Статья: Проблемы предоставления ургентной хирургической помощи и возможные пути их устранения в непрофильных узкоспециализированных медицинских организациях

ПРОБЛЕМЫ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УРГЕНТНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ ИХ УСТРАНЕНИЯ В НЕПРОФИЛЬНЫХ УЗКОСПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

¹Хохлова И.М., ^1,2Кожевников В.Б., ^1,3Курьянов П.С., ^2,5Мовчан К.Н., ^2,4,5Артюшин Б.С., ²Татаркин В.В., ^2,5Жарков А.В., 1Железный Е.В.

1`СПб ГБУЗ «Городская больница № 14», Санкт-Петербург;

2ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова», Санкт- Петербург;

³СПб ГБУЗ «Городская больница святого великомученика Георгия», Санкт-Петербург;

⁴ФГБОУ ВО «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого», Великий Новгород;

⁵СПб ГБУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр», Санкт-Петербург

Проанализированы данные о результатах обследования и лечения 29,5 тыс. пациентов медицинской организации Санкт-Петербурга с узкоспециализированным профилем хирургической деятельности. Отдельно продемонстрирован случай оказания медицинской помощи пациенту с хронической хирургической инфекцией мягких тканей на фоне выраженного полиморбидного общего объективного статуса. Обсуждены проблемы верификации и устранения сопутствующих острых хирургических состояний у данной категории больных. На основании медико-статистических данных о 580 пациентах с хронической хирургической инфекцией мягких тканей с декомпенсацией сопутствующих заболеваний (102 наблюдения - состояния с клинической картиной острого живота) продемонстрирована сложность предоставления медицинской помощи надлежащего качества в условиях сугубо узкопрофильной медицинской организации данной категории пациентов. Обоснована необходимость расширения взаимодействия специалистов узко- и многопрофильных стационаров в ракурсе организации службы ургентной хирургии. При формировании специализированных подразделений вне многопрофильных стационаров организационно должны быть предусмотрены возможности широкой доступности в плане привлечения (при необходимости) специалистов всех направлений хирургической деятельности к работе в узкопрофильных лечебно-профилактических учреждениях. Показана значимость маршрутизации пациентов в случаях их вынужденной экстренной эвакуации из узко- в многопрофильные медицинские организации.

Ключевые слова: узкопрофильный стационар, инфекция мягких тканей, острый живот, качество медицинской помощи.

PROBLEMS OF PROVIDING URGENT SURGICAL CARE AND POSSIBLE WAYS TO RESOLVE IT IN NOT-PROFILE HIGHLY SPECIALIZED MEDICAL ORGANIZATIONS

¹Khokhlova I.M., ^1,2Kozhevnikov V.B., ^1,3Kurjanov P.S., ^2,5Movchan K.N., ^2,4,5Artyushin B.S., ²Tatarkin V.V., ^2,5Zharkov A.V., ⁴Zhelezniy E.V.

1Saint Petersburg City hospital No. 14, Saint Petersburg;

²North-Western State Medical University named after 1.1. Mechnikov, Saint Petersburg;

³Saint Petersburg City hospital of St. George, Saint Petersburg;

⁴Yaroslav-the-Wise Novgorod State University, Velikiy Novgorod;

5Saint Petersburg Medical informational and analytical center, Saint Petersburg

Data on the results of examination and treatment of 29.5 thousand patients of the medical organization of St. Petersburg with a highly specialized of surgical activity are analyzed. A case of providing medical care to a patient with a chronic surgical infection of soft tissues with extended comorbidity are demonstrated. The problems of verification and resolve of urgent surgical conditions in this category of patients are discussed. Based on medical and statistical data on 580 patients with chronic surgical soft tissue infection with decompensation of concomitant diseases (102 cases - conditions with an acute abdomen), the complexity of providing medical care of appropriate quality to this category of patients in a highly specialized medical organization was demonstrated. The necessity of expanding the interaction of specialists of highly specialized and multi-profile hospitals in the perspective of the organization of urgent surgery service is proved. When forming specialized units outside of multi-profile hospitals, organizational opportunities should be provided for wide availability of attracting (if necessary) specialists from all areas of surgical specialties to work in highly- specialized medical organizations, and the importance of routing patients in cases of forced emergency evacuation from highly-specialized to multi-profile hospitals is also shown.

