Материал: Предоставление платных медицинских услуг

Для России характерен как государственный, так и частный сектор здравоохранения. Государство оплачивает расходы медицинских учреждений через страховые компании. По сути дела это распределительная система с элементами страхования.

Перечень бесплатных медицинских услуг представлен достаточно полно, но финансово он не обеспечен.

За дополнительные медицинские услуги население платит самостоятельно. Также присутствует система ДМС. Платные услуги разрешено оказывать как частным, так и государственным медицинским учреждениям.

Реформа здравоохранения в России началась на рубеже 1990-х гг. [43]. Стало невозможно оказывать качественную медицинскую помощь, рассчитывая только на государственное финансирование. В июне 1991 года был принят Закон "О медицинском страховании граждан Российской Федерации". А с 1993 года началось внедрение системы обязательного медицинского страхования в нашей стране.

Главной целью преобразования системы здравоохранения в Российской Федерации стало стремление увеличить финансирование государственного здравоохранения путем расширения источников поступления средств и изменения структуры финансовых потоков.

Что же произошло на самом деле? Финансирование отрасли здравоохранения не изменилось. Это было связано с низким уровнем взносов за работающее население, отсутствием или резким снижением страховых платежей за неработающих граждан. Система охраны материнства и детства в большей степени прочувствовала на себе нехватку средств из ОМС. Страховые взносы в территориальный фонд ОМС за неработающее население поступали не регулярно. До 2010 года не было закона, обязывающего региональные власти соблюдать графики платежей за неработающее население в территориальный фонд ОМС. Дефицит финансирования территориальных программ ОМС доходил в 2000 годах до 40 %. Медицинским организациям средств элементарно не хватало на заработную плату, пошли задержки заработной платы, росло напряжение среди профессионального сообщества. При этом ещё одной особенностью было то, что взносы за работающее и неработающее население отличались практически в 2 раза.

Субсидии, которые выделялись на капитальный ремонт, на оплату коммунальных платежей и др., поступали тоже в нерегулярном режиме. Основные фонды ветшали, терялась привлекательность для пациентов, ни о какой сервисной составляющей медицинской услуги не было и речи.

В тот период предполагалось, что развитие платных медицинских услуг поможет в функционировании медицинской организации. Платная медицинская помощь в государственном секторе может устроить всех:

Государству позволит снизить дефицит средств, выделяемых на здравоохранение;

Населению - получить хороший сервис, более качественную медицинскую помощь, по крайней мере, так это ожидалось.

Системе страхования - повысить доходы по ДМС.

.2 Правовое регулирование оказания платных медицинских услуг

Далее мы изучили вопрос о бесплатной медицинской помощи. Существует ли она? И всё-таки, могут ли оказывать платную медицинскую помощь государственные учреждения здравоохранения? Вопрос достаточно политизирован, трактуется по-разному, в зависимости от политической ситуации в стране.

Бесплатной медицинской помощи в принципе не существует, это понималось интуитивно. За нее в любом случае кто-то платит, государство это, либо гражданин. Расходы на оказание медицинской помощи присутствуют всегда, это и оплата труда медицинских работников, коммунальных услуг, расходных материалов и др. У пациента, который не оплачивает оказанную услугу в кассе, создается иллюзия, что помощь ему оказали бесплатно. Хотя, оплату он уже осуществил, оплатив в полной мере социальный налог [24].

Действительно, нормой Основного закона страны - ст.41, ч.1 Конституции Российской Федерации [1], а также нормами федеральных законов, предусмотрено бесплатное предоставление медицинской помощи в государственных учреждениях здравоохранения за счёт средств бюджетов, страховых взносов и иных поступлений.

Нами были изучены публикации по толкованию конституционных прав гражданина на предоставление ему как бесплатной, так и платной медицинской помощи. Более понятно разъясняет этот вопрос Ковалевский М.А. [23].

Право гражданина на бесплатную медицинскую помощь является одним из частных проявлений более общих конституциональных прав - права на достойную жизнь и права на свободное развитие человека  [1, ст.7, ч.1]. Достойная жизнь - это в первую очередь наличие минимального набора бесплатных для человека благ, которые позволяют ему духовно и физически развиваться, что гарантируется государством исходя из соблюдения принципа равенства граждан в получении минимальных благ, а также финансовых возможностей государства.

В то же время, достойная жизнь характеризуется возможностью свободного развития, что подразумевает наличие свободного доступа к дополнительным благам, хотя и не бесплатным.

Таким образом, в сфере охраны здоровья гарантией конституционного права на свободное развитие личности будет право и на платную медицинскую помощь. Медицинская помощь включает в себя как бесплатную, так и платную. Следовательно, право на платную медицинскую помощь, так же как на бесплатную, имеет конституционную значимость.

