В США анестезиолог, занимающийся лечением боли, может зарабатывать свыше 1000000$ ежегодно даже в современных условиях контроля за медицинскими ценами. Анестезиологи в США делают то, что в России разрешено только травматологам-ортопедам и нейрохирургам, а именно имплантацию лекарственных помп, стимуляцию спинного мозга, стентирование тел позвонков, кифо- и вертебропластику, лекарственные инъекции в периферические суставы, интервенционные вмешательства на межпозвонковых дисках и т.д. Все это выполняют в амбулаторных условиях и считают не операцией, а манипуляциями. Больные покидают стены Pain Clinic в этот же день [41]. Из-за высокой стоимости миниинвазивных процедур страховые компании представляют исключительные требования к показаниям и отказывают в их выполнения без обоснования и документального заключения надобности выполнения определенного вмешательства. Без предварительного обоснования и документального разрешения страховые компании вмешательство не оплачивают. Медицинские учреждения нанимают целый штат сотрудников, чьи обязанности заключаются только во взыскании выплат по страховке, что увеличивает расходы на здравоохранение. Урегулирование качества лечения добивается путем непрерывного образования, разработки стандартов лечения профессиональными медицинскими ассоциациями и судебной системой. Если доктор втянут в некачественное лечение и наносит вред пациенту, то он всегда может подать на него в суд. Чтобы избежать опасности судебной системы врачи сами следят за качеством своей практики [1].
В США медицинские ассоциации и организации разрабатывают клинические рекомендации и стандарты лечения боли. Главные из них Всемирный институт боли (World Institute on Pain -- WIP), Американское общество боли (American Pain Society), в состав вышеперечисленных сообществ входят врачи и исследователи; Американская академия лечения боли (Amеricаn Аcаdemy of Pаin Mеdicinе) - члены только врачи; Американское общество регионарной анестезии и лечения боли (Amеricаn Sоciеty of Rеgionаl Anesthesia and Pain Management) - в ее составе в основном анестезиологи [4].
Американское общество интервенционных врачей (Amеricаn Society of Interventional Pain Physicians) состоит из анестезиологов и других специалистов, которые используют интервенционные методы лечения; Американская академия интегративного лечения боли (American Academy of Integrative Pain Management) -- членство открыто для всех специалистов, которые лечат боль. Международная ассоциация изучения боли (International Association for the Study of Pain), штаб-квартира которой локализуется в г. Сиэтле, имеет в своем составе исследователей и продвигает научные изыскания, на которых в дальнейшем базируется лечение [3]. Так же имеется целый спектр обществ, которые практикуются исследованием и лечением отдельных болевых синдромов: Фонд артрита (Arthritis Foundation), Национальный фонд головной боли (National Headache Foundation), Международное обществом по изучению спондилоартритов (Assessment of Spondylo Arthritis International Society), Североамериканское общество по изучению заболеваний позвоночника (North American Spine Society), Ассоциация боли в спине (Back Pain Association) и т.д. Эти организации состоят в основном из больных и врачей-энтузиастов и занимаются сбором финансирования на образование и научные изыскания. Функционирует также ряд организаций, которые собирают деньги в помощь страдающим лицам и состоят из меценатов, больных и энтузиастов боли. Американская ассоциация хронического болевого синдрома (Аmеricаn Chronic Pаin Assоciаtiоn) и Национальный фонд лечения боли (National Foundation for the Treatment of Pain) представляют такие ассоциации. Эти организации получают финансирование от фармацевтических компаний и подозреваются в конфликте интересов, представляя интересы не больных, а компаний-производителей, поддерживая сбыт лекарственных препаратов. Финансирование научных изысканий в области боли также поддерживают частные компании, производители оборудования и фармацевтические компании. Фундаментальные исследования обеспечиваются государством и университетами через систему грантов. Эти фонды вносят свою финансовую поддержку так же, как отдельные меценаты и частные предприниматели [2].
