Препятствиями к назначению принудительных мер медицинского характера являются сформулированные в ч. 2 и ч. 3 ст. 443 УПК РФ предписания о неприменении указанных мер к лицам, совершившим деяние небольшой и средней тяжести. Анализ судебной практики показал, что суды руководствуются процессуальной, а не материальной нормой и не назначают принудительные меры медицинского характера. Данное положение нарушает права и законные интересы общества и лиц с психическими расстройствами. Лицо в таком случае остается без психиатрической помощи, его состояние ухудшается и возможно причинение в последующем тяжкого вреда. Известны случаи, когда совершение деяния небольшой тяжести лицом с психическим расстройством было начальным этапом в его преступной деятельности, в дальнейшем планировались или совершались тяжкие и особо тяжкие деяния.
В рамках параграфа проанализированы точки зрения ученых на расширение закрепленных в законе целей применения принудительных мер медицинского характера за счет задач применения таких мер. При этом автор полагает, что необходимо уточнить формулировку медицинской цели-минимум следующим образом: улучшение психического состояния лица должно влечь за собой утрату им опасности для себя или окружающих. Такое уточнение указывает на то, что не любое улучшение психического состояния лица влечет прекращение принудительных мер медицинского характера. Достижение медицинских целей применения принудительных мер медицинского характера способствует предупреждению новых общественно опасных деяний (преступлений).
В пятом параграфе «Лица, которым могут быть назначены принудительные меры медицинского характера» проанализированы проблемы назначения принудительных мер медицинского характера каждой категории лиц и предложены пути разрешения сложных практических ситуаций. Исследуя взгляды ученых относительно освобождения от наказания, его дальнейшего отбывания в связи с психическим расстройством, отмечено, что нередко речь идет только о наличии у лица такого расстройства, установление юридического критерия упускается. Результаты проведенного автором опроса практических работников также показали, что 48,08 % респондентов полагают, что наличие психического расстройства у лица является безусловным условием его освобождения. Однако в первую очередь, перед постановкой вопроса об освобождении от наказания, его дальнейшего отбывания необходимо проанализировать глубину, тяжесть психического расстройства, тип течения, рассмотреть прогноз его развития, и его влияние на сознание и волю лица. Только установленные в совокупности медицинский и юридический критерии должны служить основанием для такого освобождения. При этом наличие как хронического, так и временного психического расстройства влечет освобождение от наказания при установлении юридического критерия.
Влияние психического расстройства на поведение лица должно оцениваться в каждом случае и при назначении наказания может играть роль нейтрального либо смягчающего обстоятельства. В последнем случае при наличии психического расстройства, не исключающего вменяемости, рекомендуется смягчать режим отбывания наказания, а не сокращать его срок. Сокращение срока порождает у таких лиц чувство безнаказанности. Исследование судебной практики, напротив, показало, что суды или не учитывают состояние ограниченной вменяемости при назначении наказания, не аргументируя свою позицию, или сокращают срок наказания.
В рамках параграфа рассматривается новая категория лиц, которой могут быть назначены принудительные меры медицинского характера. На основании проведенного анализа сделан вывод, что выделение ограниченно вменяемых педофилов в самостоятельную группу субъектов принудительного лечения не имеет значения: их лечение может назначаться в рамках ограниченной вменяемости по п. «г» ч. 2 ст. 97 УК РФ. Принятие соответствующих изменений связано в основном с ростом половых преступлений в отношении лиц малолетнего возраста. Автор предлагает к субъектам принудительных мер медицинского характера относить категории лиц, закрепленные в УК РФ 1996 г. до изменений, внесенных Федеральным законом от 29 февраля 2012 г. № 14-ФЗ.
Вторая глава «Виды принудительных мер медицинского характера» состоит из четырех параграфов.
В первом параграфе «Классификация принудительных мер медицинского характера» рассмотрены классификации принудительных мер медицинского характера, предложенные разными авторами, и определен новый классификационный критерий. В зависимости от вида опасности лица с психическим расстройством для себя или окружающих выделены следующие принудительные меры медицинского характера: 1) амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра лица, представляющего наименьшую опасность; 2) принудительное лечение лица, представляющего небольшую опасность, в психиатрическом стационаре общего типа с обычным наблюдением; 3) принудительное лечение лица, представляющего повышенную опасность, в психиатрическом стационаре специализированного типа с постоянным наблюдением; 4) принудительное лечение лица, представляющего особую опасность, в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением.
В приведенной классификации указан характер наблюдения, присущий каждому виду принудительного лечения. Выделены четыре вида опасности лиц с психическими расстройствами для себя или окружающих: наименьшая, небольшая, повышенная и особая.
Второй параграф «Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра» посвящен данному виду принудительного лечения, проблемам его применения. В работе установлено, что указанный вид должен применяться к лицу, представляющему наименьшую опасность для себя или окружающих. Наименьшая опасность лица для себя или окружающих характеризуется совершением неагрессивных деяний и способностью самостоятельно посещать врача-психиатра. Общественно опасное деяние в данном случае может быть совершено и в остром психотическом состоянии, однако ко времени рассмотрения вопроса о назначении принудительных мер медицинского характера оно разрешилось и не имеет тенденции к повторению.
Выявлено, что при назначении амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра важную роль играют социальные факторы. Показано, что в случае наличия социальных «противопоказаний» (алкоголизация, наркотизация, неблагоприятные внешние условия, которые не могут быть устранены, например, присутствие в окружении психически больного отрицательного лидера) данный вид назначать не рекомендуется. Благоприятным фактором является наличие родственников, которые помогают медицинскому персоналу контролировать состояние лица с психическим расстройством вне диспансера и своевременно принимать меры в случае ухудшения его состояния.
Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра предложено назначать в качестве завершающей меры после применения стационарных видов лечения, если достигнута медицинская цель-минимум. Указанная мера направлена на обеспечение адаптации лица с психическим расстройством к условиям вне стационара, закрепление ремиссии. Поскольку в ряде случаев стационарные условия выступают в качестве сдерживающего фактора, данная практика будет способствовать предотвращению повторных опасных деяний.
В результате использования метода экспертных оценок выявлена проблема слабого взаимодействия учреждений здравоохранения, осуществляющих реализацию данного вида принудительных мер медицинского характера, с органами внутренних дел. В этой связи рекомендуется разработать и принять нормативный правовой акт, регламентирующий обязанности соответствующих органов, порядок их взаимодействия.
В третьем параграфе «Принудительное лечение в психиатрических стационарах общего и специализированного типа» показано, что в психиатрический стационар общего типа направляются лица с психическими расстройствами, которые представляют небольшую опасность для себя или окружающих, но нуждаются в стационарном лечении при осуществлении обычного наблюдения. Такие субъекты могут содержаться без специальных мер безопасности. В условиях стационара лица быстро выводятся из психотического состояния, однако, критическое отношение к своему состоянию у них отсутствует и сохраняется вероятность совершения повторного общественно опасного деяния, в связи с чем необходимо дальнейшее их лечение с целью закрепления достигнутого результата. Такие лица совершают, как правило, деяния средней тяжести.
Данный вид принудительных мер рекомендуется избирать также в случае, если по своему психическому состоянию лицо могло проходить лечение в амбулаторных условиях, однако для его назначения имеются социальные «противопоказания».
Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа избирается лицу, представляющему повышенную опасность для себя или окружающих. Повышенная опасность лица для себя или окружающих характеризуется стойким характером психического расстройства, которое привело к изменениям личности и формированию антисоциальных установок, а также склонностью к нарушению больничного режима, повторному совершению общественно опасных деяний. Такие лица, как правило, совершают тяжкие деяния. Они нуждаются в постоянном наблюдении со стороны персонала стационара. Реализация постоянного наблюдения затруднена на практике. В связи с чем подчеркивается необходимость разработки и включения в Уголовно-исполнительный кодекс Российской Федерации положений, регламентирующих осуществление охраны психиатрических больниц (стационаров) специализированного типа. Закрепление на законодательном уровне обязанности по охране указанных больниц (стационаров) позволит более эффективно обеспечить соответствующий вид наблюдения.
Исследуя данные о практике применения принудительного лечения в психиатрическом стационаре специализированного типа, отмечено, что в случае длительного перезаполнения данных стационаров пациенты выписываются в состоянии ремиссии без закрепления результатов лечения, преждевременно переводятся в стационар общего типа, что понижает эффективность применения принудительных мер медицинского характера.
В четвертом параграфе «Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением» дана характеристика таких стационаров и их субъектного состава пациентов. Стационары специализированного типа с интенсивным наблюдением представляют собой самостоятельные больницы федерального подчинения, каждая из которых обслуживает несколько регионов. В них направляются лица, представляющие особую опасность для себя или окружающих и нуждающиеся в интенсивном наблюдении со стороны персонала. Принудительные меры медицинского характера в виде принудительного лечения в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением включают в себя больше мероприятий, направленных на достижение юридической цели применения принудительных мер медицинского характера, в силу особой опасности лиц (например, коррекция индивидуально-личностных особенностей, реабилитационные мероприятия и др.)
Лица, представляющие особую опасность для себя или окружающих, могут страдать различными психическими расстройствами. Главным образом, особая опасность характеризуется следующим: лица совершают агрессивные тяжкие и особо тяжкие деяния против жизни и здоровья, общественной безопасности, реже против собственности, имеют большое количество жертв, склонность к противоправному поведению во время лечения (нападения на персонал, других больных, попытки побега), нередко несколько раз проходили принудительное лечение, во время которого неоднократно грубо нарушали порядок медицинского учреждения. В работе установлено, что в отличие от других видов принудительных мер медицинского характера при назначении принудительного лечения в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением социальные факторы не учитываются.
Глава третья «Применение принудительных мер медицинского характера» состоит из трех параграфов.
В первом параграфе «Продление, изменение и прекращение применения принудительных мер медицинского характера» установлены основания продления, изменения и прекращения принудительных мер медицинского характера. При определении соответствующих оснований учитывается изменение опасности лица для себя или других лиц во времени. Продление их применения осуществляется в случаях, когда психическое состояние лица существенным образом не изменилось и оно представляет такую опасность, которая имела место при избрании данного вида мер. При изменении вида принудительных мер медицинского характера изменяются выделенные виды опасности лица для себя или окружающих, последняя возрастает или уменьшается, что требует изменения характера наблюдения. О необходимости прекращения принудительных мер медицинского характера свидетельствует достижение целей их применения и, следовательно, утрачивается опасность лица для себя или других лиц. Так, при излечении лица или улучшении его психического состояния устраняются дефекты личности, вызванные психическим расстройством, субъект становится менее подвержен социальным факторам, совершенное им общественно опасное деяние рассматривается после прохождения принудительного лечения как событие, в котором реализовалась опасность лица для себя или окружающих в прошлом.
Предложено установить единый срок для продления указанных мер равный шести месяцам с целью исключения принятия «промежуточных» решений врачебной комиссией о продолжении лечения, а также использовать принцип «ступенчатости» в прямой последовательности во всех случаях, если выздоровление не наступило, а только наблюдается улучшение психического состояния. Последовательное изменение характера наблюдения за психически больным позволит выявить стойкость улучшения его состояния, избежать раннего изменения или прекращения принудительного лечения. Предложение автора поддержали 44,23 % опрошенных специалистов, 40,38 % высказались за применение данного принципа во всех случаях.