Статья: Принципы организации мультидисциплинарных клиник и центров лечения боли (обзор литературы и собственный опыт)

Принципы организации мультидисциплинарных клиник и центров лечения боли (обзор литературы и собственный опыт)

Яриков А. В., канд. мед. наук, Приволжский окружной медицинский центр; Городская клиническая больница №39; Национальный исследовательский Нижегородский государственный университет имени Н.И. Лобачевского, г. Нижний Новгород, Россия,

Перльмуттер О. А., д-р мед. наук,

Ключевые слова: центр лечения боли, хроническая боль, интервенционные методы, клиника боли, лечение боли, алгология.

Аннотация

Боль -- одна из важнейших проблем современной медицины. Большая распространенность боли обусловливает значительные материальные и социальные потери. В качестве эффективной меры по решению данной проблемы была выдвинута идея организации сети центров и клиник лечения боли. Цель работы -- описание структуры организации мультидисциплинарных клиник и центров лечения боли. Рассматриваются основные принципы организации центров лечения боли и системы противоболевой помощи. Приведен пример работы центра боли на базе многопрофильного стационара (Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России). Авторы поделились структурой и организацией работы данного центра лечения боли. Так же они представили результаты его работы. В настоящее время в России нет специализированных центров боли. Сейчас во многих городах России происходит процесс становления противоболевой помощи. Однако этот процесс сталкивается с рядом трудностей.

мультидисциплинарный боль лечение

PRINCIPLES OF ORGANIZATION OF MULTIDISCIPLINARY CLINICS AND PAIN TREATMENT CENTERS (LITERATURE REVIEW AND OWN EXPERIENCE)

Yarikov A., Ph.D., Privolzhsky District Medical Center; City Clinical Hospital No. 39; National Research Nizhny Novgorod State University named after N.I. Lobachevsky, Nizhny Novgorod, Russia, Perlmutter O., Dr. habil.,

City Clinical Hospital No. 39, Nizhny Novgorod, Russia Fraerman A., Dr. habil., City Clinical Hospital No. 39,

Abstract

Pain is one of the most important problems of modern medicine. The high prevalence of pain causes significant material and social losses. As an effective measure to solve this problem, the idea of organizing a network of pain treatment centers and clinics was put forward. The purpose of the work is to describe the structure of the organization of multidisciplinary clinics and pain treatment centers. The article discusses the basic principles of the organization of pain treatment centers and the system of analgesic care. An example of the work of the pain center on the basis of a multidisciplinary hospital (Volga District Medical Center of the FMBA of Russia) is given. The authors shared the structure and organization of the work of this pain treatment center. They also presented the results of his work. Currently, there are no specialized pain centers in Russia. Now in many cities of Russia there is a process of formation of analgesic care. However, this process faces a number of difficulties.

Keywords: pain treatment center, chronic pain, interventional methods, pain clinic, pain treatment, algology.

Боль - основная причина обращений пациентов за медицинской помощью [1]. Большая распространенность боли обусловливает значительные материальные и социальные потери. Экономические потери от лечение пациентов с болью в развитых странах достигают колоссальных цифр и выходят на 1 место среди заболеваний лиц трудоспособного возраста

. В 2003 г. исследователи Европейской отделения Intеrnatiоnаl Assоcifаtiоn for the Study of Раш (IASP) провели широкомасштабное исследование распространенности хронической боли с участием 46 тыс. человек из 16 стран [4]. 7 лет составляет в среднем продолжительность хронической боли [5]. При этом в большинстве случаев боль отрицательно влияет на уровень работоспособности, ухудшает качество жизни и может вызвать инвалидизацию. Смертность среди пациентов с хроническими болями в 2-3 раза выше, чем у пациентов без нее того же возраста. Часто пациент с болями не может найти адекватной медицинской помощи из-за отсутствия специальных клиник и центров лечения боли -- Pain Clinic Отсутствие специализированной помощи приводит к росту длительности нетрудоспособности, хронизации боли и увеличению инвалидизации [6]. Количество лиц, страдающих болевыми синдромами, прогрессивно возрастает ежегодно [7].

