Материал: пвм

В зависимости от особенностей патогенеза висцеральных болей выделяют спастические и дистанционные боли.

Спастическая боль, обусловлена спазмом гладкой мускулатуры полых органов. Боль острая, приступообразная (возникает внезапно и нередко внезапно прекращается), интенсивная, четко локализованная с типичной иррадиацией (спина, лопатка, поясничная область, нижние конечности), уменьшается после тепла и приема спазмолитиков; может сопровождаться рвотой, не приносящей облегчения, вздутием живота, нарушением сердечного ритма, возбуждением, беспокойством (больной мечется в постели); рефлекторной лихорадкой и локальным напряжением мышц брюшной стенки. Причиной спастической боли может быть заболевание печени, желудка, почек, поджелудочной железы, кишечника, синдром раздражения толстой кишки.

Схваткообразные боли, которые начинаются постепенно, затем усиливаются, становятся бурными, постепенно ослабевают и через более или менее короткий промежуток времени повторяются вновь, называются коликами. Подобные боли могут быть вызваны не только поражением кишечника, но и почечных лоханок, мочеточников, желчного пузыря и других полых органов, имеющих гладкую мускулатуру. Настоящая кишечная колика имеет место при отравлении свинцом, мышьяком, никотином, воспалительных процессах в кишечнике (энтерит, колит, глистная инвазия, большое количесиво холодной воды), спинной сухотке, ваготонии. В основе схваткообразных болей лежит спазм, то есть усиление нормального сокращения круглых волокон ки-

шечника (спастические боли).

Дистензионная боль, обусловленная растяжением или раздражением капсулы паренхиматозных органов или кишечника, она тупая, тянущая, малоинтенсивная, обычно разлитая, без четкой локализации и иррадиации; часто не стихает после приема спазмолитиков. Боль, вызванная спайками между петлями кишечника, между ними и соседними органами, усиливаются при поворотах туловища, тряской езде, гребле, плавании.

Дистензионная боль наблюдается при метеоризме, непроходимости кишечника, гастрите со сниженой секреторной и моторной функций желудка.

Париетальная (перитонеальная) боль, обусловленная раздражением спинальных нервов, иннервирующих париетальную брюшину, возникает постепенно (воспаление) или остро (прободение), имеет постоянный характер, точную локализацию, сопровождается признаками воспаления и интоксикации (лихорадка. лейкоцитоз), рвотой, ограничением брюшного типа дыхания, напряжением мышц брюшной стенки и исчезновением перистальтики, положительным симптомом Щеткина-Блюмберга. Больные лежат в постели неподвижно, так как всякие изменения положения усиливают боль.

Перитонеальная боль характерна для перитоните, развившегося в результате: а) воспаления (холецистит, аппендицит); б) прободении полых органов (язвенная болезнь), в) некроза кишечника вследствии острого нарушения кровоснабжения (тромбоз или эмболия мезентериальных артерий; брюшная жаба – спазм артерий). В последнем случае развивается так называемая сосудистая боль, которая внезапно начинается, разлитая, иногда очень интенсивная, постоянно усиливается (вплоть до нестерпимых).

376

Клиническая характеристика боли при заболевании органов пищеварения

Заболевание пищевода – боль локализуется за грудиной или в межлопаточном пространстве, возникает во время глотания, нередко сопровождаясь дисфагией.

Поражение желудка – боль обычно появляется через несколько минут после еды и локализуется непосредственно под мечевидным отростком, а при поражении тела желудка – боль появляется через 20–30 минут после еды (ранняя боль).

Поражение пилорической части желудка и двенадцатиперстной кишки

– характерно появление поздней (через 1,5–2 часа после еды) или «голодной» боли, то есть появляется натощак, уменьшаются после приема небольшого количества пищи.

Поражение тонкого кишечника – боль локализуется вокруг пупка и обычно с приѐмом пищи не связана.

Поражение толстого кишечника – боли локализуются по ходу толстого кишечника, не связаны с приѐмом пищи, нередко уменьшаетсяпосле дефекации или отхождения газов.

Заболевания прямой кишки – боли локализуются в области промежности, как правило, возникают или усиливаются во время или после акта дефекации Изжога (pyrosis - жар, огонь) – своеобразное ощущение жжения и жара по ходу пищевода, преимущественно в нижнем его отделе, или эпигастраль-

ной области, обусловленна антиперистальтическим забрасыванием кислого содержимого желудка в пищевод. В развитии изжоги имеют значение повышенная чувствительность слизистой пищевода, дисфункция кардиального отдела желудка и спастическое состояние привратника, а также нарушение моторной функции нижнего отдела пищевода, желудка и 12-перстной кишки. Изжога может возникать и у здоровых людей, как проявление функциональных нарушений моторики пищевода.

