Материал: пвм

реблении большого количества жирной пищи. Больные жалуются на вздутие кишечника, урчание, частый жидкий стул. Испражнения обычно светлые, нейтральной или щелочной реакции. При микроскопическом исследовании в них обнаруживается много кристаллов жирных кислот и жирных мыл.

Запор (оbstipatio, constipatio) – длительная задержка кала в кишечнике (обычно более 48 часов) или же недостаточное, затруднѐнное опорожнение кишечника. Обычно опорожнение кишечника происходит 1 раз в сутки ( можно выработать навык опорожнять кишечник в определѐнное время). Иногда стул бывает постоянно через 1-2 дня, в других же случаях 2 раза в день. При голодании испражнения появляются 1 раз в 5-6 дней, при строгой мясной и яичной диете через 2-3 дня, обычной пище 1 раз в день, растительной пище 2-3 раза в день.

Клинические признаки запора: редкая дефекация (1 раз в 2-4 дня и реже); малое количество кала; большая плотность кала; отсутствие ощущения облегчения после дефекации.

Причины запоров: I.Органического происхождения

• механическое сужение просвета кишки (опухоль, рубец, камень);

•аномалии развития кишечника (мегаколон, долихосигма,

дивертикулез);

II. Функционального происхождения

•алиментарные (употребление легкоусвояемой пищи, недостаток «шлаков»);

•нейрогенные (органическое поражение ЦНС – опухоль мозга, энцефалит; нарушение функции блуждающего нерва);

•воспалительные (холецистит, аднексит, простатит);

•инфекционные (дизентерия);

•токсические (экзогенная интоксикация свинцом, наркотиками);

•эндокринные (гипофункция гипофиза, микседема);

•гиподинамические (недостаточность движений, слабость мышечного пресса).

По характеру патологанатомических и патофизиологических изменений запоры можно разделить на органические, связанные с хроническим или постоянным анатомо-физиологическим изменением структуры кишечника

(obstipatio) и на функциональные (constipatio).

К запорам органического происхождения относятся механические за-

поры. В основе этого вида запоров лежит стойкое сужение просвета кишечника – стеноз, в силу чего нарушается его проходимость (рак, опухолевые процессы, язвы, приводящие к рубцеванию, спайки). Внезапно возникающие запоры всегда являются предметом серьѐзного изучения врача, чтобы установить вышеупомянутые болезни. К запорам органического происхождения относятся запоры в результате конституциональных изменений кишечника. Из конституциональных изменений кишечника, ведущих к запорам, следует иметь в виду изменение длины кишечника (долихоколон – dolychocolon), расширение просвета кишки – мегаколон (megacolon), образование дополни-

386

тельных перегибов и петель ("двустволка"). Сюда же относятся запоры у больных с конституциональным спланхноптозом (смещение внутренних органов вниз по сравнению с их нормальным положением), слабостью брюшного пресса. Наиболее выражены запоры (10 дней и более) при болезни Гиршпрунга – при megacolon congenitum.

Органические запоры могут быть следствием воспалительного процесса в кишечнике и развитием спаек отдельных частей кишечника, особенно толстой кишки в области flexura coli dextra, а особенно sinistra, которые могут вызвать резкий перегиб кишки.

Функциональные запоры встречаются чаще и являются основным проявлением заболевания в результате расстройств динамики кишечника. Эти функциональные заболевания кишечника известны под общим названием

"привычный запор" (constipatio habitualis).

К группе функциональных запоров относят алиментарные запоры, которые встречаются наиболее часто. Движения кишечника зависят от многих нейрогуморальных влияний и состава пищи. При скудной количественно пище, однообразном питании (мясо, мучные продукты, яйца, творог), нарушении режима питания и механической щадящей диете могут развиться стойкие запоры. Так, белок мяса и яиц усваивается до 97-98 % и оставляет мало шлаков. Развитию запоров способствуют также отсутствие в пище витаминов группы В, недостаточный приѐм воды и усиленная потеря воды из организма.

