Статья: Психотерапевтическая коррекция сексуальных дисфункций у лиц с хроническими дерматозами

Московский научно-исследовательский институт психиатрии - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского» Минздрава России

Психотерапевтическая коррекция сексуальных дисфункций у лиц с хроническими дерматозами

Добаева Н.В., Кибрик Н.Д.

Москва

Резюме

психотерапевтический сексуальный дисфункция дерматоз

В статье освещаются вопросы психотерапии при сексуальных дисфункциях у пациентов с хроническими дерматозами. На основании выявленных форм сексуальных расстройств, психической патологии и кожного заболевания дополнены представления о психотерапевтической помощи с использованием принципов комплексного, этапного подхода с учетом парности сексуальной функции, что позволило нормализовать психическое состояние пациентов, гармонизировать отношения в паре, повысить уровень социосексуальной адаптации и качества жизни в целом.

Ключевые слова: сексуальная дисфункция, хронические дерматозы, психотерапевтическая коррекция, лечение и реабилитация.

Abstract

Psychotherapeutic Correction of Sexual Dysfunction in Patients with Chronic Dermatoses

Kibrik N., Dobaeva N. Moscow Scientific Research Institute of Psychiatry - branch of the National Medical Research Center of Psychiatry and Addiction Medicine named after V.P. Serbsky of the Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia

The article highlights the issues of psychotherapy in sexual dysfunction in patients with chronic dermatoses. On the base of the identified forms of sexual disorders, mental disorders, and skin diseases, there were supplemented the ideas about psychotherapeutic care, using the principles of integrated, staged approach, taking into account the pairing of sexual function, which helped to normalize the mental state of patients, harmonize relations in the couple, raise the level of socio- sexual adaptation and quality of life in general.

Keywords: sexual dysfunction, chronic dermatoses, psychotherapeutic correction, treatment and rehabilitation.

ВВЕДЕНИЕ

На протяжении многих лет проблемы диагностики и лечения хронических дерматозов подвергаются пристальному вниманию со стороны исследователей. Широкое распространение (21-43%) психических расстройств у дерматологических пациентов [1] заставляет врачей чаще использовать мультидисциплинарный подход. Психодерматология - одно из наиболее актуальных и малоисследованных направлений современной медицины. Выделяется особая группа дерматозов - хронических психосоматических заболеваний (атопический дерматит, псориаз, истинная экзема и др.), течение которых - манифестация и последующее рецидивирование - опосредовано психической травматизацией. Заболевания с хроническим рецидивирующим течением, торпидные к терапии, с выраженным зудом и высыпаниями, локализующимися на открытых участках кожи, являются тяжелым стрессом и сопровождаются психогенными расстройствами (реакциями в связи с косметически неблагоприятным воздействием кожного процесса и пр.) [3]. До 1/3 пациентов дерматологической практики имеют в основе коморбидности психическое заболевание, которое может быть либо причиной, либо следствием кожной патологии [4]. Сложность коморбидных связей психических и дерматологических расстройств представляется очевидной. Одним из важных факторов негативного эмоционального состояния человека является косметический дефект с учетом его субъективной значимости. Постоянное чувство стыда и дискомфорта, испытываемое пациентами при общении с окружающими, иногда вынужденное ограничение контактов с людьми - это далеко не полный перечень неблагоприятных условий, в которых протекает жизнедеятельность этих пациентов. Это часто является источником возникновения психологического барьера в общении с окружающими и приводит к изменениям профессионального и семейного статуса. Ввиду того, что связи между психопатологическими и сексуальными нарушениями весьма тесные, следовательно, сексуальные дисфункции могут выступать как следствие и как причина дерматологической патологии. Они сами по себе обладают психотравмирующим воздействием, запуская заболевание с образованием новых волн обострений «внутри» рецидива и приводя к формированию так называемого порочного круга, осложняя течение кожного заболевания. Недооценка психических проявлений и сексологического состояния пациентов с дерматозами заметно снижает качество жизни, эффективность их лечения и продолжительность ремиссий.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании выявленных сексуальных дисфункций у лиц с псориазом и атопическим дерматитом разработать программу психотерапевтической помощи, которая включается в единую систему лечебно-реабилитационных мероприятий.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Под нашим наблюдением находилось 98 пациентов с кожными заболеваниями, из них 54 (55,1%) человека с псориазом и 44 (44,9%) с атопическим дерматитом. При помощи исследований, применяемых в сексологической практике, мы выявили клинические варианты сексуальных нарушений у пациентов с хроническими дерматозами:

¦ I группа - дебютантные формы сексуальных расстройств;

¦ II группа - с семейно-сексуальными дисгармониями;

¦ III группа - со снижением сексуального влечения (гиполибиденозная).

