Автореферат: Расширенные операции при раке желудка с парааортальной лимфодиссекцией

Рис.5. Вид после завершенной D2 лимфодиссекции

Приступали к осуществлению D3 лимфодиссекции в забрюшинной парааортальной зоне. Париетальный листок брюшины широко вскрывали по наружному краю нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки над нижней полой веной. После рассечения брюшины и мобилизации двенадцатиперстной кишки открывалось хирургическое поле для выполнения так называемого правого этапа забрюшинной лимфодиссекции.

Лимфодиссекцию начинали производить сверху вниз, острым путем удаляя цепочку ретропанкреатодуоденальных лимфоузлов №13. При этом осуществляли контроль за полнотой лимфодиссекции в зоне печеночно-двенадцатиперстной связки. Удаление клетчатки продолжали вниз и особенно тщательно производили его у устья левой почечной вены, где расположены крупные парааортальные лимфатические узлы №16a2-b1. Продолжали лимфодиссекцию, придерживаясь операционного слоя над адвентицией нижней полой вены и аорты. У пациентов с избыточной массой тела и выраженной прекавальной клетчаткой мы прибегали к приему мобилизации «от аорты». Обнаружив в толще жира адвентицию аорты, удерживали этот слой, переходя на аортокавальный промежуток и полую вену. Удаляли клетчатку по правой полуокружности полой вены, прослеживали при этом постоянно правый мочеточник и правую гонадную вену. Тщательно производили лимфодиссекцию в аортокавальном промежутке. Освобождали от прилежащей клетчатки и лимфоузлов N16 b1 правую полуокружность и переднюю поверхность аорты и в нижней трети последней достигали нижней брыжеечной артерии. В ряде случаев продолжали диссекцию вдоль нижней трети брюшной аорты, достигая ее бифуркации. На этом правосторонний этап забрюшинной лимфодиссекции заканчивали (рис.6).

Рис.6. Вид завершенной D3 лимфодиссекции при раке антропилорического отдела желудка

Левосторонний этап забрюшинной лимфодиссекции начинали вслед за спленэктомией с полной мобилизации хвоста и тела поджелудочной железы, мобилизации селезеночного угла и начального отдела нисходящей ободочной кишки. Мобилизованную поджелудочную железу отводили медиально вправо. После мобилизации поджелудочной железы открывалось левое забрюшинное операционное поле с паранефральной и парааортальной клетчаткой. Лимфодиссекцию производили сверху вниз, рассекая париетальную брюшину на уровне аортального отверстия диафрагмы, а при трансплевральных операциях - от корня левого легкого. Далее сдвигали в направлении левой полуокружности аорты вниз клетчатку с находящимися в ней лимфатическими узлами и достигали левого надпочечника. Последний мобилизовали полностью с верхним полюсом левой почки с перевязкой и пересечением средней артерии и основной вены надпочечника, впадающей в левую почечную вену. Удаляли из-под надпочечника постоянно расположенную здесь группу лимфатических узлов N16a2. Продолжая лимфодиссекцию, удаляли остатки ретропанкреатической клетчатки и выходили к области отхождения от аорты верхней брыжеечной артерии. Освобождали устье верхней брыжеечной артерии на протяжении пяти сантиметров начального её отдела. Продолжая двигаться вниз по левой полуокружности аорты, выходили на левую почечную ножку.

Для удаления клетчатки с лимфоузлами из-под левой почечной ножки мы мобилизовали ее элементы раздельно и прослеживали их до ворот почки.

Удалив клетчатку с лимфоузлами №16 а2-b1 из-под левой почечной ножки, продолжали лимфодиссекцию по левой полуокружности аорты, сохраняя при этом нижнюю брыжеечную вену и волокна интермезентериального парааортального симпатического сплетения у левой полуокружности аорты, прослеживая ход левого мочеточника до места его пересечения с левыми подвздошными сосудами. Полностью удалив забрюшинную клетчатку с лимфоузлами в указанных границах, обнажив все крупные сосудистые элементы забрюшинного пространства, максимально сохранив структуры вегетативной нервной системы считали завершённой процедуру D3 лимфодиссекции при раке желудка (рис.7).

Рис.7. Вид завершенной D3 лимфодиссекции при раке тела и проксимального отдела желудка

Распространенность рака за пределы желудка или наличие лимфометастазов с экстракапсулярным ростом потребовали выполнения комбинированных операций с резекцией одного или нескольких смежных органов.