Дискинетические запоры составляют главный вид привычных запоров, в основе которых лежат нарушения координации различных видов моторики кишечника (появление спазмов в одних и атония в других отделах кишечника). В настоящее время расстройство динамики кишечника рассматривается как нарушение функции еѐ нервно-мышечного аппарата.

Атонический, правильнее гипокинетический запор, возникает в результате того, что нервные рецепторы кишечника либо слабо раздражаются, либо частично теряют способность воспринимать раздражение вследствие малого образования каловых масс, уменьшения химических возбудителей, рефлекторного угнетения моторики, недостаточной физической активности. В этом случае характерно выделение плотных, объѐмистых, колбасовидных или комковидных фекальных масс.

Снижение тонуса толстой кишки может быть вызвано понижением возбудимости n.vagus, повышением возбудимости n.splanchnicus при параличе кишечной мускулатуры (перитонит, стеноз кишечника), нарушениях кровоснабжения (сердечная недостаточность, портальная гипертензия), микседеме, под влиянием опиатов, атропина. Запоры развиваются у лиц, ведущих малоподвижный образ жизни, после тяжелых инфекций, при кахексии, ожирении, расхождении прямых мышц живота, разрывах промежности.

При повышенной раздражительности кишечника вследствие воспалительных или язвенных процессов, преобладании тонуса парасимпатической нервной системы развивается гиперкинетический или спастический запор,

сопровождающийся выделением кала в виде тонких полос («лентовидная» форма или форма «карандаша») или в виде маленьких круглых кусочков

387

("овечий кал"). Эта форма запора может появиться в результате длительных болезненных дефекаций (ректит, геморрой, язва), заставляющих больного воздерживаться от дефекаций.

Спазм толстой кишки развивается при злоупотреблении никотина, чая, кофе, свинцовой интоксикации, желчной и почечной коликах, гельминтах. У лиц, привыкших подавлять позыв к дефекации, и при спинной сухотке развивается ослабление m.levator ani, снижается чувствительность слизистой прямой кишки и развивается ректальный запор (дисхезия). Недостаточное количество кишечного содержимого при голодании, ограниченном приеме пищи, употреблении легко перевариваемой пищи, содержащей мало растительной клетчатки, также приводит к развитию запора.

Клиническая картина запоров весьма разнообразна. Основная жалоба – это отсутствие стула в течение нескольких дней, иногда до 15 дней. Одни больные жалуются на отсутствие позыва, чаще всего при атонических формах запоров, другие, наоборот – на частые, но безрезультатные позывы. Могут быть боли в животе коликообразного характера без определѐнной локализации. Чаще эти жалобы встречаются при спастических запорах. Иногда больные жалуются на головные боли, неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, изменение вкуса, запах изо рта.

Иногда имеет место смена запоров и поносов, обусловленная первоначально ослаблением кишечной перистальтики (гипокинез), а в дальнейшем судорожным сокращением кишечника. При длительной задержке кала вследствие спазма в сигмовидной кишке, происходит воспалительное раздражение с вторичной гиперсекрецией. В результате первоначально твѐрдая консистенция каловых масс сменяется более жидкой, дефекация учащается, и в кале обнаруживается слизь, а иногда и кровь. Такое состояние субъективно оцениваемое больными как понос, фактически представляя собой задержку кала и называется "ложная диаррея".

4.1.3. ФИЗИКАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 4.1.3.1.Общий осмотр больного

Общий осмотр больного с патологией пищеварительной системы проводится по общепринятой схеме: общее состояние больного, сознание, положение в постели, походка, осанка, выражение лица, конституция, степень развития подкожной клетчатки, кожные покровы, лимфатические узлы, отеки, состояние костно-мышечной системы.

Общее состояние зависит от характера и стадии заболевания: относительно удовлетворительное (период ремиссии или выздоровления), средней тяжести (острый период заболевания) и крайне тяжелое (перитонит, перфорация язвы, желудочно-кишечное кровотечение).