В настоящее время предлагается еще четвёртая ступень, включающая интервенционные техники (методы малоинвазивной ортопедии и нейрохирургии) в комплексе с физиотерапией, ЛФК и психотерапией, а также междисциплинарные программы реабилитации для пациентов с болями [8]. Это дало импульс к созданию и развитию специализированных подразделений - мультидисциплинарных Pain Clinic. В литературе описывается современная система оказания противоболевой помощи, которая основывается на 3 моделях -- мультидисциплинарные амбулаторные клиники, мультидисциплинарные (междисциплинарные) клиники боли (МдКБ) и мультидисциплинарные центры боли (МдЦБ) [9]. МдКБ и МдЦБ представляют собой наиболее высокоорганизованную и сложную модель, базирующуюся на базе больших медицинских образовательных учреждений, госпиталей и университетских клиник, но могут быть представлены и в системе частной медицины [10, 11].

Основные задачи Pain Clinic [1, 2]: купирование или снижение боли; снижение риска ятрогенных осложнений; расширение функциональных возможностей пациента; снижение дней нетрудоспособности; улучшение качества жизни; оптимизация обезболивающей терапии; снижение количества обращений; улучшение или развитие у больных способности к самообслуживанию; обучение медперсонала принципам и особенностям работы с лицами страдающих болью; проведение научных исследований, касающихся распространенности, причин возникновения и хронизации боли, методов измерения и лечения ее; разработка и публикация информационных пособий по лечению боли для специалистов других специальностей и населения; анализ результатов работы Pain Clinic; участие или самостоятельное проведение специализированных конференций или семинаров по болевым синдромам.

МдКБ и МдЦБ представляются самой высокоспециализированной ступенью в градации по лечению боли и они должны организовываться на каждые 1,5-2 миллиона населения [3]. Для МдКБ и МдЦБ характерны [6]:

Наличие руководителя подразделения, имеющего образование в области лечения боли, опыт ведения лиц с данной патологией и проведения исследований в этой области.

Количество обращений в данные центры должно составлять минимум 800 первичных обращений в год.

Для обеспечения необходимого потока пациентов необходимо информирование врачей региональных медицинских учреждений о наличии в городе МдКБ или МдЦБ. С этой целью должны проводиться специализированные конференции или семинары, на которых рассказываются цели, задачи и возможности МдКБ и МдЦБ.

Наличие ресурсов, позволяющих принять лиц с болью любой этиологии

Наличие штата сотрудников, обладающий знаниями и опытом для оказания помощи лицам с болью.

Все специалисты должны пройти обучение в области лечения боли

Организованная система мультидисциплинарного взаимодействия со специалистами других отделений.

Наличие базы данных учреждения для продуктивной оценки показателей лечения и работы отделения.

Организованный бесперебойный доступ сотрудников к основной научной литературе.

Подразделение входит в состав научно-исследовательского центра и регулярно проводит исследования в области изучения боли

В Pain Clinic оказывают помощь со следующими видами болей [7]: боль в спине, артралгии, тазовая, цефалгия, прозопалгия, онкологическая, боли при ишемии верхних и нижних конечностей, боли после ампутации конечностей, боли после операций на позвоночнике и периферических нервах, нейропатический болевой синдром, болевые синдромы после ОНМК, ЧМТ, позвоночно-спинномозговой травмы, травмы и заболеваний периферических нервов, травм скелета.

Поскольку боль носит междисциплинарный характер необходимо участие врачей различных специальностей: травматолог-ортопед, нейрохирург, анестезиолог, невролог, физиотерапевт, врач лечебной физкультуры, психотерапевт, мануальный терапевт, гинеколог, уролог, терапевт, ревматолог и рентгенолог [5].

Методы лечения (реабилитации), реализуемые в Pain Clinic: консервативное лечение (коррекция медикаментозной терапии, разработка программ реабилитации); различные виды блокад и нейролизов (периферических нервов, нервных сплетений, черепно-мозговых нервов, симпатических ганглиев, суставов, сухожилий, мышц, интратекальное введение препаратов); различные виды оперативного лечения (нейроабляция, нуклеопластика, вертебропластика, кифопластика, денервация, эпидуроскопия, невролиз периферических нервов, нейромодуляция, микродискэктомия, микрохирургическое удаление новообразований позвоночника и/или спинного мозга, эндопротезирование суставов, артроскопия); когнитивно-поведенческая терапия; применение физических факторов (все виды физиотерапии, лечебная физкультура, массаж, мануальная терапия, гирудотерапия и т.д.); разработка инновационных программ, внедрение в клиническую практику современных методов медикаментозной и немедикаментозной терапии; ортезирование и корсетотерапия.

Goucke CR. в качестве основных критериев для направления в МдЦБ выделяет: отсутствие эффекта при приеме опиоидов; отсутствие улучшений в функциональном плане; нейропатическая трудно контролируемая боль; отсутствие конкретного диагноза заболевания; зарегистрированные эпизоды злоупотребления препаратами; наличие выраженного психосоциального компонента [7].