В качестве примера отечественного Pain Clinic можно привести клиническую больницу №2 ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России г. Нижний Новгород. В 2019 г. приказом директора было организовано нейрохирургическое отделение №2. В штате отделения имеются нейрохирург, травматолог-ортопед, онколог, анестезиолог- реаниматолог, невролог, хирург, рентгенолог и психолог. Врачи отделения регулярно проходят повышение квалификации, участвуют в семинарах, конференциях, мастер-классах по лечению боли, ежегодно проходят стажировку в ведущих отделениях хирургии позвоночника, нейрохирургии и ортопедии. Лечение в данной Pain Clinic возможно в рамках программы ВМП, ОМС, ДМС, госконтракт и платных услуг. Ежегодно сотрудниками нейрохирургического отделения №2 в поликлинике проводится консультация около 1000 пациентов. Врачи имеют возможность выписки рецептов 107 и 148а формы, что делает лечение пациентов целостным и удобным в одном кабинете. Около 30-40% пациентов поступают в Pain Clinic ФБУЗ «ПОМЦ» ФМБА России после неэффективного ранее проведенного лечения. Отделение занимается всеми видами боли, кроме онкологической, тазовой и ишемии нижних конечностей. В центре имеется широкий выбор противоболевых вмешательств от базовых (блокада, нейролиз, интраартикулярное и парартикулярное введение препаратов, радиочастотная нейроабляция и др.) до высокотехнологической медицинской помощи (декомпрессионные и стабилизирующие операции на позвоночнике, вертебропластика, нуклеопластика, шов нерва, невротизация, нейромодуляция и др.) [8, 16]. Проводятся операции на позвоночнике, спинном мозге, периферической нервной системе, суставах и костно-мышечной системе. Малоинвазивные вмешательства выполнятся под рентген-, УЗ- или КТ-контролем.
Также имеется организованная система междисциплинарного взаимодействия со специалистами других отделений при сложных клинических случаях. В штате присутствует психотерапевт, способный работать с психоэмоциональной составляющей боли. Для физической реабилитации и ЛФК используется отделение медицинской реабилитации (дневной и круглосуточный стационары) ФБУЗ «ПОМЦ» ФМБА России.
В центре ежегодно выполняется около 100-120 стабилизирующий операций на позвоночника, 220-240 декомпрессивных операций на позвоночника (в числе микродискэктомия), 15-30 на периферической нервной системе, 30-40 вертебропластик, 1520 нейромодуляций, 190-200 денерваций дугоотросчатых суставов, 160-180 блокад крестцово-подвздошных сочленений, 370-390 блокад периферических нервов, 55-70 эпидуральных инъекций, 70-80 интрартикулярных введений препаратов, 30-50 радиочастотных нейроабляций (периферических суставов, черепно-мозговых и периферических нервов).
В центре в большем объеме выполняются диагностические блокады, которые позволяют верифицировать причину болевого синдрома, поставить диагноз и определить объем хирургического вмешательства [8]. Эффективность лечения в центре лечения боли ФБУЗ «ПОМЦ» ФМБА России составляет около 90-95%. После выписки почти все пациенты возвращаются к работе, они отмечают улучшение качества жизни и отмечают уменьшение частоты обращений к врачам.
Также оценены расчеты затрат на лечение болевых синдромов в Pain Clinic и неспециализированном центре. Были оценены:
Прямые расходы на стационарное лечение: койко-дни, лекарственное обеспечение, анестезиологическое пособие, интервенционное или оперативное вмешательство.
Прямые расходы на амбулаторное лечение: приобретение лекарственных препаратов, консультация специалистов, количество обращений в поликлинику, физиолечение, дневной стационар реабилитации, диагностические обследования (КТ, МРТ, рентген, УЗИ, анализы крови и мочи), оплата ряда немедицинских услуг (транспортировку больного в лечебные и другие учреждения, питание и др.). Кроме того, имеются труднооценимые затраты на уход, осуществляемый родственниками и другими лицами.
Косвенные (альтернативные) расходы (издержки упущенных возможностей): затраты за период отсутствия пациента на его рабочем месте из-за болезни (оплата листков нетрудоспособности), инвалидизация пациента, экономические потери от снижения производительности на месте работы (недопроизводство ВВП), осложнения от фармакотерапии (НПВП, ГКС) в виде артериальной гипертензии, гастропатии и т. д., ведущие за собой дополнительные расходы на лечение.
