Материал: пвм

провождается ее срыгиванием. Прогрессирующая дисфагия характерна прежде всего для ракового сужения пищевода.

Функциональное сужение пищевода может возникнуть рефлекторно в ре-

зультате спазма гладкой мускулатуры под влиянием нарушения вегетативной регуляции при неврозах, аневризме аорты, глистных инвазиях, отравлении стрихнином, столбняке, бешенстве. Спазмы пищевода возникают чаще у людей молодых, легковозбудимых, с неустойчивой нервной системой. При спазме пищевода твѐрдая пища нередко проглатывается легче, чем жидкая, так как более тяжѐлый комок иногда в состоянии преодолеть спазм.

При заболевании пищевода развивается болевая дисфагия. Пищеводная дисфагия сопровождается болью при воспалительных процессах слизистой оболочки пищевода (эзофагит), ожогах, дивертикулах (расширениях) пищевода. Она локализуется в области шеи или за грудиной, с иррадиацией в позвоночник, лопатки, подложечную область. Дисфагия может наблюдаться также при анемиях.

При расспросе больного необходимо выявить болезненность и кровоточивость десен, болезненность языка, ощущения неприятного вкуса во рту, притупления или отсутствия вкусовых ощущений, отсутствие вкуса, жажды (ее периодичность, количество выпитой жидкости), сухости во рту (ее периодичность, продолжительность, интенсивность, связь с приемом пищи, слюноотделение).

При заболеваниях пищевода часто наблюдается значительное выделение слюны – саливация или сиалоррея.

Жажда (polidipsia) – чувство повышенной потребности приема жидкости; при заболеваниях желудка встречается редко – в случаях гиперсекреции и пониженной двигательной активности.

Болевой синдром – ощущение болезненности или дискомфорта, является общим симптомом при поражении органов пищеварения. Особенности болевого синдрома при поражении различных отделов желудочно-кишечного тракта позволяют врачу создать ориентировочное представление о характере патологического процесса.

Болевые ощущения в области живота, согласно современным представлениям о физиологии боли, являются результатом раздражения рецепторов цереброспинальных нервов, находящихся в париетальной брюшине, мышцах, коже. Раздражение афферентных нервных окончаний обусловлено различными химическими веществами, образующимися на периферии в результате повреждения тканей (гистамин, брадикинин, ацетилхолин), нарушения обменных процессов (молочной, щавелевой кислотами) и др. Поскольку ощущение боли формируется в высших отделах ЦНС, то интенсивность ее зависит от типологических особенностей высшей нервной деятельности человека, эмоционального фона, обстановки, в которой находится больной. При этом ощущение боли в одних случаях может увеличиваться, в других – уменьшаться.

Принято считать, что боль при заболеваниях внутренних органов может возникнуть вследствие нарушения кровообращения, спазма гладких мышц,

371

растяжения стенок полых органов, воспалительных изменений в органах и тканях.

Детализация боли в животе:

локализация (предложить пациенту указать рукой место болевых ощущений),

сила (интенсивность), периодичность,

характер (жгучие, рвущие, режущие, стреляющие, сверлящие и пр.), причина появления или усиления болей, отношение их к приему пищи и акту дефекации, сезонность, иррадиация,

сопутствующие явления, чем купируется или уменьшается боль.

Локализация боли зависит от стадии заболевания и наличия осложнений. Боли в эпигастральной области под мечевидным отростком характерны для гастрита, язвенного процесса в кардиальном, субкардиальном отделах желудка; могут наблюдаться также при заболеваниях печени, поджелудочной железы, вызываются раздражением солнечного сплетения, грыжами белой линии. Сюда могут иррадиировать боли из других внутренних органов. Боли в левой половине эпигастральной области нередко связаны с язвами тела желудка, в правой ее половине - при пилорических и дуоденальных язвах. При постбульбарных язвах боли могут ощущаться в спине; в отличие от радикулярных болей, они ослабевают после приема пищи или щелочей. При перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки острая боль, возникшая вначале в надчревной области, в дальнейшем, в связи с затеканием содержимого желудка, перемещается в правую подвздошную область.