В Федеральном законе №323, регулирующим отношения в сфере здравоохранения, сказано, что граждане имеют право на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ ДМС, а также за счёт средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации. Государственные медицинские учреждения вправе оказывать платные медицинские услуги населению, при этом необходимо получить разрешение от органов управления здравоохранения. [3]. Право это дано медицинским организациям еще в начале 90-х годов. Сделано это было не только для обеспечения реализации пациентами своего права на свободное развитие в сфере здравоохранения. Медицинские работники тоже имеют свои конституционные права на достойную жизнь. Заработная плата у врачей была низкая, что нарушало конституционный принцип справедливости. Для того чтобы "подтянуть" заработную плату своим сотрудникам, медицинские организации были вынуждены зарабатывать сами за счёт оказания платной медицинской помощи.

Согласно Федеральному Закону от 8 мая 2010 г. № 83 "О внесении изменений в отдельные законные акты…" [2], государственные учреждения здравоохранения вправе оказывать приносящую доход деятельность, в том случае, если такая деятельность указана в его учредительных документах. Эта деятельность должна служить целям, ради которых существует учреждение.

Следующий вопрос, который нас волновал, законно ли оказывать платные медицинские услуги в основное рабочее время. Федеральное законодательство не запрещает оказывать платные медицинские услуги в основное рабочее время при соблюдении следующих условий:

.        Когда нет нарушения прав граждан на оказание бесплатной медицинской помощи.

2.      Отсутствует двойная оплата за одну и ту же работу.

В трудовом кодексе (статья 60.2) есть понятие "расширение зон обслуживания", при этом разрешено оказывать платные медицинские услуги в основное рабочее время. Расчёт оплаты труда в таком случае производится в форме доплаты. Размер доплаты согласовывается соглашением сторон.

В результате наших исследований, мы уяснили, что платная медицинская помощь имеет свою конституционную значимость. А оказание платных услуг в государственных учреждениях здравоохранения является вынужденной мерой в сложившихся условиях финансирования отрасли.

В следующей части этой главы мы остановимся на результатах социологического опроса населения и врачей об отношении их к платным медицинским услугам в государственном секторе здравоохранения, проведенного автором в ноябре - декабре 2014 года.

.3 Результаты социологического опроса об отношении врачей и населения к платным медицинским услугам

По данным аналитического Центра Юрия Левады (Левада-Центр), 21 - 25 мая 2010 года был проведен социологический опрос 1 600 россиян в возрасте от 18 лет. В опросе приняли участие 46 регионов страны. Тема опроса - отношение населения к платным услугам. По данным опроса, только 12 % респондентов считает, что платные услуги оказываются более высокого качества, чем бесплатные, а 31 % уверены, что они ничем не отличаются от бесплатных. По их мнению, медицинские организации намеренно создают дефицит бесплатных услуг, для того, чтобы получить поток платных пациентов

Наше исследование проводилось на базе одной из детских поликлиник города Москвы в ноябре - декабре 2014 года. Приняли участие в опросе 31 врач (100 % от врачебного персонала поликлиники) и 77 пациентов. Опрос проводился анонимно, на добровольной основе.

В опросе принимали участие участковые педиатры и врачи-специалисты. Отношение к анкетированию у врачей было позитивное, большинство поставили свои инициалы на анкетах, развернуто ответили на открытые вопросы. Причиной этому послужил тот факт, что в тот период руководство поликлиники приняло решение развивать платные услуги, поэтому вопросы, стоявшие в анкете, напрямую касались каждого врача.

Пациенты также активно высказывали свое мнение. В основном отвечали на вопросы родители детей, которые прикреплены к данной поликлинике. Несколько анкет заполнили бабушки или няни. На момент проведения анкетирования в данной детской поликлинике не было платных медицинских услуг. Опыт получения платных услуг у респондентов мог быть только в других лечебных учреждениях.

Цель нашего исследования была сформулирована следующим образом:

Есть ли место платным медицинским услугам в государственном секторе здравоохранения (по мнению врачей и пациентов). Тем самым, мы сможем определить перспективы развития платных медицинских услуг в государственной детской поликлинике.

Предмет исследования: отношение к платным медицинским услугам в государственной медицинской организации (отношение врачей и пациентов).

В нашем опросе принимали участие врачи и пациенты, поэтому и задачи перед исследованием мы ставили разные.