Механизмы развития изжоги:

1.Основной механизм изжоги – заброс желудочного содержимого в нижний отдел пищевод вследствие развития желудочно-пищеводного рефлюкса.

2.Желудочный сок, содержащий хлороводородную (соляную) кислоту

ипепсин, попадая в пищевод, раздражает рецепторы его слизистой оболочки, вызывая чувство жжения (чаще) или боли (реже) – кислый рефлюкс.

3.При нарушении моторной функции двенадцатиперстной кишки, ее содержимое (преимущественно желчь), может попадать в желудок, а затем в пищевод – желчный или смешанный рефлюкс

Причины изжоги:

1.Недостаточность кардиального сфинктера (язвенная болезнь желудка

идвенадцатиперстной кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).

2.Гипермоторика желудка (язвенная болезнь, употребление большого количества пищи).

3.Повышение кислотности желудочного сока (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстнойперстной кишки).

377

Поздняя ночная и голодная изжога, иногда сменяющаяся чувством жгу-

чей боли, характерна для язвенной болезни. Изжога часто наблюдается при гастрите как с повышенной секрецией, так и с секреторной недостаточностью. При анацидных состояниях изжога проявляется интенсивным жжением в эпигастральной области и обусловлена забросом дуоденального содержимого через зияющий привратник в желудок. При гиперацидных состояниях больные испытывают изжогу, как чувство сильного жжения под мечевидным отростком, за грудиной.

Изжога чаще возникает при повышенной кислотности желудочного сока, сочетающейся с нарушением моторной функции желудка и кардиального сфинктера.

Отрыжка (eructatio) – внезапное непроизвольное поступление в полость рот содержимого желудка, которое сопровождается характерным звуком, слышимым на расстоянии.

Причиной отрыжки является недостаточность кардиального сфинктера желудка, вследствие чего при перистальтических движениях желудка часть его содержимого попадает в пищевод, а оттуда в рот. Обычно газы из желудка отходят либо незаметно, ничтожными дозами через рот, либо, в основном, через привратник в кишечник.

У здоровых людей редкая, случайная отрыжка может наблюдаться без каких-либо расстройств в результате переполнения желудка, питья газированной воды или пива, при торопливой еде («еда на ходу»), еде всухомятку; исчезает при соблюдении режима питания.

Различают отрыжку воздухом, пищей и кислым содержимым желудка. Отрыжка воздухом (eructatio aere) наблюдается при избыточном загла-

тывании воздуха (аэрофагия) или усиленном образовании газа в желудке. Застой и разложение желудочного содержимого может привести к образованию углеводородов, аммиака, сероводорода, вследствие чего отрыгиваемые газы приобретают неприятный запах. «Пустая» громкая отрыжка наблюдается при неврастении. При бродильных процессах в желудке отрыжка приобретает привкус прогорклого масла (масляной, молочной кислоты) или может быть лишенной запаха (углекислый газ). Отрыжка с запахом тухлого яйца довольно частый симптом гастрита с секреторной недостаточностью, она связана с повышением гнилостных процессов в верхнем отделе кишечника и с проникновением кишечных газов в желудок.

Нередко при отрыжке вместе с газами в рот поступают небольшие порции жидкого желудочного содержимого – отрыжка пищей (regurgitatio), не сопровождающаяся тошнотой, позывами к рвоте, обусловлена нарушениям моторики пищевода, нарушением секреторной и двигательной функции желудка. В этом случае отрыжка может быть кислой, горькой и даже гнилостной. Обычно кислая отрыжка встречается при повышенной кислотности желудочного содержимого или гиперсекреции, однако может возникнуть и при отсутствии соляной кислоты из-за наличия в желудке кислот брожения. Горькая отрыжка отмечается при забрасывании желчи в желудок, а гнилостная – при длительном застое и гнилостном разложении в желудке (при

378

стенозе привратника, распадающемся раке желудка). Она наступает через 8- 12 и более часов после приѐма пищи.

Отрыжка может возникнуть рефлекторно при заболеваниях других органов брюшной полости (печень, желчный пузырь), а также при расстройствах сердечно-сосудистой системы.

Тошнота (nausea) – рефлекторный акт, обусловленный раздражением блуждающего нерва и проявляющийся в виде неприятного тягостного ощущения давления в подложечной области, часто сопровождающегося побледнением кожных покровов, общей слабостью, головокружением, потоотделением, саливацией, снижением артериального давления, иногда полуобморочным состоянием.

