть, и хуже, при таких весе и скорости была неминуема". 5. ”В эпизоде прекращения взлета сам я и экипаж действовали верно, без паники. Хуже было потом, когда мы с командиром и руководителем полетов на машине ездили на полосу и смотрели наши следы”. Видно, что ситуация была опасной. Автор ясно показывает это, также как и состояние экипажа в ситуации и после нее, когда рассматривали следы на полосе.
Последствия ситуации видны из следующих пунктов: 1.”Была назначена комиссия по расследованию этого случая, и она работала около недели (мы тоже в это время сидели в Новосибирске и писали объяснительные и отвечали на вопросы комиссии)”. 2.”После остановки на стоянке к нам подошел инспектор МТУ -- с другого самолета, прилетевшего из Москвы, и сам убедился, что правая педаль не отклоняется. Правда, он потом сказал, что если дефект не найдут, то мы будем виноваты”. 3.”Мы еще находились в кабине, когда технический состав стал вскрывать систему управления передним колесом (гидравлическая). Агрегат сняли, направили в ГосНИИ на экспертизу”. 4. ”Кто-то что-то тронул, и педали начали ходить в обе стороны (кто - так потом и не выяснили). 5.” Установлена была новая система управления передней ногой, залили топливо тонн 10, запустили двигатели, вырулили на ВПП и произвели разбег до той скорости 235 км/час, а затем прекращение взлета. Управление передней ногой работало без замечаний”.
Попытка возложить вину на операторов, изучение агрегата, моделирование - повторный пробный взлет, и, что немаловажно, причины происшествия так и остались неясными. Такие случаи в операторской деятельности нередки.
3. Расследование и анализ
Причиной события могут быть названы обстоятельства, которые привели к не устранённой ошибке в пилотировании ВС. Кстати окончательный отчёт о расследовании аварии вертолёта RA-22966 не содержит информации о прохождении экипажем такой подготовки.
В разделе "Анализ" окончательного отчёта указано, что:
· экипаж был сформирован с нарушением требований РПП авиакомпании - бортмеханик имел налёт на этом типе менее 200 часов, а КВС - менее 500 часов в должности, что требовало включить в экипаж проверяющего (очевидно комиссия хотела сказать "инструктора") или заменить экипаж;
· экипаж не смог определить направление и скорость ветра на площадке приземления, что привело к заходу на посадку с попутно-боковым ветром в условиях высокой температуры воздуха и максимальной посадочной массы вертолёта, и что создавало дополнительные условия для ошибок;
· пилот в процессе захода на посадку не реагировал должным образом на отклонения вертолёта от заданного режима, при наличии такой возможности, что привело к приземлению вертолёта с недолётом и с большой вертикальной скоростью.
Окончательный отчёт не содержит информации о том, выполняли ранее члены экипажа посадки в аналогичных условиях или нет. Установленные комиссией и отраженные в окончательном отчёте обстоятельства позволяют назвать такие опасные факторы, приведшие к аварии как: авиационный происшествие полет безопасность
· недостатки в организации лётной работы, которые привели к неправильному формированию экипажа (пилот-инструктор в составе экипажа вполне мог исправить ошибку);
· недостаточная готовность экипажа к выполнению задания в условиях высоких температур наружного воздуха, максимальной посадочной массы вертолёта и самостоятельного определения метеоусловий при посадке.
Комиссия МАК своим заключением опять сделала "крайним" экипаж, который не имеет возможности постоять за себя. Рекомендованные мероприятия в большинстве не направлены на устранение опасных факторов, а некоторые просто невыполнимы. Например: "рассмотреть возможность организации метеонаблюдений на посадочных площадках, используемых более 30 дней в течение календарного года". Аналогичные умозаключения допущены в формулировании причины аварии вертолёта RA-25560. Такая причина как "невозможность безопасного продолжения полёта" ничего не даёт для профилактики аварийности. А вот вопросы, ответов на которые не содержит окончательный отчёт:
· установлены ли случаи самопроизвольного уменьшения оборотов ротора правого двигателя на этом вертолёте в предыдущих полётах и проводился ли для этой цели опрос летавших ранее на этом вертолёте пилотов и бортмехаников?
· почему сертификационный надзор за производством двигателей и система управления качеством завода не предотвратили использование недопущенного изделия при изготовлении двигателя с отказавшим электронным регулятором двигателя (ЭРД), который был изготовлен 07.03.2009, а, как указано в окончательном отчёте, "заявка на аттестацию производства микросхемы … не подавалась с 2000 года, поэтому микросхема была исключена из Межотраслевого ограничительного перечня и не должна была использоваться при изготовлении ЭРДов"?