Следовательно, для правильной диагностики заболевания необходимо тщательно изучить первичную и последующую локализации боли в области брюшной полости.

При поражениях поперечной ободочной кишки боль локализуется над пупком, тонкого кишечника – в области пупка и ниже, заболеваниях слепой кишки – в правой подвздошной области. Боль в левой половине живота, появляющаяся перед дефекацией, характерна для заболеваний нисходящего отдела ободочной кишки и сигмовидной кишки. Боль в заднем проходе во время дефекации характерна для заболеваний прямой кишки (геморрой, парапроктит, трещины, рак).

При остром аппендиците вначале отмечается тупая боль в надчревной области; в дальнейшем в связи с переходом воспалительного процесса на париетальную брюшину отмечается острая боль в правой подвздошной области.

Боль бывает постоянной или периодической. Постоянная боль характерна для острых воспалительных процессов, нарушения целости полых органов, может возникать вследствие раздражения нервных окончаний брыжейки и париетальной брюшины. При острой кишечной непроходимости от-

372

мечается появление схваткообразной, периодически усиливающейся боли, сопровождающейся рвотой.

Интенсивность боли варьирует от незначительной ноющей и сжимающей до сильнейшей, сопровождающейся резким ухудшением состояния больного вследствие развития болевого шока. Сильная боль наблюдается при перфорациях и повреждениях полых органов, заворотах, внутренних ущем-

лениях. Появление сильной боли в животе, сопровождающейся ухудшением состояния больного, является одним из грозных симптомов, свидетельствующих о наличии патологии в брюшной полости.

Периодичность и характер боли. Постоянная (ноющая) боль обуслов-

лена раздражением нервных окончаний, заложенных в слизистой оболочке и подслизистом слое при острых воспалительных процессах, нарушении целостности полых органов, может возникать вследствие раздражения нервных окончаний брыжейки и париетальной брюшины.

Периодическая (в определенные часы – например, натощак, ночная) боль возникает вследствие гиперсекреции желудочного сока, спазма привратника.

Схваткообразная боль возникает при спастических сокращениях гладкой мускулатуры полых органов (острая кишечная непроходимость).

Причина появления или усиления боли. Слизистая оболочка желудка и кишечника не имеет чувствительных нервных окончаний. Поэтому боль, исходящая из полых органов с гладкой мускулатурой, может быть обусловлена чрезмерным растяжением их стенки или спастическим сокращением гладкой мускулатуры. Эта боль, как правило, является периодической и связана с повышением тонуса блуждающего нерва, что приводит также к повышению кислотности и усилению спастических явлений. Опорожнение желудка от кислого содержимого способствует прекращению спазма привратника; характерной особенностью такой боли является исчезновение или облегчение ее после работы, приема соды, нейтрализующей соляную кислоту или после жидкой пищи, способствующей разведению желудочного сока и снижению концентрации в нем свободной соляной кислоты.

Связь боли с приемом пищи: по отношении ко времени, прошедшему после приема пищи, различают ранняя, поздняя, «голодная» и ночная боль.

Ранняя боль появляется спустя 0,5-1 час после еды, нарастает по интенсивности, длится 1,5-2 часа, уменьшается и исчезает по мере эвакуации желудочного содержимого. Эта боль характерна для язв субкардиального отдела и малой кривизны желудка; при поражении кардиального отдела боль может возникать сразу после приема пищи. Поздняя боль возникает через 1,5-2 часа после приема пищи, постепенно усиливаясь по мере эвакуации содержимого из желудка. Она чаще наблюдается во второй половине дня и встречается обычно при локализации язвы в пилорическом отделе желудка.

