Статья: Проблемы предоставления ургентной хирургической помощи и возможные пути их устранения в непрофильных узкоспециализированных медицинских организациях

Общий анализ крови: эритроциты (Эр.) - 5.88х10¹²/л, гемоглобин (НЬ) - 141 г/л, лейкоциты (Лк) - 19.9х10⁹/л, лимфоциты (Лф) - 1, палочкоядерные (п/я) - 1, сегментоядерные (с/я) - 1. Показатели свёртываемости крови: международное нормализованное соотношение (МНО) - 1,81; активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) - 35,7. Биохимический анализ крови: о. белок - 54 г/л, мочевина - 23,83 ммоль/л, С-реактивный белок - 178,4; креатинин - 189,0 мкмоль/л, билирубин (общий) - 87,0; аспартатаминотранфераза - 124,0; аланиламинотрансфераза - 162,0; глюкоза - 4,7 ммоль/л, прокальцитониновый тест (ПКТ-тест) - 10. ЭКГ - фибрилляция предсердий с ЧСС 200 в 1 мин.; рентгенографии груди - интерстициальный застой справа, жидкость в левой плевральной полости до 7 ребра, инфильтрация слева в нижней доле, очаговая тень (опухоль? лимфоузлы?) в верхней доле левого лёгкого.

Госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Диагноз: инфицированная язва (опухоль?) левой лопаточной области; ишемическая болезнь сердца (ИБС); атеросклеротический кардиосклероз; фибрилляция предсердий (ФП), пароксизмальная форма; сердечная недостаточность (СН) IV функциональный класс (ФК); гидроторакс; шок неуточнённого генеза, внебольничная пневмония в нижней доле левого лёгкого?; гигантская пахово-мошоночная грыжа; септическое состояние, сопровождаемое инфекционно-токсическим шоком.

Изучены также показатели содержания в крови: прокальцитонина (ПКТ), лактатдегидрогеназы, лактата. Осуществлен посев крови и мочи на флору и чувствительность к антибиотикам. Исследовано кислотно-основное состояние крови. Определены группа крови и резус-фактор.

Через 48 часов от момента начала антибактериальной терапии выполнены биохимический и клинический анализ крови, оценена коагулограмма, в режиме контроля исследовано содержание ПКТ в крови. Данные общего анализ крови: Эр. - 6,02x10 ¹², Лк - 17,9х10⁹, НЬ - 145 г/л; формула крови: лимфоциты - 2, базофилы - 1, эозинофилы - 1, п/я - 2, с/я - 89. Показатели биохимического анализа крови: общий белок - 45,8 г/л; мочевина - 16,85 ммоль/л; креатинин - 131 мкмоль/л; билирубин (общий) - 64 мкмоль/л; Na+ - 144,0 ммоль/л; К+ - 4,45 ммоль/л; глюкоза - 5,6 ммоль/л. Параметры состояния системы свёртывания крови: МНО - 1,53; АЧТВ - 37,9, ПКТ-тест - 2,08. Суммарная оценка по шкале степени полиорганной недостаточности при септическом синдроме (SOFA) составила 11 баллов.

Осуществлена катетеризация центральной вены. Начата реализация программы антибактериальной и инфузионной терапии, вазопрессорной поддержки. Внутривенно введены: сультасин 1,5 гр в/в, ципрофлоксацин 200 мг в/в, метрогидазол 500 мг в/в, норадреналин 16 мг, эниксум 0,2 мл; омепразол 40 мг в/в; верошпирон 25 мг, метопролол 25 мг, дигоксин 1 таб. внутрь через зонд. Проводилась гастропротекторная терапия, симптоматическое лечение, перевязки с обработкой и санацией очагов инфекции на коже.

С 01.02.2019 г. по 04.02.2019 г. состояние оставалось тяжёлым (сознание - оглушение; кожные покровы бледные; самостоятельное дыхание оказывалось возможным на фоне инсуфляции кислорода - 2 л/мин., сатурация 98%). В лёгких - жёсткое (с симметричным ослаблением с обеих сторон) дыхание, хрипы не выявлялись, ЧД - 21 в мин. По показателям кардиомонитора - фибрилляция предсердий, ЧСС - 130 в 1 мин., АД - 120/70 мм рт. ст., параметры гемодинамики удерживались на стабильном уровне только на фоне инотропной поддержки. Язык - влажный, без налета. Живот - мягкий безболезненный. Темп диуреза - достаточный. Целенаправленно осуществлялась инфузионная, антибактериальная, гастропротекторная, муколитическая, кардиотропная терапия, инотропная поддержка гемодинамического статуса.

По данным лабораторных исследований отмечалось: увеличение тромбоцитов с 50х10⁹/л от 03.02.2019 г. до 66х10⁹/л от 04.02.2019 г.; снижение уровня креатинина крови с 131 мкмоль/л от 03.02.2019 до 104,67 мкмоль/л от 04.02.2019 г. Особое значение придавалось профилактике пролежней.