Сексуальные дисфункции у пациентов с хроническими дерматозами

В первой группе большинство пациентов уже с раннего возраста часто попадали в атмосферу насмешек, обид, бестактного обращения, возникали трудности в общении с лицами противоположного пола из-за «дискриминации» со стороны сверстников со здоровой кожей. Плюс характерологические особенности обследуемых влияли на становление сексуальности, что затрудняло общение с партнером, гармонично перевести его в эротический контакт и завершить близостью не удавалось. У 78,1% пациентов была выявлена задержка психосексуального развития на эротической или даже платонической стадии либидо. Пациенты этой группы позже начали половую жизнь, средний возраст первой сексуальной попытки составил 22,9 года. Отмечалось формирование коитофобии, в силу неуверенности в своих силах, тревожных опасений перед неудачей полового акта, возникали стойкие навязчивые опасения сексуальной несостоятельности, страх перед близостью. Пациенты предпринимали попытки к сближению, заранее сомневаясь в своих сексуальных возможностях. Этому также способствовали отдельные неудачи в половой жизни, связанные с ситуационным ослаблением адекватных эрекций, незнанием техники полового акта, превратным представлением о норме половой активности, психотравматизацией со стороны партнера, где подчеркивалось наличие косметического дефекта кожи.

Во второй группе дисгармония проявлялась ухудшением межличностных отношений и отсутствием сексуального удовлетворения обоих партнеров. Трудности взаимного приспособления в паре заключались в том, что, несмотря на продолжительность совместной жизни, они не могли найти относительного равновесия в сфере установок и потребностей как личных, так и своего партнера, а также в рамках ситуаций, в которых они находились. Пациенты предъявляли жалобы на собственную непривлекательность вследствие поражения кожных покровов, осознанно стремились избежать предстоящего сексуального контакта. У женщин наблюдалась коитальная аноргазмия, чему способствовало их представление о негативной реакции партнера на кожные высыпания, что снижало сексуальное возбуждение, а поведение партнера без достаточного сексуального опыта, сексуальной культуры затрудняло достижение оргастических ощущений. В последующем к большинству половых контактов пациенты подходили с убеждением в том, что очередная попытка близости вместо наслаждения вызовет разочарование и раздражение, а конфликт между партнерами приводил к семейно-сексуальной дисгармонии.

В третьей группе у пациентов гиполибидемия характеризовалась отсутствием уверенности в своей сексуальной привлекательности из-за наличия кожного заболевания, физическим и психическим переутомлением. Были выявлены сексуальные невротические расстройства, предварявшие снижение влечения, проявлявшиеся первичным нарушением эякуляции, к которому впоследствии присоединялось расстройство эрекции, а затем и нарушение либидо, либо расстройство эрекции, к которому присоединялось расстройство эякуляции, а затем уже полная утрата интереса к сексуальным контактам.

Снижение либидо у пациенток данной группы характеризовалось отсутствием стремления к сексуальным контактам, редукции соответствующих сексуальных реакций. Основную роль при этом играли такие причины, как страх, стыд, обусловленный представлениями о непривлекательности своего тела. Аффективные реакции, раздражительность и недовольство своим внешним видом, косметическими дефектами, мешали правильно реагировать на интимный контакт, и попытки к проведению полового акта воспринимались женщинами негативно и они уклонялись от них.

Сексуальные дисфункции сопровождались расстройствами непсихотического уровня: смешанным тревожным и депрессивным расстройством, ипохондрическим расстройством и дистимией.

Полученные данные явились основой для дифференцированного назначения, наряду с дерматологическим, психофармакологическим лечением, психотерапевтических и сексологических методов коррекции пограничных психических нарушений и сексуальных расстройств с учетом проявлений кожного заболевания, психических и сексуальных расстройств, их выраженности и личностных особенностей пациентов.

Основными принципами лечения являлись: 1) этапность, 2) комплексность, 3) индивидуализация терапевтических усилий с учетом соматического состояния, возрастной нормы и социокультурального уровня.

Первый этап лечебно-реабилитационных мероприятий предполагал формирование правильного представления о физиологической норме сексуальных проявлений и причинах возникновения полового расстройства, коррекцию масштаба переживаний по поводу кожного заболевания и сексуальную ресоциализацию (восстановление партнерских связей). На данном этапе основной задачей врача являлось смягчение конфликтной партнерской ситуации, обусловленной упреками со стороны партнера на возникшую сексуальную дисфункцию и разногласия в семейной жизни, создание положительной лечебной перспективы. Тем самым уменьшалась степень эмоциональной напряженности пациента, что способствовало созданию доверительных отношений с врачом и в последующем получению сведений о психотравмирующей ситуации и связанных с этим переживаниях.

