ными нарушениями; миотонический и миастенический синдром; нарушение терморегуляции. Изменения психики характеризуются депрессиями, агрессивностью, галюцинациями, манией преследования.
У больных возникают гормональные расстройства, которые проявляются гинекомастией, импотенцией у мужчин, метроррагиями, аменореей, выкидышами, бесплодием у женщин.
На основании клинических и дополнительных исследований больных распределяют по степени течения болезни. Легкая степень характеризуется гиподинамией, мышечной слабостью, увеличением массы тела, снижением памяти, психастенией, брадикардией меньше 60 в минуту, экстрасистолией. Гипотиреоз средней степени тяжести – у больных снижается память, интеллект, брадикардия меньше 50 в минуту, экстрасистолия, снижение АД, на ЭКГ снижение амплитуды зубца Т и депрессия сегмента S-T. На ЭхоКГ обнаруживается гипертрофию левого желудочка, уменьшение фракции выброса. Характерны неврологические проявления гипотиреоза в виде миопатии, нейропатии. Тяжелая форма гипотиреоза: апатия, снижение памяти и интеллекта, депрессия, брадикардия меньше 40 за минуту, частые экстрасистолические комплексы, артериальная гипотензия, на ЭКГ снижение амплитуды зубца S и депрессия сегмента S-T. На ЭхоКГ – гипертрофия миокарда желудочков, уменьшение фракции выброса, диастолическая дисфункция, повышение периферического сосудистого сопротивления.
Стандарты дополнительного обследования: клинический анализ крови и мочи, исследование содержания в крови Т4, ТТГ, АТТГ, холестерина, исследование экскреции йода с мочой, ЭКГ, УЗИ щитовидной железы, исследование времени ахиллового рефлекса, консультации эндокринолога, невропатолога.
Результаты дополнительного обследования. Клинический анализ крови:
нормохромная анемия, возможно гипохромная или пернициозноподобная (вследствие снижения абсорбции витамина В12 в кишечнике), лейкопения с относительным лимфоцитозом, увеличенная СОЭ.
Клинический анализ мочи: умеренная протеинурия.
Биохимический анализ крови: повышение уровня холестерина, креатинфосфокинази, лактатдегидрогинази, гипогликемия.
Иммунологическое исследование: высокий титр антител к тиреоглобулину.
Радиоиммунологическое исследование: снижение уровня в крови Т4 и Т3, за-
медление скорости поглощения радиоактивного 13І.
Ультразвуковое исследование обнаруживает изменения размеров щитовидной железы и неравномерное распределение ее эхогенности.
ЭКГ: брадикардия, низкий вольтаж, экстрасистолическая аритмия, снижение сегмента S-T и инверсия зубца T.
Эхокариіограиія: гипертрофия левого желудочка, асимметрическая септальная гипертрофия, утолщение хорд митрального клапана, систолическая и диастолическая дисфункция.
Рентгенографию черепа, МРТ или спиральную МРТ головного мозга нужно проводить, если есть подозрение на вторичный или третичный гипотиреоз с целью выявления изменения структур гипофиза и гипоталамуса.
12.2. ПАТОЛОГИЯ ПОДЖЕЛУЖОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
12.2.1. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Сахарный диабет – эндокринное заболевание, обусловленное абсолютным или относительным дефицитом инсулина в организме с прогрессирущим повышением уровня глюкозы в крови и выделением ее с мочой, с нарушением всех видов обмена веществ, прежде всего углеводного. Определение болезни согласно классификации ВОЗ (1999): сахарный диабет – это группа метаболических заболеваний, которая характеризуется гипергликемией, что является следствием дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обеих этих факторов. Согласно этиологии, патофизиологических и клинических проявлений выделяют сахарный диабет 1 и 2 типа.
Этиологическая классификация сахарного диабета (ВОЗ, 1999).
Сахарный диабет 1 типа:
–аутоиммунный;
–идиопатический.
Сахарный диабет 2 типа. Сахарный диабет беременных. Другие типы сахарного диабета:
–генетические дефекты функции бета-клеток;
–генетические дефекты в действии инсулина.
Болезни экзокринной части поджелудочной железы. Эндокринопаии.
Сахарный диабет, индуцированный лечебными средствами или химическими
веществами. Инфекции.
Необычные формы иммуноопосредованного сахарного диабета. Другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом.
Сахарный диабет 1-го типа
Сахарный диабет 1-го типа (инсулинозависимый) – аутоиммунное заболевание, обусловленное снижениям секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы (абсолютная инсулиновая недостаточность), которое развивается у лиц молодого возраста с отягощенной наследственностью под влиянием провоцирующих факторов. При отсутствии лечения прогрессирует нарушение обмена веществ, прежде всего углеводного, с развитием кетоацидоза и диабетической комы.
