Поскольку при раке тела желудка лимфометастазы достаточно часто выявляются во всех висцеральных лимфоузлах и появляются на «левом» направлении лимфооттока, мы пришли к выводу о необходимости выполнения при раке данной локализации гастрэктомии с удалением селезенки, полностью отвергая возможность сокращения объема вмешательства до резекции желудка. Для полноты парааортальной лимфодиссекции необходимо производить её по обе стороны от аорты и нижней полой вены на протяжении от диафрагмы до нижней брыжеечной артерии.
При раках проксимального отдела желудка и юкстакардии необходимо с особой тщательностью выполнять «левый» этап парааортальной лимфодиссекции с обязательной мобилизацией левого надпочечника, левой почки и ее сосудистой ножки, так как именно в левой латероаортальной группе лимфоузлов с уровня №16а1 до уровня №16b1 чаще всего выявляются метастазы.
Непосредственные результаты
Мы получили осложнения в 26 случаях (22,6 ± 3,9%) после 115 D3 расширенных операций.
Гнойно-воспалительные осложнения развились у 10 больных, что составило 38,5± 9,5% от всех заболеваний послеоперационного периода.
Острый послеоперационный панкреатит развился у 6 (5,2+2,1%) пациентов на 3-7 сутки и был купирован консервативно. Мы не отметили увеличения риска возникновения послеоперационного панкреатита, связанного с резекцией поджелудочной железы.
Несостоятельность швов эзофагоэнтероанастомоза возникла после 4 из 95 (4,2+2,1%) гастрэктомий. У двух больных несостоятельность носила субклинический характер. В этих случаях мы ограничились консервативными мероприятиями. В одном случае несостоятельность анастомоза потребовала резекции эзофаго-энтероанастомоза и формирования неоэзофагоэнтероанастомоз в средостении. У одного пациента разгерметизация соустья, сформированного в левой плевральной полости, сопровождалась эмпиемой плевры. В данном случае консервативные мероприятия успеха не имели.
Сердечно-сосудистые осложнения имели место в 4 наблюдениях, причем в 3 случаях они были связаны с тромбоэмболией ствола легочной артерии. Ещё в одном случае развился острый инфаркт миокарда на фоне выраженного постинфарктного кардиосклероза.
В 2 случаях мы выявили спаечную кишечную непроходимость на 5 и 7 сутки послеоперационного периода, что потребовало выполнения релапаротомий, рассечения спаек.
Период пребывания больных в стационаре после оперативного вмешательства колебался от 9 до 36 дней, составив в среднем 16 ± 5 дней.
Из 115 человек умерли 5 пациентов после расширенно-комбинированных вмешательств с резекцией от одного до трех смежных органов. Послеоперационная летальность составила 4,3±1,9%. Возраст умерших колебался от 65 до 77 лет. Причиной смерти 4 больных явилась тромбоэмболия легочной артерии или инфаркт миокарда, у 1 больного - синдром приводящей петли и несостоятельность анастомоза. Таким образом, в 4 из 5 случаев смерть больных наступила в результате осложнений терапевтического профиля и только в 1 - хирургического.
Полученные непосредственные результаты позволили нам сделать вывод об отсутствии повышенного риска осложнений и летальности после операций с расширенной D3 лимфодиссекцией.
Из 115 больных отдаленные результаты были прослежены у 110 пациентов. Они сопоставлены с результатами хирургического лечения 120 человек с лимфодиссекцией D2 при тождественном распределении факторов T,N,G, локализация опухоли, пол и возраст больных.
При этом 3-летняя выживаемость после операций в объеме радикальной расширенной D3 лимфодиссекции составила 73,2±5,0%, 5-летняя- 47,1±7,5%, а средняя продолжительность жизни пациентов- 5,9±0,9 лет. В контрольной группе со стандартным объемом D2 лимфодиссекции 3-летняя выживаемость была равна - 60,1±5,1%, 5-летняя - 35,6±6,1%, а средняя продолжительность жизни - 4,5±1,2 года. Различия результатов статистически достоверны (p<0,05), что определенно свидетельствует о росте показателей выживаемости с увеличением объема лимфодиссекции.
Наличие лимфогенных метастазов N+ достоверно снижало выживаемость в обеих группах (p<0,05). В основной группе 3-летняя выживаемость составила 46,6±4,5% при средней продолжительности жизни 5,5±1,1 года, в контрольной - 35,7±7,7%, средняя продолжительность жизни - 3,7±0,8 лет.
Прогноз различался в зависимости от уровня поражения метастазами лимфатических коллекторов (p<0,05). При N1 3-летняя выживаемость больных с объемом лимфодиссекции D3 составила 60,3±18,8%, в то время как с объёмом лимфодиссекции D2 - 38,8± 13,6%. При вовлечении в опухолевый процесс лимфоколлекторов второго уровня N2 показатели составили 43,0±16,6% для операций в объеме D3 и 27,4±12,3% - для операций в объеме D2.
Ни один из 6 пациентов с метастазами в лимфоузлах N3 не пережил трехлетний рубеж после операций в объеме стандартной D2 лимфодиссекции. Из 14 пациентов с N3 - М1 дистантными лимфометастазами, перенесшими операции в расширенном объеме D3 умерли 6 (42,9±13,2%) человек. К отчетному периоду живы 8 (57,1±13,2 %) больных: 7 - более года, 1 - более 2 лет. Таким образом, нами подтвержден «лечебный» потенциал расширенной лимфодиссекции D3 в далеко зашедших стадиях заболевания.
Критерием радикализма расширенной лимфодиссекции мы считали соблюдение правила D>N. После радикальной (D3>N0-2) расширенной D3 лимфодиссекции 3-летняя выживаемость составила 58,3±7,9%, а средняя продолжительность жизни - 5,7±1,7 лет.