05.02.2019 г. в 17:40 клинически и при УЗИ НК выявлен тромбоз глубоких вен подколенно-бедренного сегмента слева и подколенного сегмента справа без флотации. В 18:00 по причине нарастания дыхательной недостаточности (ЧД - 35, сатурация кислорода (SAO2) - 83%) выполнена интубация трахеи. Переведен на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). В 18:30 при экстренном УЗИ брюшной полости выявлена жидкость, а при обзорной рентгенографии живота (в латеропозиции) - газ.

В 19:00 05.02.2019 г. констатированы признаки перитонита вследствие перфорации полого органа.

Консилиумом врачей принято решение о переводе больного в МнПС.

Транспортировка больного в МнПС осуществлялась специалистами реанимационно-хирургической бригады (РХБ) одной из подстанций Городской станции скорой медицинской помощи. В 20:40 05.02.2019 г. во время транспортировки врач РХБ констатировал состояние клинической смерти пациента, начаты реанимационные мероприятия.

В 21:03 05.02.2019 г. доставлен в один из МнПС города в состоянии клинической смерти при поддержании витальных функций посредством ИВЛ и продолженного закрытого массажа сердца. Помещён в ОРИТ. Проведённые реанимационные мероприятия оказались неэффективными.

В 21:33 05.02.2019 г. констатировано состояние биологической смерти пациента.

На основании данных аутопсии тела пациента в заключении патологоанатомической службы отражены: гипертрофия миокарда левого желудочка (1.8 см); артериолосклеротический нефросклероз; хронические «зеркальные» язвы луковицы двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в головку поджелудочной железы и частично прикрытой перфорацией; желчно-каменная болезнь; хронический калькулезный холецистит; хронический панкреатит; хронический простатит; хронический цистопиелонефрит, обострение; хроническая почечная недостаточность; левосторонняя вправимая паховомошоночная грыжа; гнойно-некротическая язва правой лопаточной области; кровоизлияния в кожу передней грудной стенки, кровоизлияния в жировую клетчатку средостения; перелом 3 и 5 ребер слева и 5 ребра справа (следствие закрытого массажа сердца); атеросклероз аорты 5 стадия 4 степени, почечных артерий 2-2, артерий головного мозга 2-2; хронический бронхит; диффузный перибронхиальный пневмофиброз; хронический пиелонефрит; доброкачественная гиперплазия предстательной железы, узловая форма.

В целом у больного пожилого возраста выявлены признаки: генерализованного атеросклероза и гипертонической болезни 3 стадии, гнойно-некротического дефекта мягких тканей левой лопаточной области, обострения язвенной болезни на фоне хронического венозного застоя и хронического склерозирующего флебита с развитием флеботромбоза глубоких вен НК, что обусловило развитие рецидивирующей тромбоэмболии легочных артерий среднего калибра, а также присоединение (в терминальном периоде) на фоне гнойной интоксикации отека и дислокации головного мозга. Непосредственной причиной смерти пациента оказался отек головного мозга с дислокацией и вклинением ствола и полушарий мозжечка в большое затылочное отверстие через 30 минут после госпитализации в МнПС.

При целенаправленном анализе сведений по оказанию МП пациенту С. обращают на себя внимание определенные дефекты. Они обусловлены не только недостатками лечебнодиагностического процесса, но и погрешностями его организации. Основным дефектом менеджмента, вероятно, можно считать отсутствие в СПб ГБ14 специализированных подразделений для оказания МП больным по ряду хирургических профилей («абдоминальная хирургия», «торакальная хирургия» и т.д.).

Возможность развития сопутствующих ОХЗ ОБП у больных с разными видами основной патологии существует всегда. Клиническая оценка состояния пациентов с подозрением на ОХЗ ОБП и тактические решения принимаются лечащими врачами ex consilium с участием руководства УзПС, а при необходимости - специалистов других медицинских профилей (анестезиолога, рентгенолога, эндокринолога, трансфузиолога и др.). По показаниям диагностические сведения дополняются данными лабораторных и инструментальных исследований (УЗИ ОБП, КТ, ФГДС).

В случаях затруднений в исключении декомпенсации (осложнения) сопутствующей патологии, при стабильном состоянии пациента осуществляется вызов консультанта (согласно Распоряжению Комитета по здравоохранению от 25 июня 2012 г № 288 «Об утверждении порядка организации экстренных консультаций в стационарных учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга»).

При подозрении на ОХЗ ОБП главной задачей специалистов УзПС оказывается обеспечение императивной транспортировки пациента в МнПС, в котором могут быть реализованы необходимые диагностические и лечебные процедуры.

Распределение случаев перевода в 2018 г. пациентов с ОХЗ ОБП из СПб ГБ14 и наоборот (переводов пациентов с гнойной патологией в СПб ГБ14 из других МО) отражено в табл. 3.