Использование на воздушных судах недопущенных или, как часто говорят "контрафактных", изделий несёт угрозу безопасности полётов, поэтому Росавиация предприняла ряд мер по исключению такого опасного фактора из практики авиакомпаний, но вот теперь этот фактор проявился в авиационной промышленности. Сертификационный надзор за предприятиями промышленности возложен на МАК, комиссия которого после проведения расследования авиационного происшествия в течение почти двух лет так сформулировала причину. А, может быть, всё значительно проще и объясняется "соответствующей" квалификацией чиновников, проводивших расследование авиационных происшествий, о которой говорил А.И. Ситнянский в своей статье "ПРАПИ - последний бастион ретроградов". Установить это невозможно, потому что по непонятной причине состав комиссий по расследованию авиационных происшествий в окончательных отчётах, публикуемых на официальном сайте МАК, не приводится. Авиационное сообщество не знает этих уважаемых и высококвалифицированных специалистов. В то же время персональные данные, например, второго пилота вертолёта RA-25560, подлежащие защите (не подлежащие опубликованию) приведены. Кстати о сроках расследования авиационных происшествий. Приложение 13 к Конвенции указывает, что окончательный отчёт о расследовании должен выпускаться как можно скорее и, если возможно, в течение 12 месяцев после происшествия, а ПРАПИ-98 устанавливает, что срок расследования не должен превышать 30 суток, если не требуется исследований. Примеров расследования за 30 суток, что-то не помнится. Так для чего в нормативном акте указан нереальный срок? Может быть, такое завершение расследований объясняется сменой поколений чиновников, допущенных к расследованиям, и имеет временный характер? Нет, такие же формулировки применялись и ранее, например: "Авиационное происшествие с самолётом Ан-12 RA-12957 (26.05.2008) произошло в результате его столкновения с землёй, ставшего следствием потери самолётом управляемости по крену из-за разрушения проводки управления элеронами при выполнении внеочередного захода на посадку на аэродром вылета Челябинск по причине задымления грузовой кабины"; "Причиной катастрофы самолёта Ту-134А RA-65021 (17.03.2007) в процессе захода на посадку на аэродроме Самара (Курумоч), в условиях существенно хуже метеорологических минимумов, установленных для аэродрома, самолёта и экипажа, явилось разрушение ВС при движении по земле после его грубого приземления за 300 м до ИВПП, правее курса захода 100 м." Такие формулировки говорят о подходах к установлению причин авиационных происшествий, не соответствующих потребностям систем управления безопасностью полётов авиакомпаний.
Заключение
Как мы можем видеть из официальных отчетов, анализ и расследование событий, связанных с искажением фактов членами комиссии по расследованию не доказаны. Версии об искажении фактов носят субъективный характер.
Список литературы
1) www.ato.ru.
2) Профессор Ю. К. Стрелков: Психологический факультет. Инженерная и профессиональная психология.; Московский государственный университет им. М. В. Ломоносова, Москва, 1998г.
3) Анатолий Павленко, ст. «Деловой авиационный портал» 10/07/2013.
4) http://www.mak.ru/; «Межгосударственный авиационный комитет», Справка по аварийности гражданских воздушных судов в первом полугодии 2013 года.
5) ПП РФ «Об утверждении правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации» (в ред. Постановления Правительства РФ от 19.11.2008 N 854).
Приложение А
ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 18 июня 1998 г. N 609
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ РАССЛЕДОВАНИЯ АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ И ИНЦИДЕНТОВ С ГРАЖДАНСКИМИ ВОЗДУШНЫМИ СУДАМИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(в ред. Постановления Правительства РФ от 19.11.2008 N 854)
В соответствии со статьей 95 Воздушного кодекса Российской Федерации Правительство Российской Федерации постановляет:
Утвердить Правила расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, устанавливающие порядок расследования, классификацию и учет авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами Российской Федерации, а также порядок расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами иностранных государств на территории Российской Федерации.
Председатель Правительства
Российской Федерации
С.КИРИЕНКО
Утверждены
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 18 июня 1998 г. N 609
ПРАВИЛА
РАССЛЕДОВАНИЯ АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ И ИНЦИДЕНТОВ С ГРАЖДАНСКИМИ ВОЗДУШНЫМИ СУДАМИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(в ред. Постановления Правительства РФ от 19.11.2008 N 854)
Глава I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ
1.1. Общие положения
1.1.1. Настоящие Правила расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации (далее именуются - Правила) разработаны в соответствии с воздушным законодательством Российской Федерации, межправительственным Соглашением о гражданской авиации и об использовании воздушного пространства от 30 декабря 1991 года с учетом стандартов и рекомендаций Приложения 13 к Конвенции о международной гражданской авиации 1944 года (далее именуется - Конвенция ИКАО) и являются нормативным правовым актом Российской Федерации, регулирующим деятельность в области расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами.
1.1.2. Правила включают в себя определения и классификацию авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами, устанавливают порядок проведения расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами Российской Федерации и гражданскими воздушными судами иностранных государств на территории Российской Федерации, участия уполномоченных представителей Российской Федерации в расследовании авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами Российской Федерации на территории других государств, учета указанных событий, а также разработки рекомендаций и мероприятий по их предотвращению.
1.1.3. Требования Правил являются обязательными для всех субъектов правоотношений, на которых распространяется действие воздушного законодательства Российской Федерации, регулирующего отношения в области гражданской авиации и использования воздушного пространства Российской Федерации, в том числе организаций и граждан, осуществляющих разработку, испытания, производство, сертификацию, эксплуатацию и ремонт авиационной техники, сертификацию объектов авиационной инфраструктуры, выполнение и обеспечение полетов, подготовку авиационного персонала, а также участников расследования авиационных происшествий или инцидентов.
1.1.4. Авиационное происшествие или инцидент с гражданским воздушным судном Российской Федерации либо с гражданским воздушным судном иностранного государства на территории Российской Федерации подлежат обязательному расследованию в соответствии с настоящими Правилами.
Расследование проводится комиссией, назначаемой в порядке, установленном настоящими Правилами.
Лица, виновные в умышленном сокрытии авиационного происшествия или инцидента, сведений о них, а равно в искажении информации, в повреждении или уничтожении бортовых и наземных средств объективного контроля и других связанных с авиационным происшествием или инцидентом доказательственных материалов, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
1.1.5. Целями расследования авиационного происшествия или инцидента являются установление причин авиационного происшествия или инцидента и принятие мер по их предотвращению в будущем.
Установление чьей-либо вины и ответственности не является целью расследования авиационного происшествия или инцидента.
Любое судебное или административное разбирательство, направленное на установление доли чьей-либо вины или ответственности, проводится отдельно от расследования, выполняемого в соответствии с настоящими Правилами.