Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Расширенные операции при раке желудка с парааортальной лимфодиссекцией
14.00.14 - онкология
На правах рукописи
Широков Олег Владимирович
Ростов-на-Дону 2004
Работа выполнена в Волгоградском государственном медицинском университете на базе Волгоградского областного клинического онкологического диспансера.
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Р.А. Хвастунов
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Е.Д. Чирвина
доктор медицинских наук, профессор Г.И. Жидовинов
Ведущая организация: Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва
Защита состоится____________2004 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.083.01 при Ростовском нучно-исследовательском онкологическом институте МЗ РФ (344037, г. Ростов-на-Дону, ул. 14-я линия, 63)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского научно-исследовательского онкологического института МЗ РФ
Автореферат разослан «___» _________ 2004г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Г.А. Неродо.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования.
Рак желудка стабильно удерживает одно из лидирующих мест в структуре онкологической заболеваемости и смертности, несмотря на наметившуюся в конце прошлого столетия тенденцию к снижению его возникновения (Давыдов М.И.,2000, Чиссов В.И. и соавт. 2003).
В Российской Федерации отмечается наиболее высокая заболеваемость раком желудка в Европе - более 50 тыс. регистрируемых новых случаев заболевания в год. Иллюзорными остаются надежды на диагностику этого заболевания в ранних стадиях, 60-90% больных выявляются в III-IV стадиях заболевания (Чиссов В.И. и соавт.,1998; 2003)
Несмотря на достигнутые успехи в диагностике, хирургическом лечении, лучевой и адьювантной химиогормонотерапии прогноз в отношении рака желудка, особенно распространенных его форм, остается неутешительным (Maehara Y.,2000).
Хирургическая операция остается ведущим методом в радикальном лечении опухолей желудочно-кишечного тракта, позволяющем надеяться на выздоровление (Давыдов М.И., 2001).
Для рака желудка одним из более важных прогностических критериев является поражение регионарных лимфатических узлов метастазами (Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А.,1997; 2000; Adachi Y., Kamakura T. 1994).
Больше половины больных после радикальных операций погибают в ближайшие годы в основном в результате локо-регионарных рецидивов, частота которых достигает 30-50% случаев (Ахметзянов Ф.Ш., 2003).
В последнее время сколь-нибудь оптимистические прогнозы связываются с внедрением в практику принципиальной лимфодиссекции, сопровождающейся удалением пораженного органа и зон регионарного метастазирования (Давыдов М.И.,2000; Soga J. et al. 1979, 1988; Maruyama K. et al. 1987; 1989). В связи с этим были предприняты попытки стандартизировать и расширить объем лимфодиссекции за счет удаления забрюшинных парааортальных лимфоузлов. Именно такие оперативные вмешательства принято относить в настоящее время к категории расширенных - D3 (Черноусов А.Ф.,1994; Чиссов В.И.,1996; Давыдов М.И., 2001; Yonemura Y.,1991; Ohta Y.,1998, Gretschel S. et al., 2003).
Вместе с тем часть хирургов достаточно сдержано относится к лимфодиссекции считая, что эта процедура увеличивает риск операции, не всегда улучшая отдаленные результаты (Bonnencamp J.J.,1997; Wanebo H.J., 1993). Таким образом, место расширенных операций при раке желудка до сих пор окончательно не определено (Щепотин И.Б, С.Р. Эванс, 2000). На современном этапе не до конца отработана методология выполнения расширенной парааортальной лимфодиссекции, а так же не выработаны четкие показания к ее применению (Давыдов М.И., 2001; Sano T., Sasako M.,2001).
Целью проведенного исследования явилось улучшение стадирования и результатов хирургического лечения рака желудка посредством радикальной расширенной перигастральной лимфодиссекции.
Поставленная цель достигалась решением следующих задач:
1. Изучить частоту и характер лимфометастазирования рака желудка в зависимости от локализации и параметров первичной опухоли.
2. Сформулировать показания к радикальной расширенной лимфодиссекции (степень радикальности - D3) .
3. Внедрить радикальную расширенную лимфодиссекцию, оптимизировать ее рациональный объем и технические приемы.
4. Изучить непосредственные результаты радикальных расширенных резекций желудка и гастрэктомий и выработать рекомендации по ведению больных в раннем послеоперационном периоде.