Keywords: highly specialized medical organization, surgical soft tissue infection, acute abdomen, quality of medical care.

Высокая частота заболевания жителей РФ острой хирургической патологией органов брюшной полости (ОХЗ ОБП) очевидна. В России на 100 тыс. взрослого населения ежегодно верифицируется более 800 чел., заболевших острой патологией ОБП [1; 2]. Как правило, все нозологии, относящиеся к острой абдоминальной патологии, сопровождаются специфическими симптомами, выявление которых позволяет врачам первичного звена оказания медицинской помощи (МП) в большинстве случаев целенаправленно госпитализировать таких пациентов в многопрофильные стационары, в которых им осуществляется специализированное лечение. Однако у некоторых категорий пациентов клиническая картина «катастрофы» в брюшной полости (БП) оказывается атипичной [3; 4]. Это, в частности, отмечается при обследовании больных, длительно наблюдаемых по поводу очагов хронической хирургической инфекции мягких тканей - ХХИМТ [5]. Сложность верификации ОХЗ ОБП у пациентов с хроническими формами гнойно-воспалительных процессов обусловлена: превалированием симптоматики основной гнойной патологии, интоксикацией, явлениями энцефалопатии, снижением иммунитета и др. Особую группу среди таких наблюдений составляют пациенты с критической ишемией нижних конечностей [6]. При обследовании больных ХХИМТ отмечается тенденция к выявлению стертых форм синдрома острого живота, отсутствию выраженности болей в животе на фоне манифестного инфекционного процесса в мягких тканях нижних конечностей [7]. В подобных случаях диагностика ОХЗ ОБП оказывается затрудненной не только на амбулаторном этапе предоставления МП, но и при госпитализации больных в медицинские организации (МО), не специализированные в плане обследования и лечения пациентов с острым животом [3; 8; 9]. В узкопрофильных стационарах (УзПС) порой не оказывается должных условий для оказания адекватной МП. Данное обстоятельство обусловливает необходимость перевода пациентов в многопрофильный стационар (МнПС) в экстренном порядке, что нередко сопряжено со значительным риском для жизни больных [8-10].

Цель исследования: оценить результаты оказания неотложной МП в стационаре для лечения больных инфекционно-некротическими изменениями в мягких тканях при верификации у пациентов острых хирургических состояний органов брюшной полости.

Материалы и методы исследования. Изучены результаты обследования и лечения в 2018-2019 гг. 29 524 пациентов в одном из УзПС Санкт-Петербурга (СПб) - ГБУЗ «Городская больница № 14» (СПб ГБ14), в котором МП целенаправленно оказывается больным ХХИМТ. Отдельно рассмотрены проблемы оценки качества предоставления МП на основе анализа данных о 102 пациентах, у которых при обследовании и лечении во время госпитализации по поводу гнойно-воспалительных и сосудистых заболеваний в качестве сопутствующей выявлена клиническая картина патологии из группы «острый живот». На примере случая обследования пациента с трофическими изменениями кожи на спине и осложненным течением язвенной болезни желудка продемонстрированы сложности оказания МП в МО с разным уровнем специализации в осуществлении хирургического лечения.

неотложная медицинская инфекционный острый живот

Результаты исследования и их обсуждение

Параметры летальности в группе больных ХХИМТ сохраняются высокими [5]. Прежде всего, это обусловливается рядом особенностей: преобладанием среди пациентов с данной патологией людей пожилого и старческого возраста; очевиден и эпидемический рост заболеваемости населения сахарным диабетом и его осложнениями; кроме этого, больные хирургической инфекцией нередко вынуждены длительно пребывать в режиме госпитализации с осуществлением им, кроме разных лечебных процедур консервативной направленности, многократных операций (серии этапной некрэктомии, очередные повторные хирургические обработки зон инфекционных осложнений области оперативного вмешательства). Последнее нередко оказывается следствием перенесения пациентами в прошлом непростых хирургических манипуляций, а также обусловливается высокой частотой сопутствующих заболеваний инфекционной природы (в том числе ВИЧ, гепатит и ряд др.).