Показатели достоверно (р<0,05) превышали результаты сомнительно радикальных (D3 = N3) вмешательств, когда трехлетняя выживаемость составила 24,2±12,1% , а средняя продорлжительность жизни 2,7±0,9 года.
ВЫВОДЫ
1. Лимфометастазы выявляются у каждого второго больного раком желудка в ходе радикальных расширенных операций, из них в 12,2% связочные N1, в 17,4 % - внесвязочные N2 и в 12,2% - парааортальные N3 (M1). Риск парааортальных лимфометастазов достоверно возрастает при инвазивных карциномах с уровня мышечного слоя и глубже (до29,8%), а также при низкой дифференцировке рака (до 39,4 %) и проксимальной его локализации (до 31,6%) у больных с выявленными лимфометастазами.
2. Четким показанием к расширенной лимфодиссекции являются аденокарциномы желудка с уровнем инвазии в границах мышечной его оболочки (Т2) и глубже, либо любые опухоли с метастазами в лимфатические коллекторы первого (N1) или второго порядка (N2).
3. Типичная локализация парааортальных метастазов рака анторопилорического отдела в межаортокавальном пространстве позволяет выполнять только правый вариант радикальной расширенной лимфодиссекции, сохраняющий селезёнку. Преимущественное поражение латероаортальных забрюшинных лимфатических узлов метастазами рака тела и проксимального отдела желудка диктует необходимость производить радикальную расширенную лимфодиссекцию по обе стороны от аорты и нижней полой вены на протяжении от диафрагмы до нижней брыжеечной артерии с принципиальной спленэктомией, мобилизацией тела и хвоста поджелудочной железы, левого надпочечника, почки.
4. Расширенные и расширенно-комбинированные операции не сопровождаются ростом послеоперационных осложенений и летальности.
5. Радикальная расширенная лимфодиссекция достоверно (р<0,05) улучшает 3- летнюю выживаемость больных раком желудка (73,2±5,0%) и среднюю продолжительность жизни (5,9±0,9 лет) в сравнении с контрольной группой со стандартным объемом лимфодиссекции, где 3-летняя выживаемость составляет - 60,1±5,1%, а средняя продолжительность жизни - 4,5±1,2 года.
6. Наилучшая 3-летняя выживаемость (58,3%) и средняя продолжительность жизни пациентов (6,1 года) соответствуют клинически радикальной лимфодиссекции, когда её объём превышает уровень лимфометастазирования. Когда объем лимфодиссекции соответствует уровню лимфометасазирования - лимфодиссекция сомнительно радикальна.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При выполнении расширенной D3 лимфодиссекции по поводу рака проксимального отдела желудка и юкстакардии левый абдоминоторакальный доступ необходимо модифицировать дополнением срединной лапаротомии с обходом пупка слева и постановкой ретрактора проф. М. З. Сигала в нижний угол раны.
2. Все этапы лимфодиссекции необходимо выполнять только «острым» путем с широким использованием электрокоагуляции мелких кровеносных и лимфатических сосудов, полностью исключив, так называемую “тупферную” технику.
3. При раках антропилорического отдела желудка целесообразно сохранять селезёнку, если отсутствуют явные лимфометастазы в области её ворот, и выполнять “принципиальныю” спленэктомию тем чаще, чем проксимальнее расположена карцинома в желудке.
4. У тучных пациентов с избытком массы тела забрюшинная парааортальная лимфодиссекция облегчается мобилизацией слоя жировой клетчатки с лимфоузлами “от аорты” с переходом на аортокавальную и прекавальную клетчатку в режиме визуального контроля стенки нижней полой вены.
5. При парааортальной лимфодиссекции требуется бережное отношение к структурам вегетативной нервной системы. Непременному сохранению подлежат волокна нижнего мезентериального, верхнего гипогастрального нервных сплетений, пограничные симпатические стволы.
6. Резецируя поджелудочную железу в ходе расширенно-комбинированных операций, её культю необходимо обрабатывать лигатурным методом с формированием валика для предотвращения соскальзывания нити. Возможно свободное расположение культи в брюшной полости без укрытия окружающими тканями в условиях их дефицита.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Суперрасширенные операции при раке желудка //Актуальные вопросы эксперементальной и клинической онкологии.- Ростов-на-Дону.- 2001.- С. 62-64 (В соавторстве с Р.А. Хвастуновым, А.Ю. Мудрым)
2. Тактические аспекты хирургии юкстакардиального рака //Материалы юбилейной конференции к 55-летию онкологической службы Тюменской области.- Тюмень.-2001.- С.172-173 (В соавторстве с Р.А. Хвастуновым, А.Ю. Шерешковым).
3. Стандартизация объемов операций при раке желудка// Материалы юбилейной конференции к 55-летию онкологической службы Тюменской области.- Тюмень.-2001.- С.173-174 (В соавторстве с Р.А. Хвастуновым).
4. Возможности лучевой терапии после нерадикального хирургического лечения рака желудка // Паллиативная помощь онкологическим больным.- Смоленск.-2001.- (В соавторстве с Р.А. Хвастуновым, А.Г. Чухниным).
5. Непосредственные результаты суперрасширенных резекций желудка и гастрэктомий // Материалы 6 Российской онкологической конференции.- Москва.-2002.- С.167 (В соавторстве с Р.А. Хвастуновым, А.Ю. Шерешковым).
6. Суперрадикальная хирургия рака желудка // Вестник ВМА: Сборник научных трудов, т.57, выпуск 7.- Волгоград.-2002.- С. (В соавторстве с Р.А. Хвастуновым, В.А. Орловым).
Размещено на Allbest.ur