Этиология. Доказана роль кандидатных генов как основных факторов развития сахарного диабета. К факторам риска, которые повышают вероятность возникновения и провоцируют начало заболевания, принадлежат: наличие аутоиммунных заболеваний (аутоиммунный тироидит, недостаточность коры надпочечников и др.); вирусная инфекция, которая вызывает деструкцию бета-клеток поджелудочной железы.
Генетическая предрасположенность к инсулинозависимому сахарному диабету связана с соответствующими генами HLA-системы, расположенными на VI хромосоме, которые рассматривают как генетические маркеры, определяющими чувствительность бета-клеток поджелудочной железы к вирусным антигенам. В возникновении инсулинозависимого сахарного диабета принимают участие также гены, кодирующие синтез инсулина (хромосома ХІ); гены, кодирующие синтез иммуноглобулинов (хромосома ХIV); гены, отвечающие за синтез Т-клеточного рецептора (хромосома VIІ) и др. У лиц с генетической склонностью к сахарному диабету изменена реакция на факторы внешней среды, ослабленный противовирусный иммунитет, поэтому бета-клетки поджелудочной железы беззащитны перед цитотоксическим поражением их вирусами и химическими агентами.
Вирусы, прежде всего те, что имеют тропизм к островкам Лангерганса (вирусы краснухи, Коксаки, гепатита В, эндемического паротита, гриппа, инфекционного мононуклеоза, цитомегаловирус), провоцируют развитие сахарного диабета 1 типа. Вирусы служат причиной острого воспаления бета-клеток с дальнейшей персистенцией вируса, развитием аутоиммунных реакций в ткани поджелудочной железы.
Патогенез. В современной диабетологии предложены следующие стадии развития сахарного диабета:
І стадия – генетическая склонность, обусловленная соответствующими антигенами HLA-системы, а также генами Х и ХІ хромосом.
ІІ стадия – запуск аутоиммунных процессов в бета-клетках островков под влиянием панкреатотропных вирусов, цитостатиков и других факторов. Бетаклетки экспрессируются HLA-DR-антигенами, вследствие чего приобретают способность аутоантигенов и служат причиной развития соответствующей аутоммунной реакции организма.
ІІІ стадия – стадия активных иммунологических процессов с образованием антител к β-клеткам.
ІV стадия – прогрессирующее снижение секреции инсулина стимулированной глюкозой (І фаза секреции инсулина).
V стадия – манифестация сахарного диабета. Эта стадия развивается, когда происходит разрушение и гибель 85-90 % β-клеток.
VІ стадия – полное разрушение β-клеток, отсутствует секреция инсулина и С-пептида. Наряду с клиническими признаками сахарного диабета возникают его осложнения.
Сахарный диабет 2-го типа
Сахарный диабет 2-го типа (инсулинонезависимый) – гетерогенное заболевание, которое развивается у лиц старших 40 лет, характеризуется снижением активности инсулина в ответ на действии стимулирующих факторов вследствие нарушения чувствительности (резистентности) периферических тканей к инсулину (относительная инсулиновая недостаточность).
Этиология. В развитии сахарного диабета значительное место занимает генетический фактор. Риск возникновения заболевания возрастает с двух до шести раз в случае наличия сахарного диабета у родителей или близких родственников.
К лицам с риском развития сахарного диабета принадлежат однояйцевые близнецы, один из которых болеет этим недугом. Вместе с тем генетический дефект инсулинонезависимого сахарного диабета до конца не выяснен. Предлагается два вероятных варианта объяснения возникновения этого заболевания: во-первых, наличие дефектных генов, один в ХІ хромосоме, ответственный за нарушение секреции инсулина, второй – в ХІІ хромосоме, ответственный за синтез инсулиновых рецепторов и развитие инсулинорезистентности; во-вторых, наличие общего генетического дефекта в системе распознавания глюкозы β-клетками или периферическими тканями, что сопровождается уменьшением поступления инсулина к тканям или снижением секреции инсулина бета-клетками в ответ на глюкозу. Кроме генетической склонности, к этиологическим факторам принадлежат: ожирение, особенно абдоминальная форма, метаболический синдром, диабетогенный тип питания, которое характеризуется употреблением высококалорийной пищи со значительным количеством легко усваиваемых углеводов, дефицитом растительной клетчатки. Роль чрезмерного питания значительно возрастает при малоподвижном образе жизни. К группе риска относят женщин, родивших живого ребенка с большой массой тела; женщин с гестационным диабетом; а также с глюкозурией после выкидыша или рождение мертвого ребенка.