Причины тошноты:

1.Функциональные нарушения, не связанные с приемом пищи, так называемая тошнота коркового происхождения при неприятном запахе, виде крови или предметов, вызывающих отвращение (гниющие ткани);

2.Заболевание желудка и кишечника – тошнота возникает после приема пищи, обычно предшествует рвоте, но может наблюдаться и без неѐ; обусловлена рефлекторным раздражением рвотного центра со стороны желудка

ижелчных путей. Чаще всего сопровождает поражения желчных путей, является частым и довольно мучительным симптомом острого и хронического гастрита с секреторной недостаточностью.

3.Причины, не связанные с приемом пищи и заболеваниями желудочнокишечного тракта, – так называемая токсическая тошнота, обусловлена отравлениями лекарствами, токсинами ( уремия, диабет, ожоги), глистной инвазии; нарушении мозгового кровообращения; беременности.

4.Рефлекторная тошнота может появиться при любом раздражении корня языка, зева, глотки, трахеи, бронхов, плевры.

Рвота (vomitus) – это сложный рефлекторный акт, во время которого происходит непроизвольный выброс содержимого желудка через рот (иногда через нос) наружу.

Рвотный акт состоит из ряда последовательных, координированных между собой движений:

1. раздражение периферических рецепторов (корень языка, мягкое небо, брюшина, слизистая оболочка желудка),

2. возбуждение рвотного центра (продолговатый мозг, дно ІV желудочка вблизи дыхательного и кашлевого центра);

3. импульсы по двигательным волокнам вагуса и симпатических нервов поступают в желудок,

4. закрывается привратник желудка,

5. открывается кардиальный сфинктер желудка; 6. ретроградное сокращение желудка каждые 10-20 секунд,

7. глубокий вдох (опускается надгортанник, одновременно поднимается гортань и закрывается голосовая щель, обеспечивая изоляцию дыхательных путей от рвотных масс; мягкое нѐбо приподнимается и отгораживает носовую полость)

8. сильно сокращаются мышцы диафрагмы и брюшного пресса,

379

9.на выдохе повышается внутрибрюшное давление и выбрасывает содержимого желудка через пищевод в ротовую полость;

10.удаление рвотных масс через широко раскрытый рот.

Рвота, так же как и тошнота нередко сопровождается общей слабостью, побледнением лица, выделением «холодного» пота, падением артериального давления, учащением ритма сердечной деятельности.

При наличии рвоты у больного следует осведомиться о времени еѐ наступления, связи с приѐмом пищи, болью, о количестве и характере рвотных масс, их запахе и примесям к ним.

Характеристика рвоты по времени возникновени:

Рвота утром натощак с выделением большого количества слюны и слизи наблюдается при хроническом гастрите, особенно у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, а также при гиперсекреции желудка вследствие накопления в нѐм очень большого количества желудочного сока.

Рвота через 10-15 минут после еды наблюдается при язве и раке кардиального отдела желудка, а также при остром гастрите.

Рвота через 2-3 часа в разгаре пищеварения характерна для гастрита, язвы и рака тела желудка.

Рвота через 4-6 часов после еды отмечается при язве привратника и 12перстной кишки, при атонии мускулатуры желудка.

Рвота пищей, съеденной накануне и даже за 1-2 дня, характерна для стеноза привратника (видны куски пищи, съеденной накануне: огурцы, помидоры, рис и продукты, содержащие много клетчатки) – симптом нарушения эвакуаторно-моторной функции желудка.

Связь с болевым синдромом. Если рвота наступает на высоте болей, а после рвоты боли уменьшается, то это характерно для язвенной болезни (больные сами нередко вызывают рвоту, чтобы облегчить боль). При печѐночной колике рвота боли не снимает.

Количество рвотных масс:

скудное – при утренней рвоте у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, у беременных; соответствует количеству принятой пищи – при острых гастритах;

количество достигает 1-2 л при гиперсекреции, например, при язвенной болезни;

количество обильное, до 4-6 л при стенозе привратника.

Запах рвотных масс

Реакция рвотных масс может быть кислой от наличия в них соляной кислоты при гиперхлоргидрии, нейтральной – при ахилии, раке желудка или щелочной - при наличии соединений аммиака (стеноз привратника, недостаточность почек), забросе в желудок дуоденального содержимого. Большая примесь желудочного сока характерна для гиперсекреции

Характер рвотных масс:

380