Нарушение сознания больных с заболеваниями пищеварительной системы обусловлено ишемией или интоксикацией центральной нервной системы и проявляться в виде оглушенности, ступора, сопора, комы или кратковременного возбуждения (реактивная фаза шока).

388

Положение больного при заболевании органов пищеварения может быть активным, пассивным (перитонит, перфорация язвы желудка) и вынужденным, специфическим для поражения органов брюшной полости:

•Лежа на правом боку с приведенной одной или двумя ногами (острый аппендицит);

•Лежа на спине с приведенными ногами (приступ холецистита, панкреатита);

•Сидя с опущенной головой и приведенными коленями к грудной клетке (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки)

•Коленно-локтевое положение (опухоль желудка, головки поджелудочной железы)

•Сидя с опущенными ногами, сильно наклонившись вперед, прижимая кула-

ками переднюю брюшную стенку (рак тела поджелудочной железы);

•Возбужденное положение занимают больные печеночной или кишечной коликой.

Рис. 4.3. Положение больного при болях в животе: а). лежа на боку,

прижимая руками болезненную область живота и согнутыми в коленях ногами, б). лежа на животе с подложенной подушкой или одеялом

Больные с обострением язвенной болезни, двенадцатиперстной кишки и сильными болями в животе нередко занимают вынужденное положение –

лежа на спине или боку, прижимая руками болезненную область живота и сгибая в коленях ноги, что несколько уменьшает напряжение брюшного пресса (рис.4.3.)

При резкой боли в животе (панкреатиты, рак) или язве желудка с локализацией на задней стенке, больные предпочитают лежать на животе, подкладывая подушку и подтягивая под себя согнутые ноги, уменьшая давление воспаленного органа на солнечное сплетение и облегчает страдания больного

(Рис. 4.3.)

Походка больного. При массивной опухоли в брюшной полости или значительном увеличении отдельных органов, асците часто наблюдается гор-

дая походка больного.

389

Осанка больного. Сутулая осанка наблюдается при язвенной болезни, осложненной стенозом привратника; хроническом панкреатите с синдромом мальабсорбции; неспецифическом язвенном колите; злокачественной опухоли (прогрессирующая стадия).

Выражение лица больного. «Лицо Гиппократа» (перитонеальное ли-

цо, facies Hyppocratica): мертвенно-бледное, с серо-землистым оттенком, заостренными чертами лица; запавшими, страдальческими глазами; крупными каплями холодного пота на лбу (массивное желудочно-кишечное кровотечение, коллапс, гнойный перитонит, тяжелый энтероколит, паралич сосудов у агонирующих больных), является прогностическим неблагоприятным признаком.

Состояние кожных покровов приведено в таблице 4.3

Геморагический синдром в виде петехий, синяков, кровоизлияний, кро-

вотечений, а также "печеночные ладони", "печеночный язык" (малиновый) и "сосудистые звездочки" (телеангиоэктазии) – являются частыми характер-

ными симптомами поражения печени (цирроз, эхинококкоз, опухоль).

Асцит с характерным расширением подкожных вен в виде "головы ме-

дузы" характерен для портального цирроза печени, массивной опухоли брюшной полости.

Таблица 4.3. Окраска кожных покровов

Масса тела. Характерным показателем поражения органов пищеварения является изменение массы тела больного. Так, выраженное исхудание вплоть до кахексии может наблюдаться при раке пищевода, желудка, поджелудочной железы; стенозе привратника, хронического панкреатита с нарушением инкреторной функции и присоединением сахарного диабета. Наоборот, избыточная масса тела чаще наблюдается у больных желчнокаменной болезнью.

Лимфатические узлы. При раке желудка у больных можно обнаружить отдаленные метастазы в виде увеличенного плотного лимфатического узла между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, чаще левой (вирхо-

ва железа) и дистрофические отеки нижних конечностей.

390