Третий (сложно рассчитываемый вид расходов) -- это «дополнительные» затраты, обусловленные психоэмоциональными переживаниями пациента, физическими и моральными страданиями, возникающими материальными, семейными проблемами, т.е. фактически для больного это «цена» снижения качества жизни, так называемая «неучтенная стоимость» ревматических заболеваний.
Разработка путей маршрутизации пациентов болевыми синдромами в
специализированные Pain Clinic ПОМЦ ФМБА позволил снизить затраты в медицине, сократить дни нетрудоспособности, избежать инвалидизации пациентов и снизить ятрогенные осложнения и затраты от оказания медицинской помощи.
Одной из насущных задач Pain Clinic является профильное обучение студентов, клинических ординаторов и врачей. В перспективах развития увеличение объема медицинской помощи, проведение мастер-классов на базе центра, оказание помощи со всеми видов болевых синдромов и проведение мультицентровых научно-исследовательских работ.
В настоящее время в РФ нет специализированных Pain Clinic, соответствующих определениям и требованиям международных стандартов. Так же у нас в стране отсутствует единая организация медицинской помощи, система и центры подготовки квалифицированных кадров для лечения хронической боли.
В настоящее время во многих городах РФ происходит процесс становления противоболевой помощи. Однако этот процесс сталкивается с рядом трудностей: отсутствием финансирования, стандартов лечения, структуры клиник и принципов организации работы.
\
Список литературы
Кривошапкин А. Л., Дуйшобаев А. Р., Мелиди Е. Г., Сафонов В. А., Анищенко В. В., Худашов В. Г., Ненарочнов С. В. Малоинвазивная хирургия симпатического ствола в лечении хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина. 2009. Т. 7. №1. С. 98-102.
Древаль О. Н., Рябыкин М. Г. Хронические болевые синдромы при поражениях периферической нервной системы // Нейрохирургия. 2002. № 4. С. 4-8.
Дунц П. В., Пак О. И., Елицкий А. С., Горбаренко Р. С. Опыт применения хронической эпидуральной стимуляции спинного мозга // Тихоокеанский медицинский журнал. 2012. №3(49). C. 88-91.
Назаренко Г. И., Черкашов А. М., Шевелев И. Н., Кузьмин В. И., Коновалов Н. А., Назаренко А. Г., Асютин Д. С., Горохов М. А., Шарамко Т. Г. Эффективность одномоментного выполнения микродискэктомии и радиочастотной денервации межпозвонковых суставов в сравнении с микродискэктомией у пациентов с грыжами межпозвонковых дисков поясничнокрестцового отдела позвоночника // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2014. Т 78. № 6. С. 4-8.
Кривошапкин А. Л., Савицкий И. Д., Сергеев Г. С., Гайтан А. С., Абдуллаев О. А. Лечебно-диагностическая ценность трансфораминальных эпидуральных блокад у пациентов с грыжами межпозвонкового диска и корешковой болью: аналитический обзор литературы // Хирургия позвоночника. 2020. Т. 17. №3. С. 53-65.
Гуща А. О., Герасимова Е. В., Вершинин А. В. Методы интервенционного лечения болевого синдрома при дегенеративнодистрофических изменениях позвоночника// Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2020. Т. 14. № 1. С. 78-88.
Евзиков Г. Ю., Белозерских К. А., Егоров О. Е., Парфенов В. А. Радиочастотная невротомия крестцово-подвздошного сочленения в лечении хронического поясничнокрестцового болевого синдрома // Нейрохирургия. 2020. Т. 22. № 1. С. 49-55.
Корячкин В. А., Хиновкер В. В., Газенкампф А. А., Федоров Д. А. Интервенционные методы лечения хронической и острой корешковой боли // Современные проблемы науки и образования. 2019. №6. С. 190.
Газенкампф А. А., Хиновкер В. В., Пелипецкая Е. Ю., Пожарицкая Д. В. Организация лечения хронического болевого синдрома на примере Испанской системы здравоохранения // Сибирское медицинское обозрение. 2019. №3 (117). С. 16-23.