Особенности клинического течения ХХИМТ порождают определенные проблемы оказания МП таким пациентам. В частности, в 2018 г. в СПб ГБ14 в связи с выявлением декомпенсированных форм сопутствующих заболеваний у 580 пациентов, направленных на госпитализацию в СПб ГБ14 по поводу нозологических форм, профильных для этого стационара, в 340 случаях уже на этапе приемного отделения возникла необходимость перевода (дальнейшей маршрутизации) больных в МнПС. Численность контингента больных сопутствующей патологии по профилю «абдоминальная хирургия» достигала 126 (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов, направленных из приемного отделения СПб ГБ14 в другие стационары в 2018 г. в связи с верификацией непрофильных сопутствующих нозологий

*профиль «абдоминальная хирургия»

В 2018 г. в 240 случаях пациенты СПб ГБ14 не смогли продолжать обследование и лечение в данном УзПС из-за реального отсутствия возможностей обеспечения мероприятий МП надлежащего качества в связи с коморбидностью. В связи с чем специалисты данной МО вынужденно осуществляли перевод таких больных в другие лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) города (табл. 2).

Таблица 2 Распределение случаев сопутствующих заболеваний, декомпенсация которых обусловила необходимость перевода пациентов СПб ГБ14 в другие МО города в 2018 г.

*профиль «абдоминальная хирургия»

В 82 случаях перевода больных из СПб ГБ14 в МнПС контингент составили пациенты с декомпенсаторными формами болезней сердечно-сосудистой системы, а в 102 наблюдениях констатировано развитие заболеваний, составляющих контингент пациентов группы «острый живот». Целенаправленный анализ данных о больных ОХЗ ОБП позволил констатировать, что сложность обследования и лечения пациентов с ХХИМТ при верификации у них осложнений со стороны ОХЗ ОБП обусловлена: превалированием тяжести и симптомов основных заболеваний гнойно-воспалительной этиологии, интоксикацией, энцефалопатией, снижением иммунитета и ареактивностью. Эти неблагоприятные моменты способствуют формированию стертых проявлений патологических состояний группы острого живота с отсутствием (малой выраженностью) болевого синдрома на фоне инфекционного процесса в мягких тканях.

Особенности течения заболевания у больных ХХИМТ существенным образом сказываются на качестве их обследования, в частности - в плане верификации осложнений сопутствующих заболеваний, в том числе и со стороны патологии желудочно-кишечного тракта. В качестве демонстрации неоднозначности содержания лечебно-диагностического процесса по верификации основного патологического состояния у данной категории пациентов при динамическом наблюдении за ними представлено следующее клиническое наблюдение.

Клинический случай

У жителя Санкт-Петербурга С., 72 года, в течение 16 лет (с 2003 г.) на коже спины в проекции левой лопатки отмечался безболезненный изъязвлённый инфильтрат. Выявлялась также деформация паховых областей (больше слева) и мошонки, опрелость кожи в этих зонах. Необходимость обращения за МП больным игнорировалась.

С января 2019 г. из-за выраженной общей слабости, сочетаемой с отёчностью нижних конечностей (НК), соблюдал преимущественно постельный режим. Ввиду нарастания явлений астении специалистами скорой медицинской помощи 01.02.2019 г. госпитализирован в СПб ГБ14.

При обследовании в отделении экстренной медицинской помощи (ОЭМП): сознание - ясное, общее состояние - тяжёлое. Себя не обслуживал, постоянно лежал. Т тела - 36,6 °С. Отмечен цианоз губ. Кожные покровы - бледные. На НК - отёки, акроцианоз. На коже спины в левой лопаточной области - плоский язвенный дефект 20х15 см со скудным серозногеморрагическим отделяемым, перифокальными отёком, гиперемией кожи по периметру язвы. При пальпации по периметру изъязвившегося инфильтрата - флюктуации и пастозности нет. Частота сердечных сокращений (ЧСС) - 120 ударов в мин., пульс аритмичный, артериальное давление (АД) - 70/40 мм рт. ст. Границы сердечной тупости расширены влево на 2 см, частота дыхания (ЧД) - 28. При аускультации лёгких - жёсткое дыхание с мелкопузырчатыми хрипами. Живот при исследовании мягкий, безболезненный, печень увеличена (на 5 см выступает из-под края реберной дуги). Выраженные явления опрелости в паховых областях, которые (так же, как и мошонка) деформированы (больше слева) из-за выпячиваний, изменяющихся в размерах при перемене положения тела больного.