В 31 случае мы резецировали поджелудочную железу по поводу вторичного поражения её тела или хвоста. Локализация опухоли в кардии и переход последней на пищевод потребовали его резекции в 27 случаях. У 8 больных нам пришлось прибегнуть к удалению левого надпочеченика. У 4 больных компонентом расширенно-комбинированной гастрэктомии стала в двух случаях краевая резекция левой доли печени, еще в двух- сегментэктомия. Три гастрэктомии были комбинированы с правосторонней гемиколэктомией (2) и резекцией поперечной ободочной кишки (1).

Мы не получили каких-либо серьёзных интраоперационных осложнений в ходе расширенных вмешательств, затрачивая после освоения методики в стандартных ситуациях на D2 процедуру до 20- 30 минут, на правый этап D3 процедуры - до 20 - 30 минут, на левый этап D3 процедуры - до 40 - 90 минут. Средняя продолжительность хирургического вмешательства в серии наших наблюдений составила - 3ч10мин±45мин.

Ведение раннего послеоперационного периода осуществляли по общепринятой методике, применяемой для больных с опухолями желудка.

Мы провели исследование у 60 больных после расширенных D3 гастрэктомий, не сопровождающихся резекцией поджелудочной железы, направленное на изучение частоты и мер профилактики послеоперационного панкреатита. Путем случайной выборки 20 больным в послеоперационном периоде вводили контрикал, 20 больным - отечественный препарат ингитрил в стандартных дозах, ещё 20 больных медикаментозной профилактики послеоперационного панкреатита не получали (плацебо). Частота возникновения послеоперационного панкреатита отражена в таблице 1. К лучшим профилактическим мерам этого осложнения мы относили тщательное и анатомичное оперирование в зоне поджелудочной железы и адекватное дренирование в послеоперационном периоде.

Таблица 1. Частота возникновения послеоперационного панкреатита в зависимости от характера профилактики

Большое внимание уделяли дренированию брюшной полости. Объём послеоперационной лимфореи мы оценивали учетом отделяемого по дренажам. Наиболее выраженная лимфорея отмечалась на вторые сутки, она имела тенденцию к снижению в последующем, прекращаясь обычно к 5 -7 суткам (табл.2).

Таблица 2. Интенсивность послеоперационной лимфореи в зависимости от объема оперативного вмешательства

Таким образом, среднее количество серозно-геморрагического или серозного отделяемого после расширенной лимфодиссекции различалось в зависимости от объема резекции и операционного доступа.

Результаты исследований.

Состояние лимфатических узлов изучено после 115 расширенных D3 операций. Количество удалённых лимфоузлов, варьировало от 28 до 57 и составило, в среднем, 35. После рутинного гистологического исследования лимфометастазы рака желудка выявлены у 48 из 115 (41,7± 4,6%) пациентов: N1 - у 12,2± 3,1%; N2 - у 17,4± 3,5%; N3 - у 12,2± 3,1%.

Нарастание глубины инвазии первичной опухоли в стенку желудка статистически достоверно (p<0,05) увеличивало частоту обнаружения лимфометастазов. Уже при Т2 частота регионарных метастазов составила 30,4±9,6% и резко возрастала при поражении опухолью серозного слоя (Т3) до 43,8±7,2% и вовлечении соседних органов (Т4) - до 50,0±8,1%. Менялась топографическая распространенность лимфометастазирования. При опухолях с дескриптором Т3 и Т4 метастазы в лимфоузлах второго порядка (N2) встретились в 22,9± 6,1% и 28,9± 7,4% случаев соответственно, в лимфоузлах третьего порядка (N3) - в 14,6± 5,1% и 15,8± 5,9% случаев.

Нами отмечена зависимость частоты лимфогенного метастазирования от степени дифференцировки первичной опухоли. Метастатический потенциал низкодифференцированных аденокарцином практически в два раза превышал потенциал высокодифференцированных: 51,5+6,2% против 25,0+10,8% (p<0,05).

При локализации опухоли в антропилорическом отделе метастазы встретились в 33,3±9,6%, при локализации в теле желудка - в 38,5±7,8% случаев. При проксимальных и юкстакардиальных раках лимфогенные метастазы выявлены у 41,3±7,3% больных. Наибольшей метастатической активностью обладал тотальный рак желудка - в 100% случаев (p<0,05).