5. Проанализировать выживаемость пациентов после радикальных расширенных вмешательств в отдалённом периоде и сформулировать критерии клинического радикализма расширенной лимфодиссекции.
Научная новизна работы.
Впервые на достаточном материале, обобщающем опыт радикальных расширенных операций, проведенных на базе одного лечебного учреждения, уточнены пути и направления регионарного лимфометастазирования при раке желудка различной локализации. Разработаны и предложены показания к хирургическому лечению больных раком желудка с расширенной парааортальной лимфодиссекцией. Проанализированы непосредственные результаты радикальных расширенных операций и доказано достоверное улучшение стадирования и отдаленных результатов при операциях данного объема.
Практическая значимость работы.
Предложен модифицированный левосторонний абдоминоторакальный доступ при опухолях, локализующихся в юкстакардиальном отделе. Определен объем целесообразной парааортальной лимфодиссекции в зависимости от локализации первичной опухоли. Оптимизирована методика и показаны эффективные и безопасные приёмы выполнения расширенной D3 лимфодиссекции. Выработана тактика ведения больных после расширенных операций с парааортальной лимфодиссекцией в раннем послеоперационном периоде.
Внедрение результатов исследования в практику.
Основные положения, сформулированные в исследовании, и практические рекомендации внедрены в практику работы Волгоградского областного клинического онкологического диспансера, онкологического диспансера г. Волжского, на кафедрах онкологии, госпитальной хирургии, хирургических болезней ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета.
Основные положения, выносимые на защиту.
· Применение расширенных операций не влияет на рост послеоперационных осложнений и летальности, позволяет более корректно производить стадирование заболевания и улучшает отдаленные результаты хирургического лечения больных раком желудка с регионарными лимфометастазами.
· Лучшие отдаленные результаты достигаются при клинически радикальной лимфодиссекции, когда ее объем превышает степень лимфометастазирования.
Апробация работы.
Материалы работы доложены на Волгоградском областном научном обществе хирургов (апрель, 2003). Апробация диссертации состоялась 2 апреля 2004г. на совместном заседании сотрудников кафедры онкологии, кафедры госпитальной хирургии и кафедры хирургических болезней ФУВ, курса онкологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета, собрания врачей Волгоградского областного клинического онкологического диспансера.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 6 работ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 56 отечественных и 246 зарубежных источников. Работа содержит 43 рисунка и 13 таблиц.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования.
В основу работы положен опыт хирургического лечения 115 больных раком желудка с расширенной D3 парааортальной лимфодиссекцией, проведенного в Волгоградском областном клиническом онкологическом диспансере в период с 1999 по 2003 годы.
Анализируя параметры опухоли и стадируя рак желудка, мы ориентировались на классификационные признаки Японской ассоциации по раку желудка (JGCA) 1998 года. Лимфатические коллекторы разделены на 16 групп, формирующих три последовательных этапа метастазирования опухоли от различных отделов желудка.
I этап (N1) - перигастральные связочные лимфоузлы № 1-6 (рис. 1);
II этап (N2) - лимфоузлы чревного ствола и его ветвей -№ 7-11 (рис.2);
III этап (N3) - забрюшинные (париетальные) лимфоузлы: №12 - гепатодуоденальной связки, №13 - ретропанкреатодуоденальные, №14 - вокруг верхних брыжеечных сосудов, №15 - вокруг средних ободочных сосудов, №16 - парааортальные (рис.3).
Рис.1. Лимфоколлектор первого
Рис.2. Лимфоколлектор второго порядка - N1 порядка - N2
лимфометастазирование рак желудок перигастральный
Парааортальные лимфоузлы разделены на 4 группы: а1 - от диафрагмы до чревного ствола, а2 - от чревного ствола до нижнего края левой почечной вены, b1 - от края левой почечной вены до нижней брыжеечной артерии, b2 - от нижней брыжеечной артерии до бифуркации брюшной аорты (рис. 4).