«Голодная» боль появляется через 5-8 часов после еды и исчезает после приема пищи. Близкой к ней является ночная боль (между 23 и 3 часами). Прием пищи (сухарей, сахара, молока, нескольких глотков воды) уменьшает эту боль, что характерно для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Появление ее натощак («голодная боль») и среди ночи («ночная»), уменьшение интенсивности боли после приема пищи связано с нарушением ритма

373

секреции соляной кислоты, ее связыванием с буферными системами, временем эвакуации желудочного содержимого.

Боль может наступать сразу после приема большого количества пищи

при воспалительных процессах в области поперечной ободочной кишки в результате рефлекторных перистальтических сокращений этого отдела кишечника, сопровождающихся ощущением боли.

Боль в животе, связанная с заболеваниями кишечника, отличается от-

сутствием строгой зависимости от приема пищи, связью с актом дефека-

ции (боль ощущается до опорожнения кишечника, во время дефекации и уменьшается после дефекации или после отхождения газов). Причиной кишечной боли может быть спастическое сокращение гладкой мускулатуры, растяжение кишечной стенки, а также раздражение нервных окончаний в стенке кишечника, в сращениях между кишечными петлями и прочие.

При спайках брюшины между желудком и соседними органами боль по-

является при переворачивании с боку на бок, напряжении, сгибании туловища назад и пр. При опущении желудка (гастроптозе) боль может возникнуть при переходе из горизонтального положения в вертикальное, при тряской езде и

успокаиваются в положении лежа, при надавливании на живот, надевании бандажа.

Иррадиация боли имеет определенное диагностическое значение. Так, при локализации язвенного дефекта в кардиальном и субкардиальном отделах желудка боль может распространяться в предсердечную область, левую лопатку, грудной отдел позвоночника. При язвах на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки и в постбульбарном отделе боли нередко иррадиируют в поясничную область, под правую лопатку, в межлопаточное пространство, в правую подвздошную область. Боль при колите и периколите, спайках может иррадиировать в поясницу, грудную клетку, нижние конечности.

Сезонность боли (появляется или обостряется весной или осенью) и связь с приемом пищи (ранняя, поздняя, голодная, натощак) характерна для язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

Сопутствующие явления в виде диспепсии (чувство переполнения в желудке, дискомфорт, вздутие живота, тошнота), аэрофагии (заглатывание воздуха, при этом количество воздуха в желудке и кишечнике значительно увеличивается), привычной рвоты относятся к функциональным расстройствам, обусловленным нарушением двигательной или секреторной функции пищеварительной системы и являются дополнительными критериями в диагностике патологии желудочно-кишечного тракта.

Классификация абдоминальной боли

По происхождению и характеру абдоминальная боль может быть: висцеральной, спастической или дистензионной (вследствие раздраже-

ния окончаний вегетативной нервной системы) – постоянная, тупая боль с диффузным распространением по средней линии живота;

374

париетальной, перитонеальной (обусловленной раздражением спинальных нервов, иннервирующих париетальную брюшину) – острая, локальная боль, возникающая в результате острых процессов в брюшной полости;

Характеристика абдоминальной боли представлена в таблице 4.2.

Таблица 4.2.

Характеристика абдоминальной боли по патогенезу:

Висцеральная боль обусловлена раздражением окончаний вегетативной нервной системы, клинически проявляется в виде колик (печеночной, почечной, кишечной и др.) различной интенсивности, носит разлитой характер, локализуется не только в области пораженного органа, но и в других отделах живота, имеет определенную иррадиацию. Так, для печеночной колики характерна иррадиация боли вверх: в правую лопатку, плечо и правую надключичную область, для почечной — вниз: в правое бедро и половые органы. Больные, как правило, ведут себя беспокойно, часто меняют положение, у них нередко отмечаются тошнота и рвота.

Для висцеральных болей характерен закон проекции ощущений соответственно локализации начальной рецепторной зоны — ощущение боли или участки гиперальгезии в зонах, удаленных от пораженного органа. Такая особенность висцеральной боли обусловлена особенностями мультисегментарной иннервации внутренних органов и наклонностью к иррадиации возбуждения.

375