Анкетирование врачей:

выявить мнение врачей об уровне квалификации докторов, которые могут оказывать платные медицинские услуги;

выявить мнение врачей об организации платных медицинских услуг в поликлинике (в какое время могут оказываться, в каких кабинетах);

выяснить какой порядок оплаты за оказание платных медицинских услуг предпочтителен для врачей;

провести анализ отношения врачей к платным медицинским услугам в государственной детской поликлинике.

Анкетирование пациентов:

провести анализ уровня информированности пациентов по вопросам платных медицинских услуг;

выявить причины получения платных медицинских услуг;

выявить распространенность легальных и неформальных платежей и предпочтения между ними;

провести анализ отношения к платным медицинским услугам в государственной детской поликлинике, выявить готовность платить за дополнительные медицинские услуги.

Метод исследования: анкетирование врачей и пациентов.

Анкеты для врачей и пациентов вынесены в приложение

(см. Приложение А, Б).

Далее перейдем к рассмотрению результатов, полученных в исследовании.

Анкетирование врачей

По данным нашего исследования большинство врачей считает, что возможность оказывать платные медицинские услуги должна быть у всех (65 %) (рис. 1.3.1).

% респондентов считает, что оказывать платные медицинские услуги могут только лучшие врачи.

% (2 человека) имеют другую точку зрения, а именно, что оказание платных медицинских услуг - дело добровольное. Один доктор считает, что в платных клиниках работают далеко не лучшие врачи.

Рисунок 1.3.1 Какие врачи могут оказывать платные услуги

Следующий вопрос касался времени оказания платных медицинских услуг (рис. 1.3.2).

% врачей готовы оказывать платные медицинские услуги только в основное рабочее время с выделением времени на платные услуги, 26 % респондентов, считает, что платные услуги можно оказывать только после основного рабочего времени врача и в выходные дни. И 10 % предлагают свой график работы по оказанию платных услуг: 3 раза в неделю в не рабочее время, один респондент считает, что платные услуги должны оказываться в удобное для пациента время в течение рабочего дня.

Рисунок 1.3.2 Время оказания платных услуг

Что касается места оказания платных медицинских услуг (рис. 1.3.3), то 78 % врачей считает, что платные медицинские услуги должны оказываться в том же кабинете, что и бесплатные (26 % - в том же кабинете, 52 % - с выделением времени на платные приемы), 26 % - в отдельном кабинете или отделении платных услуг.

Рисунок 1.3.3 Место оказания платных услуг

Следующий вопрос касался порядка оплаты за оказание платных медицинских услуг (рис. 1.3.4).

% врачей согласны на фиксированную доплату при условии оказания платных услуг в основное рабочее время.

% опрошенных готовы оказывать платные услуги за 30-40 % от стоимости услуг при условии оказания вне рабочего времени.

% (7 человек) имеют другую точку зрения на порядок оплаты, а именно: 1 врач считает, что должна быть фиксированная заработная плата, 1 - готов на 20-30 % от стоимости платных услуг при условии оказания в основное рабочее время, 1 - на 40-50 % от стоимости платных услуг при условии оказания в основное рабочее время, 2 человека затруднились с ответом, написав, что от них "ничего не зависит", 1 доктор предложил 40 % вне зависимости от времени оказания платных услуг, 1 человек категорично отказался оказывать платные медицинские услуги.

% респондентов готовы оказывать платные медицинские услуги за 20-30 % от стоимости услуг при условии оказания вне рабочего времени.

Рисунок 1.3.4 Порядок оплаты за оказание платных услуг

И последний вопрос касался отношения к платным медицинским услугам в государственных учреждениях здравоохранения (рис. 1.3.5).

Рисунок 1.3.5 Отношение врачей к платным услугам

% врачей считает, что платные медицинские услуги можно оказывать в государственных учреждениях здравоохранения при условии четкого понимания, что относится к платным, а что к бесплатным услугам.

% респондентов считает, что это является вынужденной мерой при недостатке финансирования здравоохранения.

% категорично заявили, что платные услуги должны оказываться только в платных клиниках.

% (2 человека) выразили свою точку зрения по данному вопросу. Один доктор заявил, что он против платных услуг, другой считает, что платные медицинские услуги возможны при правильной их организации и должном оснащении учреждения.

Подводя итоги по анкетированию врачей, можно сделать следующие выводы:

.        Большинство врачей считает, что платные медицинские услуги могут оказываться всеми врачами по их желанию.

2.      Около 70 % респондентов готовы оказывать платные медицинские услуги только в основное рабочее время и в том же кабинете, где оказываются бесплатные услуги.

.        По вопросу оплаты за оказание платных медицинских услуг - около половины опрошенных врачей согласны на фиксированную доплату при условии оказания услуг в основное рабочее время.