Второй этап реабилитационных мероприятий был направлен на патогенетические механизмы, вызвавшие кожную патологию, сексуальную дисфункцию и редукцию невротической симптоматики, с комплексным применением психотерапии и фармакотерапии.

Заключительным этапом лечебно-реабилитационных мероприятий являлась реадаптация отношений в паре, направленная на оптимальное взаимодействие сексуальных партнеров, способствовавшая предотвращению возникновения дисгармоничных отношений в дальнейшем. Партнеров ориентировали на видоизменение прежнего сексуального стереотипа, в частности увеличение продолжительности, расширение диапазона приемлемости ласк с обеих сторон и использование благоприятных ситуаций для проведения сближения.

При сексуальных дисфункциях в молодом возрасте большое значение имеет разъяснительная информация об особенностях построения интерперсональных контактов и техники половых отношений. С целью профилактики повторных конфликтов проводилась поддерживающая психотерапия, способствующая нормализации интимно-личностных отношений.

При дисгармонии семейно-сексуальных отношений у пациентов проводилась разъяснительная психотерапия, направленная на перестройку ценностного отношения к интимно-личным проблемам. Усилия врача направляются на коррекцию ригидной позиции личности в сексуальном конфликте, на мобилизацию личностных резервов для принятия адекватного решения.

Наибольшая эффективность в купировании сексуальных дисфункций у лиц, страдающих хроническими дерматозами, достигалась при использовании системы психотерапевтического воздействия, включавшей методы, находившиеся между собой в органическом единстве и применявшиеся параллельно. Фармакотерапия создает лишь благоприятный фон для социальных и психотерапевтических мероприятий [5].

1. Индивидуальные психотерапевтические беседы - основная форма работы. Именно беседа с пациентом как форма общения обеспечивала максимальное и доброжелательное проникновение врача в глубину переживаний личности, нуждающейся в эмпатической поддержке, сопереживании и сочувствии. При этом врач, приступая к проведению терапевтической сессии, изначально безусловно «принимал» пациента таким, какой он есть, внимательно выслушивая его и эмоционально настраиваясь на его внутренние переживания. Все это создавало оптимальную эмоциональную атмосферу, позволяло пациенту избавиться от напряженности, необходимости сдерживать свои внутренние переживания. Использовали прием «разрешающего плача» [6].

Упациентов с сексуальными дисфункциями и хроническими дерматозами основным содержанием беседы являлось разъяснение причин расстройства и условий, способствующих его возникновению. Развенчание неправильных представлений, оценок и установок, касающихся сексуальной функции вообще и конкретных ее аспектов у данного индивида. Для коррекции ошибочных суждений применялся особый вариант рациональной психотерапии «сократический диалог» [6-8]. В «сократическом диалоге» врач не стремился напрямую предложить пациенту ту или иную точку зрения, а путем последовательности специально подобранных вопросов «подводил» пациента к тем или иным выводам, формировал у него правильное восприятие ситуации. Эффективность методики заключалась в формировании уверенности пациента, что он сам пришел к правильным выводам и суждениям, укреплялась вера пациента в свои силы. Таким образом, основными принципами и содержанием индивидуальных бесед являлись ликвидация «дефицита информации» в сексуальной сфере, корригирующая и активирующая, индивидуализированная психотерапия. При этом малейшее улучшение состояния использовалось для ободрения и стимуляции, повышения сексуальной и социальной активности.

2. Бибилиотерапия. Врач составлял список литературы, с которой желательно было ознакомиться, а затем проводился разбор прочитанного. Помимо этого, рекомендовался просмотр фильмов (фильмотерапия) обучающего, стимулирующего, эротического содержания, направленный на повышение интереса к половой жизни, пробуждение эротического фантазирования, повышения сексуального влечения и предприимчивости. Сюжеты фильмов и реакции пациентов при просмотре подвергались обсуждению.

3. Групповые тематические беседы, основной целью и содержанием которых являлись ознакомление с анатомо-физиологическими основами половой функции, причинами и механизмами расстройств в сексуальной сфере. Обучение основам психологии, психогигиены сексуальной жизни мужчины и женщины, создание представления о половой функции человека как единстве социального, психологического и физиологического, о дисгармониях в сексуальной сфере, путях их профилактики и компенсации и т. п. Таким образом, в этой своей части система включает элементы коллективной психотерапии [9]. Все это позволяло сформировать у пациента активное отношение к лечению. Рекомендации о необходимости тщательно соблюдать предписанные схемы лечения, диету и прочее преломлялись таким образом, чтобы пациент принимал на себя долю ответственности за успешность лечения, отказался от роли «жертвы обстоятельств».