Условно разделив направление лимфометастазирования на три вектора: «правый» - к воротам печени, «центральный» - к основанию чревного ствола и «левый» - к воротам селезёнки, мы получили следующую картину. При локализации рака в антропилорическом отделе наиболее часто встречался «правый» и «центральный» пути. Диссеминация распространялась на лимфоузлы вдоль левой желудочной артерии №7 (75%) и достигала группы лимфоузлов вокруг чревного ствола №9 (12,5%). Правый путь реализовывался в лимфоузлах, расположенных вдоль общей печеночной артерии №8 (50%) и достигал группы узлов печеночно-двенадцатиперстной связки №12 (50%). В забрюшинном пространстве в 12,5% случаев обнаружены метастазы в правых латероаортальных узлах, расположенных в аортокавальном промежутке №16b1. Мы не встретили лимфометастазирования в левые паракардиальные лимфоузлы №2, а так же ни разу не выявили метастазов в лимфоузлах вдоль селезеночной артерии №11 и в воротах селезенки №10.

Рак тела желудка наиболее часто метастазировал в «центральном» направлении, поражая верхние №3 (20,0%) и нижние желудочные лимфоузлы №4 (33,3%), узлы левой желудочной артерии №7 (66,7%) и вокруг чревного ствола №9 (20,0%). Однако при данной локализации опухоли продолжал реализовываться «правый» путь с метастазами в подпривратниковых лимфоузлах №6 (40,0%), вдоль общей печеночной артерии №8 (26,7%). Мы отметили появление метастазов на «левом» направлении регионарного лимфооттока вдоль селезеночной артерии (6,7%), в воротах селезенки (13,3%). Парааортальные лимфоузлы при опухолях тела желудка поражались метастазами 4 раза (26,7%), локализуясь на уровне чревного ствола №16а2, ниже основания левой почечной вены и в аорто-кавальном промежутке №16b1.

Рак проксимального отдела желудка и юкстакардии активнее реализовывался в «левом» направлении. При этом метастазы поражали правые №1 и левые №2 паракардиальные лимфоузлы (68,4%), далее - лимфоузлы ворот селезенки №10 (26,3%) и селезеночной артерии №11 (36,8%). Высокой оставалась частота метастазирования в «центральном» направлении: вдоль левой желудочной артерии №7 (52,6%) и вокруг чревного ствола №9 (21,0%). Парааортальные лимфоузлы содержали метастазы в 6 случаях (31,6%). В основном они локализовались по левому краю аорты выше и ниже левой почечной вены №16a1-b1. Таким образом, при проксимальной локализации опухоли в желудке лимфодиссеминация происходит сразу по трем направлениям и распространяется на лимфоузлы средостения (26,3 %).

Самой широкой метастатической активностью обладали тотальные раки желудка. Их лимфометастазы распространялись во всех направлениях, реализуясь чаще всего в узлах по ходу левой желудочной артерии №7 (83,3%), печеночно-двенадцатиперстной связки №12 (66,7%), в воротах селезенки №10 (66,7%), вокруг чревного ствола №9 (50,0%), вдоль селезеночной артерии №11 (50,0%).

Расширенная D3 лимфодиссекция позволила нам определять истинную лимфогенную распространенность процесса с большей достоверностью. Мы столкнулись с изменением стадии заболевания в сторону ее увеличения - «феномен миграции стадии». Большую роль в этом играли, так называемые, «прыжковые» метастазы, сопровождающиеся проскоком этапов лимфометастазирования. Их мы наблюдали в 14 случаях (29,2±6,6% от N+). Из них в 12 наблюдениях метастазы обнаружены в лимфатических коллекторах второго порядка (N2) при их отсутствии в связочных перигастральных лимфоузлах (N1). В 2 наблюдениях метастазы были обнаружены в связочных лимфоузлах (N1) и далее в париетальных забрюшинных лимфоузлах (N3), минуя лимфоколлекторы, расположенные на ветвях чревной трифуркации (N2).

Мы пришли к выводу, что доминирующим и предельно чётким показанием к расширенной лимфодиссекции является глубина инвазии рака желудка, превышающая Т1. Потому что при этом, метастазы в лимфоузлах второго и третьего уровня регионарного лимфооттока (N2; N3) регистрируются у каждого третьего больного раком желудка (34,0±4,9%).

Учитывая частоту и характер лимфометастазирования, мы сократили показания к профилактической спленэктомии при раках антропилорического отдела. Так же, мы считаем возможным выполнять субтотальную дистальную резекцию желудка, если опухоль не прорастает серозной оболочки и строго локализована в пределах антропилорического отдела. Типичная локализация парааортальных метастазов рака анторопилорического отдела в межаортокавальном пространстве позволяет ограничиться правым вариантом D3 лимфодиссекции.