Патогенез. В основе формирования сахарного диабета 2 типа лежат два патофизиологических феномена: инсулинорезистентность и относительный дефицит инсулина. Существуют такие варианты снижения чувствительности периферических тканей к инсулину: пререцепторная, рецепторная и пострецепторная инсулинорезистентность. Пререцепторная инсулинорезистентность обусловлена продукцией неактивной молекулы инсулина или нарушением преобразования проинсулина в инсулин с образованием чрезмерного количества проинсулина, который является биологически неактивным. Рецепторная инсулинорезистентность обусловлена синтезом аномальных неактивных рецепторов к инсулину в органахмишенях (печень, жировая и мышечная ткань), появлением антител к рецепторам инсулина или увеличением количества рецепторов инсулина, которые находятся в «рабочем» состоянии. Пострецепторна инсулинорезистентность характеризуется уменьшением метаболической активности инсулина в клетке за счет снижения активности тирозинкиназы, уменьшение количества и активности транспортных белков (GLUT-4 в мышечной и жировой ткани, GLUT-2 в гепатоцитах и бетаклетках, GLUT-3 в нейронах). В патогенезе инсулинорезистентности при сахарном диабете также имеет значение циркуляция в крови антагонистов инсулина – антител к инсулину и контринсулярных гормонов – кортизола, соматотропина, тиреоидных гормонов, катехоламинов и др. Важный фактор патогенеза инсулинонезависимого сахарного диабета – это увеличение продукции глюкозы печенью вследствие усиления глюконеогенеза (в связи с дефицитом инсулина и чрезмерным количеством глюкагона, свободных жирных кислот, нарушением чувствительности печени к инсулину и повышенной продукцией лактата), нарушение циркадного ритма образования глюкозы (отсутствие уменьшения продукции глюкозы ночью), отсутствие угнетения продукции глюкозы печенью (в связи с сокращением ранней фазы секреции инсулину и недостаточным угнетениям секреции глюкагона).
Клиническая классификация
1.Типы диабета по течению:
1тип – инсулинозависимый;
2тип – инсулинонезависимый.
2.Степень тяжести: легкая, средняя, тяжелая.
3.Состояние компенсации: компенсированный, субкомпенсованный, декомпенсированный.
4.Наличие ангиопатий (І-ІY стадии) и нейропатий:
–микроангиопатия – ретинопатия, нефропатия, ангиопатия (капилляропатия) нижних конечностей или другой локализации;
–макроангиопатия – поражение сосудов сердца, мозга, нижних конечностей или другой локализации;
–универсальная микро-, макроангиопатия;
–нейропатия (периферическая, автономная, висцеральная, энцефалопа-
тия).
5. Поражение других органов и систем: гепатопатия, дермопатия, энте-
ропатия, катаракта, остеоартропатия и др.
6. Острые осложнения диабета:
–кетонемическая (кетоацидотическая) кома;
–гиперосмолярная кома;
–гиперлактацидемическая кома;
–гипогликемическая кома.
Клиническая картина. Для сахарного диабета характерны главные и второстепенные симптомы. К главным принадлежат: постоянная жажда (полидипсия), что побуждает больных выпивать до 3-5 л жидкости в сутки, обусловленная значительной потерей воды с мочой и повышением осмотического давления крови; постоянное ощущение голода (полифагия) вследствие потери способности клеток захватывать и перерабатывать глюкозу при сниженном уровне инсулина; частое мочевыделение в большом количестве (полиурия и полакиурия) как днем, так и ночью, обусловленное повышениям осмотичного давления мочи за счет растворенной в ней глюкозы. Несмотря на повышенный аппетит, у больных уменьшается масса тела. Похудение характерно для больных сахарным диабетом 1 типа.
К второстепенным жалобам принадлежат малоспецифические симптомы, которые развиваются медленно на протяжении продолжительного времени: значительная общая и мышечная слабость (обусловленная дефицитом энергии, гликогена и белков в мышцах), зуд кожи и слизистых оболочек (вагинальный зуд), сухость во рту вследствие обезвоживания организма и снижения функции слюнных желез, одышка, особенно при физической нагрузке, боль в сердце, в нижних конечностях, ощущение онемения, холода, жжения в ногах, головная боль, снижение зрения.
В случае компенсации заболевания общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. При кетоацидозе нарушается сознание – сопор, при отсутствии адекватной терапии развивается кома с потерей сознания, пассивным положением и тяжелым состоянием больного.