Рис.3. Лимфоколлектор третьего
Рис.4. Группы парааортальных лимфоузлов порядка - N3
Среди 115 больных, составивших группу наблюдения, мужчин было 80 (69,6+0,4%), женщин - 35 (30,0+0,4%). Возраст больных варьировал от 33 до 78 лет, составив в среднем 57 лет. По индексу BMI 69 (60±5,6%) пациентов относились к тучным или имели повышенную массу тела. Сопутствующие заболевания зафиксированы у 61 (53,0± 4,7%) человека в количестве 82, по 1,3 на каждого представителя данной группы. Подобное распределение характеристик свидетельствует об отсутствии специального подбора контингента для парааортальной лимфоддиссекции. Её мы выполняли по принципиальным соображениям во всех резектабельных случаях всем операбельным пациентам.
Стадии рака желудка распределились следующим образом: IA- 5 (4,3+ 1,9%), IB - 16 (13,9+ 3,2%), II - 24 (20,9+ 3,8%), IIIA - 38 (33,0+ 4,4%), IIIB - 14 (12,2+ 3,1%), IV - 18 (15,7+ 3,4%) человек.
Лечение больных в рамках данного исследования осуществляли исключительно хирургическим методом. Гастрэктомий выполнено 95 (82,6+ 3,5%), субтотальных проксимальных резекций желудка - 4 (3,5+ 1,7%), субтотальных дистальных резекций желудка- 16 (13,9+ 3,2%). К расширеннокомбинированным мы отнесли 91 (79,1+ 3,8%) операцию. При их выполнении «по необходимости» резецировали от одного до пяти смежных органов в 52 (57,1+ 5,2%) случаях. Во всех 52 случаях резекции смежных органов «по необходимости» в удаляемый комплекс входила селезенка. По «принципиальным соображениям» выполнено 39 (42,9+ 5,2%) спленэктомий.
При локализации опухоли в желудке без перехода на кардию мы применяли лапаротомный доступ 89 раз, дополняя его при гастрэктомиях сагиттальной диафрагмотомией. Традиционным при раке кардии c переходом на пищевод мы считали комбинированный абдомино-торакальный доступ слева. Такой подход использовали в 26 случаях, резецируя вместе с желудком пищевод, формируя анастомоз в проекции корня левого легкого. Стандартный абдоминоторакальный доступ слева мы модифицировали, дополнив его разрезом по средней линии живота с обхождением пупка слева и вниз на 3-4 см и установкой в нижний угол раны ретрактора проф. М.З. Сигала, что позволило нам достаточно свободно манипулировать на структурах забрюшинного пространства.
Техника расширенной лимфодиссекции.
Отсекали желудочно-ободочную связку от поперечной ободочной кишки и перевязывали правые желудочно-сальниковые сосуды после сдвигания в препарат субпилорических лимфоузлов №6. Желудок с большим сальником отводили максимально вверх. Удаляли брюшину с поверхности mesocolon и поджелудочной железы. Препаровку анатомических структур производили исключительно острым путем с постоянным визуальным контролем сосудистой стенки. Поочередно остро сдвигали в препарат клетчатку с лимфоузлами по ходу чревного ствола №9, общей печеночной артерии №8, начального участка левой желудочной артерии №7. После этого над верхним краем поджелудочной железы прослеживали полностью селезеночную артерию, рассекая над ней листок париетальной брюшины, и удаляя клетчатку с лимфоузлами №11 вплоть до ворот селезенки. В ряде случаев с целью выполнения адекватной лимфодиссекции в бассейне селезеночной артерии выполняли резекцию последней на протяжении, не прибегая при этом к резекции тела и хвоста поджелудочной железы. Селезеночную вену всегда пересекали дистальнее хвоста pancreas, для сохранения оттока от всей ткани железы. После завершения диссекции в зоне сосудов чревной трифуркации приступали к препаровке элементов печеночно-двенадцатиперстной связки. Рассекали ее брюшинный листок. Клетчатку в направлении от печени к желудку остро иссекали вместе с находящимися в ней лимфоузлами № 12. При этом обнажали холедох, собственную печеночную артерию и воротную вену. После завершения лимфодиссекции в этой зоне перевязывали и пересекали правую желудочную артерию у места ее отхождения от собственной печеночной артерии. В препарат смещали клетчатку с супрапилорическими лимфоузлами №5.
Лигировали и пересекали левую желудочную артерию у места ее отхождения от чревного ствола. Лимфодиссекцию в объеме D2 на этом считали законченной (рис.5).