Дипломная работа: Профилактическая деятельность медицинской сестры в амбулаторно–поликлиническом учреждении

Приложение 3

Карта учета диспансеризации (профилактических) осмотров

Инструкция по заполнению и использованию учетной формы «Карта учета диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)» граждан в возрасте 18 лет и старше

1. "Карта учета диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)" (далее - Карта) граждан в возрасте 18 лет и старше является основным документом для учета проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения обслуживаемого медицинской организацией.

2. Карта содержит паспортную часть и медицинский раздел для учета проведенных врачами-специалистами осмотров, лабораторно-инструментальных исследований и регистрации заболеваний и факторов риска, выявленных при проведении диспансеризации и профилактических медицинских осмотров.

3. В медицинской части карты отмечается год проведения диспансеризации. Например, |2013| . Далее вписывается месяц(ы), например, | 08-09 | проведения диспансеризации или профилактического осмотра.

4. В пунктах, предназначенных для записи участвующих в проведении осмотров врачей-специалистов и лабораторно-инструментальных исследований, вписывается состав специалистов и набор лабораторно-инструментальных исследований в соответствии с требованиями Порядка диспансеризации отдельных групп взрослого населения, введенного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от

03.12.2012, № 1006н и Порядком проведения профилактического медицинского осмотра, введенного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от

06.12.2012, № 1011н.

В отведенной ячейке указываются число и месяц, проведенного осмотра, исследования, например, дата "8 мая" записывается: | 08/05 |. Если в соответствии с возрастом и полом пациента ему в соответствии с вышеуказанными порядками не проводится данное исследование или осмотр специалиста, то в соответствующей ячейке проставляется два знака умножения или две буквы «ХХ», например: | ХХ |.

5. Сведения о проведенных осмотрах и исследований пациента в рамках проведения диспансеризации или профилактического осмотра вносятся в Карту на основании выписки данных сведений из медицинской карты амбулаторного больного (ф. N 025/у) и Маршрутной карты диспансеризации (профилактического медицинского осмотра), утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от № (далее по тексту - Маршрутная карта).

6. Все осмотры/консультирования, лабораторно-инструментальные исследования, проведенные пациенту ранее (вне рамок настоящей диспансеризации или профилактического осмотра), но использованные для целей настоящей диспансеризации или профилактического осмотра отмечаются овалом, например:

(108/05)

Электрокардиография

7. Если при проведении диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) в течение календарного года не был проведен осмотр врачом по одной из специальностей или не выполнены отдельные виды исследований из-за письменного отказа пациента, в соответствующей ячейке за данный год вписывается слово «Отказ» | Отказ |, а диспансеризация (профилактический осмотр) считается незавершенной из-за отказа пациента. При отсутствии письменного отказа пациента от прохождения осмотра или исследования в соответствующей ячейке за данный год проставляются прочерк | - |, а диспансеризация (профилактический осмотр) считается незавершенной по организационным причинам.

8. Профилактически осмотренными с целью выявления больных туберкулезом считаются лица: в возрасте 18 лет и старше, прошедшие флюорографию, рентгеноскопию или компьютерную томографию легких.

9. В строках "Впервые выявленные при диспансеризации (профилактическом осмотре) заболевания" вписываются диагнозы и коды болезней (по МКБ 10), выявленные впервые при проведении диспансеризации (профилактического медицинского осмотра), при возможности указывается стадии заболевания. В этих же строках в разделе «Факторы риска развития заболеваний», указываются в сокращенной форме все имеющиеся у пациента факторы риска, внесенные в Маршрутную карту пациента, при этом используются следующие сокращения (аббревиатуры): АД - повышенный уровень артериального давления; ХС - дислипидемия; Курение - потребление табака; Алк - подозрение на пагубное потребление алкоголя; Алк - подозрение на зависимость от алкоголя; (-) Питание - нерациональное питание; ФА -низкая физическая активность; МТ - избыточная масса тела, ОжI - ожирение первой степени; ОжII - ожирение второй степени; ОжIII - ожирение третьей степени.

10. Из заполненных в медицинской организации "Карт учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров)" формируется единая централизованная картотека, организованная по участковому принципу.

10.1 При наличии в городских поликлиниках цеховых участков на обслуживаемые ими контингенты формируются отдельные картотеки.

10.2.. Учреждения, не имеющие участкового деления, хранят карты в целом по учреждению.

10.3.. Самостоятельные картотеки организуются в медико-санитарных частях, а также на здравпунктах тех предприятий, персонал которых не прикреплен к поликлинике для медицинского обслуживания по цеховому принципу.

11. Картотеки диспансеризуемых в сельском административном районе организуются: в ЦРБ и районной больнице - на население, проживающее в районном центре и приписном участке, с выделением территориальных, цеховых и приписных участков; в сельских амбулаториях и участковых больницах - с выделением проживающих в отдельных населенных пунктах, за исключением поселений, обслуживаемых фельдшерско-акушерскими пунктами; по фельдшерско-акушерским пунктам - на все население, проживающее в зоне обслуживания учреждения.

12. Картотеки формируются и ведутся отделением (кабинетом) медицинской профилактики или назначенным администрацией медицинской организации ответственным работником.

13. В обязанности должностного лица, ответственного за работу с картотекой, входит:

13.1. Подготовка карт учета к рабочему состоянию, т.е. контроль правильности заполнения карт, участие в заполнении, рейтирование карт и прочее.

13.2. Введение новых карт в массив картотеки и своевременное изъятие либо замена отработанных карт.

13.3. Текущая и своевременная разноска данных о проведенных и "незавершенных" диспансерных обследованиях из первичных медицинских документов в карты учета диспансеризации (профилактического медицинского осмотра).

13.4. Участие в работе по составлению и подготовке отчетных данных по диспансеризации и профилактическим медицинским осмотрам.

13.5. Контроль за аккуратным заполнением карт учета, бережной эксплуатацией и сохранностью картотеки, а также соблюдением режима по допуску лиц, которым разрешена работа с картотекой.

14. Картотеки являются местом накопления, хранения и получения данных о диспансеризации и профилактических медицинских осмотров и в целях:

14.1. Планирования работы данного учреждения, его структурных подразделений и отдельных специалистов по подготовке и проведению диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения (на предстоящий год, квартал, месяц и т.д.).

14.2. Контроля и управления ходом проведения диспансеризации (фактический охват населения первичной диспансеризацией, полнота обследований, проведенных фактически по отношению к планируемым и т.д.).

14.3. Составления отчетных данных.

15. "Карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров)" после окончания ее использования (полном заполнении) или при выбытии лица из района обслуживания хранится в учреждении в течение одного года после последнего отчетного года.

16. На лиц, допускаемых к работе с картотекой (врачи, участковые медицинские сестры, медицинские регистраторы и т.д.), составляется список, который утверждает главный врач учреждения.

1. Диагноз заболевания, по поводу которого пациент подлежит диспансерному наблюдению:

7. Заболевание выявлено при: обращении за лечением - 1, профилактическом осмотре - 2.

10. Причины прекращения диспансерного наблюдения: выздоровление - 1, выбытие из района обслуживания - 2,
смерть - 3.

11. Фамилия, имя, отчество пациента____________________________________