В РФ в сфере лечения боли работают профессиональные организации: Ассоциация интервенционного лечения боли, Российское межрегиональное общество по изучению боли, Ассоциация междисциплинарной медицины, Национальное общество нейромодуляции России, Ассоциация нейрохирургов России, Российская Ассоциация хирургов-вертебрологов (RASS), разрабатывающие стандарты [12-14].

Организация лечения боли за рубежом. Структурные подразделения Pain Clinic представлены в Таблице [2, 15].

Таблица

СТРУКТУРНЫЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЛИЦАМ С БОЛЬЮ

В Канаде специализированную помощь лицам с болью оказывают неврологи, ревматологи, физиотерапевты, травматологи-ортопеды, нейрохирурги, анестезиологи. Ассоциацией по изучению боли Канады, было исследован уровень специализации учреждений по лечению болей. Выявлено, что 50 из 69 (73%) Pain Clinic не имеют подразделения для лечения хронического болевого синдрома. Остальные 26% учреждений предполагали, что могут оказывать мультидисциплинарную помощь, но только 3 из них располагают штатом, состоящим из специалиста по лечеию боли (обычно анестезиолог), специализированной медицинской сестры, психолога и физиотерапевта. Ни в одной Pain Clinic в составе мультидисциплинарной бригад не было специалиста по восстановительной медицине или социального работника [3]. По результатам исследования Ассоциацией по изучению боли Канады сделано заключение, что при ожидании более 6 месяцев с момента направления пациента в отделение лечения боли у пациентов достоверно снижается уровень качества жизни, сопряженный со здоровьем и психологическим благополучием, увеличивается риск депрессивных синдромов.

Во Франции этот этап обозначают как консультативная помощь и используют мультидисциплинарный подход. К этому уровню во Франции относят противоболевые блоки -- междисциплинарные консультативные службы, включающие 3-х специалистов. В этих блоках имеются помещения для манипуляций, групповой психотерапии, служебные помещения для персонала, коечный фонд (обычно 4 места). Во Франции и Бельгии Pain Clinic организованы в основном в университетских госпиталях и выполняют 3 главные задачи: педагогическую, исследовательскую и лечебную [8]. Pain clinic имеют постоянный штат, включающий 2-х специалистов, прошедших учебу по лечению боли: невролог, а также психолога или психиатра [6].

Австралийское общество по лечению боли (Australian Pain Society -- APS) в 2002 г. разработало документ - «Программы по лечению хронической, персистирующей или длительно существующей боли». Согласно постулатам APS, такой подход должен включать 4 основных компонента: когнитивно-поведенческую терапию, постепенную активизацию, обучение и изменение образа жизни. В Австралии МдКБ созданы во всех штатах и могут располагаться на базе госпиталей, университетских или частных клиник. В МдКБ направляются лица, которым не удается оказать адекватную помощь на других уровнях медицинской помощи. APS разработало критерии включения лиц для направления в МдКБ: неэффективность проведенного консервативного или хирургического лечения, нежелательные реакции на используемые препараты и методы лечения, значительное ограничение активности, наличие выраженной депрессии или тревоги, неадекватное мнение о стратегиях преодолении боли.

В 1953 г. анестезиолог из США J. Bonica выдвинул концепцию организации Pain Clinic [3]. В 1961 г. получил распространение термин «медицина боли». В начале 2000-х гг. лечение боли в США стала национальной новой идеей, что боль утверждена «5 жизненным параметром» как температура, давление, частота дыхания и сердечных сокращений [2]. В данный момент только в США насчитывается около 3300 Pain Clinic. В США существуют 2 формы оказания специализированной помощи: амбулатории, в которых прием ведет один специалист, проводящий определенное лечение (например, анестезиолог), и МдКБ или МдЦБ, включающие специалистов по 2-м и более дисциплинам. Каждый пациент при каждом посещении врача отвечает на вопрос о боли, в том числе за время госпитализации, а исходы лечения оценивались по ее интенсивности. Государственное финансирование медицинского учреждения основаны на исходе лечения, и высокая интенсивность боли напрямую уменьшает эти дотации. Экономическая ситуация требовала медицинские учреждения и врачей снижать боль любыми способами. Лечение боли оплачивается в США лучше иных отраслей медицины, но, как это часто бывает, внутри медицины боли интервенционное лечение -- блокады, эпидуральные инъекции, лекарственные помпы и стимуляция спинного мозга оплачиваются выше, чем выписывание лекарственных препаратов [4].