Хиновкер В. В., Юшкова В. В., Федоров Д. А. Демографические характеристики пациентов центра лечения боли // Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2019. Т. 13. №4. С. 10-16.
Хиновкер В. В., Хиновкер Е. В., Корячкин В. А. Диагностика и лечение хронической боли в Сибири // Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2022. Т. 16. № 2. С. 161 -166.
Яриков А. В., Макеева О. А., Игнатьева О. И. Опыт ассоциации интервенционного лечения боли (АИЛБ) в последипломной подготовке врачей по клинической альгологии // International Journal of Advanced Studies in Medicine and Biomedical Sciences. 2023. №2. С. 3
13.
Яриков А. В., Павлова Е. А., Истрелов А. К., Генов П. Г., Перльмуттер О. А., Фраерман А. П., Мухин А. С., Симонов А. Е. Роль медицинской ассоциации в последипломной подготовке врачей в области клинической альгологии // Виртуальные технологии в медицине. 2023. №3(37). С. 157-158.
Яриков А. В., Шпагин М. В. Опыт применения малоинвазивных методов в
профилактике хронических дорсалгий // Медицина будущего: II Дальневосточная
конференция молодых ученых. Владивосток. 2023. С. 116-118.
Яриков А. В., Шпагин М. В., Павлова Е. А., Перльмуттер О. А., Фраерман А. П. Принципы организации мультидисциплинарных клиник и центров лечения боли (анализ современной литературы и собственный опыт) // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. 2022. Т. 15. №4 (147). С. 297-303.
Яриков А. В., Смирнов И. И., Павлова Е. А., Перльмуттер О. А., Фраерман А. П., Мереджи А. М. Нейромодуляция при лечении хронического болевого синдрома // Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова. 2021. Т. 13. №2. С. 59-66.
References
Krivoshapkin, A. L., Duishobaev, A. R., Melidi, E. G., Safonov, V. A., Anishchenko, V. V, Khudashov, V. G., Nenarochnov, S. V. (2009). Maloinvazivnaya khirurgiya simpaticheskogo stvola v lechenii khronicheskikh obliteriruyushchikh zabolevanii arterii nizhnikh konechnostei // Vestnik
Novosibirskogo gosudarstvennogo universiteta. Seriya: Biologiya, klinicheskaya meditsina, 7(1), 98-102. (in Russian).
Dreval', O. N., & Ryabykin, M. G. (2002). Khronicheskie bolevye sindromy pri porazheniyakh perifericheskoi nervnoi sistemy. Neirokhirurgiya, (4), 4-8. (in Russian).
Duntsm P. V, Pakm O. I., Elitskiim A. S., & Gorbarenkom R. S. (2012). Opyt primeneniya khronicheskoi epidural'noi stimulyatsii spinnogo mozga. Tikhookeanskii meditsinskii zhurnal, (3(49)), 88-91. (in Russian).
Nazarenko, G. I., Cherkashov, A. M., Shevelev, I. N., Kuz'min, V. I., Konovalov, N. A., Nazarenko, A. G., Asyutin, D. S., Gorokhov, M. A., & Sharamko, T. G. (2014). Effektivnost' odnomomentnogo vypolneniya mikrodiskektomii i radiochastotnoi denervatsii mezhpozvonkovykh sustavov v sravnenii s mikrodiskektomiei u patsientov s gryzhami mezhpozvonkovykh diskov poyasnichno-kresttsovogo otdela pozvonochnika. Voprosy neirokhirurgii im. N.N. Burdenko, 78(6), 4-8. (in Russian).
Krivoshapkin, A. L., Savitskii, I. D., Sergeev, G. S., Gaitan, A. S., & Abdullaev, O. A. (2020). Lechebno-diagnosticheskaya tsennost' transforaminal'nykh epidural'nykh blokad u patsientov s gryzhami mezhpozvonkovogo diska i koreshkovoi bol'yu: analiticheskii obzor literatury. Khirurgiya pozvonochnika, 17(3), 53-65. (in Russian).