Таблица 3

Сведения о маршрутизации пациентов СПб ГБ14 в 2018 г. в другие стационары города в ракурсе оптимизации оказания МП

Территориально МнПС Городская больница №26 расположена рядом с СПб ГБ14.

Заинтересованное взаимодействие сотрудников УзПС и МнПС объективно необходимо, т.к. только в 2018 г. в СПб ГБ14 из других (в т.ч. МнПС) стационаров переведен контингент больных ХХИМТ численностью 841 чел.

Устранение проблем предоставления экстренной хирургической помощи пациентам с полиморбидным статусом в УзПС, вероятно, может происходить по двум направлениям деятельности. Во-первых, возможна организация выборочного оказания МП больным сопутствующими (непрофильными для ЛПУ) патологическими состояниями силами сотрудников УзПС (без учета лицензионного профиля учреждения). При этом высока вероятность отказа в госпитализации пациентам, направляемым из других МО в связи с профильными (на примере СПб ГБ14 - гнойно-воспалительными) заболеваниями. Однако в таком случае учреждение должно быть лицензировано по определенным дополнительным видам хирургической деятельности (абдоминальная хирургия, торакальная хирургия и др.) с организацией подразделений (койко-мест) для обеспечения работы в ракурсе профиля «неотложная хирургия» в круглосуточном режиме, а также беспрерывного функционирования служб дополнительной (лабораторной, инструментальной, эндоскопической) диагностики. Естественно, что при таком варианте организации МП в УзМС должно быть разделение потоков пациентов в соответствии с требованиями СанПиН. Кроме того, организация лечебно-диагностического процесса в УзПС с оказанием МП по профилям сопутствующей патологии должна предусматривать адекватное оснащение УзПС должной аппаратурой с оборудованием отдельными помещениями для операционной, реанимации и др., что в условиях постоянного дефицита материально-технического обеспечения ЛПУ крайне проблематично. Во-вторых, несомненным условием для достижения надлежащего качества МП при развитой структуре МО должно быть поддержание должного уровня оптимизации управления процессами взаимодействия специалистов и перевода больных из УзПС в МнПС (и наоборот) крупных административных центров с рационализацией маршрутных потоков пациентов.

Заключение

В несомненно востребованной работе специалистов узкоспециализированных учреждений здравоохранения (особенно МО, ориентированных сугубо на лечение такой сложной категории больных, как пациенты с ХХИМТ) отмечается множество организационных сложностей. Тем не менее в случае осуществления надлежащего менеджмента реализации мероприятий в специализированных направлениях медицинской деятельности в УзПС (в частности, при оказании МП больным с хирургической инфекцией мягких тканей и ОХЗ ОБП) на фоне должного кадрового и достаточного финансового обеспечения необходимо учитывать ряд условий: создание структурных подразделений по профилям неотложной хирургии; круглосуточное функционирование эндоскопической службы; управление потоками пациентов с учетом «чистых» и «гнойных» форм нозологий (по принципам и в соответствии с СанПиН); выделение соответствующих площадей для специальных операционных и палат реанимации. В настоящее время выполнение этих условий в полной мере остается проблематичным. Однако очевидно, что регламентация возможностей для оперативной доставки пациентов в многопрофильный стационар (ближайший от узкопрофильной медицинской организации) позволяет реально (своевременно и качественно) предоставлять больным МП специализированного формата.

Список литературы

1. Яблонский П.К., Мовчан К.Н., Соколович Е.Г., Яковенко Т.В., Тарасов А.Д., Боголюбов М.В., Мамичева О.Ю. Основные статистические параметры оказания медицинской помощи больным острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости в Санкт-Петербурге // Вестник Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого. 2013. № 71. Т 1. С. 64-70.

2. Демко А.Е., Барсукова И.М., Барбашова Е.И. Информационные материалы по неотложной хирургической помощи при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости в Санкт-Петербурге за 2017 год / Под ред. проф. В.Е. Парфенова. СПб.: фирма «Стикс», 2018. 24 с.

3. Мовчан К.Н., Ерошкин В.В., Тарасов А.Д., Гриненко О.А., Яковенко Т.В., Русакевич К.И. Результаты эффективности обследования и лечения пациентов с патологией хирургического профиля по данным экспертизы качества медицинской помощи // Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2016. Т 56. №4. С.164-169.

4. Гарелик П.В., Дубровщик О.И., Довнар И.С., Цилиндзь И.Т. Перфоративные гастродуоденальные язвы: взгляд на проблему выбора метода оперативного лечения // Новости Хирургии. 2014. Т. 22. № 3. С. 321-325.

5. Оптимизация диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний (инновационные технологии): практическое руководство / Под ред. Ревишвили А.Ш., Земскова А.М., Земскова В.М. СПб.: СпецЛит, 2020. 319 с.