Конечные ветви задней большеберцовой артерии - медиальная и латеральная подошвенные артерии (a. plantaris medialis et a. plantaris lateralis) кровоснабжают стопу. Медиальная плантарная артерия разделяется на глубокую и поверхностную ветви. Более крупная и длинная латеральная плантарная артерия образует на уровне оснований плюсневых костей подошвенную дугу, которая у первой плюсневой кости анастомозом соединяется с глубокой ветвью тыльной артерии стопы. От подошвенной дуги начинаются 4 плюсневые артерии с прободающими ветвями и общими пальцевыми артериями.
Передняя большеберцовая артерия (a. tibialis anterior) начинается от подколенной у нижнего края подколенной мышцы, проходит немного в голенно-подколенном канале, на уровне верхней трети покидает его через верхнее переднее отверстие межкостной перепонки и по ней опускается книзу, постепенно приближаясь к коже, переходит на стопу как тыльная артерия.
Ветви:
1. возвратные: передняя и задняя (a. recurrens tibialis anterior, a. recurrens tibialis posterior)-- для коленной артериальной сети и кровоснабжения коленного и межберцового суставов, передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя пальцев;
2. лодыжечные передние: медиальная и латеральная (a. malleolaris anterior medialis, a. malleolaris anterior lateralis) - для образования лодыжечных сетей, снабжения голеностопного сустава, костей предплюсны и её суставов;
3. конечная ветвь - тыльная артерия стопы (a. dorsalis pedis) с первой плюсневой, глубокой подошвенной, предплюсневыми (латеральной и медиальной), дугообразной ветвями и I - IV пальцевыми веточками.
Кровоснабжение голеностопного сустава осуществляется лодыжечными ветвями большеберцовых и малоберцовой артерий, которые образуют медиальную и латеральную лодыжечные, пяточную сети, продолжающиеся спереди и сзади на капсулу сустава. Медиальная лодыжечная сеть (rete malleolare mediale) возникает при соединении медиальной передней лодыжечной артерии из передней большеберцовой с медиальной лодыжечной ветвью из задней большеберцовой артерии и с медиальными предплюсневыми ветвями тыльной артерии стопы. В латеральной лодыжечной сети (rete malleolare laterale) анастомозируют латеральная передняя лодыжечная артерия из передней большеберцовой, латеральные лодыжечные и прободающие веточки из малоберцовой артерии. Пяточная сеть (rete calcaneum) образуется за счет слияния пяточных ветвей задней большеберцовой и малоберцовой артерий.
22(IV) Артерии стопы
Артерии стопы - конечные ветви большеберцовых артерий: подошвенные медиальная и латеральная (a. plantaris medialis et a. plantaris lateralis) - из задней большеберцовой, тыльная (a. dorsalis pedis) - из передней большеберцовой. Вместе с одноименными глубокими венами, а также с конечными ветвями большеберцового и глубокого малоберцового нерва они образуют сосудисто-нервные пучки, расположенные в медиальной и латеральной подошвенных бороздах, а на тыле стопы - в первом межплюсневом промежутке.
Латеральная подошвенная артерия (a. plantaris lateralis), более крупная и длинная, чем медиальная, у основания V плюсневой кости она изгибается в медиальном направлении, образуя подошвенную артериальную дугу. Дуга проецируется на уровне оснований плюсневых костей и заканчивается соединением с глубокой ветвью тыльной артерии стопы, проходящей в первом межплюсневом промежутке. От дуги начинаются четыре плюсневые артерии (aa. metatarseae plantares) с прободающими и общими пальцевыми ветвями. Прободающие артерии через межкостные промежутки соединяются с тыльными плюсневыми артериями. Из общих пальцевых возникают собственные пальцевые артерии. Первая пальцевая артерия отдает две ветви к большому пальцу и одну к медиальной поверхности второго. Остальные отдают по две веточки, которые проходят по боковым поверхностям пальцев, обращенным друг к другу.
Медиальная подошвенная артерия (a. plantaris medialis) проходит под отводящей мышцей большого пальца в медиальную борозду и делится на поверхностную и глубокую ветви, снабжающие мышцы возвышения большого пальца. Она анастомозирует с первой тыльной плюсневой артерией.
Тыльная артерия стопы (a. dorsalis pedis) проходит в фиброзном канале удерживателя разгибателей между сухожилиями длинного разгибателя большого пальца и длинного разгибателя пальцев и далее по первому межплюсневому промежутку над тыльными межкостными мышцами, где хорошо прощупывается ее пульсация.
От неё отходят конечные и боковые ветви:
первая тыльная плюсневая артерия (a. metatarsea dorsalis I)с тремя пальцевыми ветвями: две - к большому пальцу, одна - к медиальной поверхности второго;
глубокая подошвенная артерия, анастомозирующая через первый межкостный промежуток с подошвенной дугой;
дугообразная артерия;
латеральная и медиальная предплюсневые артерии (aa. tarseae lateralis et medialis) - к одноименным краям стопы для кровоснабжения кожи.
Дугообразная артерия (a. arcuata), как конечная ветвь тыльной артерии стопы, проходит на уровне плюснево-фаланговых суставов и соединяется с латеральной предплюсневой ветвью, замыкая внутрисистемный анастомоз. От тыльной дуги или иначе дугообразной артерии начинаются I-IV тыльные плюсневые артерии, переходящие в тыльные пальцевые артерии.
23(IV) Верхняя полая вена
Система верхней полой вены объединяет вены головы и шеи, верхних конечностей, грудной и брюшной стенок, грудной полости и средостения. Сама верхняя полая вена (v. cava superior) имеет длину в 5-8 см, диаметр в 2-2,5 см и образуется при слиянии короткой правой и длинной левой плечеголовных вен (vv. brachiocephalicae dextra et sinistra) на уровне синхондроза правого первого реберного хряща с грудиной. Впадение её в правое предсердие проецируется на уровень III-его правого грудино-реберного сустава. Плечеголовные вены и верхняя полая не имеют клапанов, окружены клетчаткой, фиксирующей их наружные стенки, поэтому при повреждении не спадаются и из-за присасывающего действия грудной полости способны к эмболиям.
Впереди верхней полой вены располагается тимус и медиальная поверхность верхней доли правого легкого. По правой поверхности к вене прирастает медиастинальная плевра и правый диафрагмальный нерв, сзади и снизу прилежит корень правого легкого. Притоками вены являются справа - непарная вена (v. azygos), слева - мелкие средостенные и перикардиальные вены.
Непарная вена (v. azygos) грудной полости возникает из правой восходящей поясничной вены, (v. lumbalis ascendens dextra) анастомозирующей с правыми поясничными венами из системы нижней полой вены (кава-кавальный межсистемный анастомоз). Правая восходящая поясничная вена располагается в забрюшинном пространстве живота позади большой поясничной мышцы, проходит между мышечными пучками правой диафрагмальной ножки в заднее средостение, где называется непарной веной. Она лежит справа и вдоль от боковой поверхности грудного позвоночника. На уровне IV-V грудных позвонков огибает сзади корень легкого и, направляясь кпереди и несколько книзу, впадает в верхнюю полую вену. В устье непарной вены имеется два полулунных клапана.
Полунепарная вена (v. hemiazygos) продолжает в средостение левую восходящую поясничную вену, которая проходит через левую ножку диафрагмы и далее - по левой боковой поверхности грудных позвонков, но на уровне VII-X позвонков пересекает спереди позвоночный столб и впадает в непарную вену. Добавочная полунепарная вена (v. hemiazygos accessoria) идет сверху вдоль верхних грудных позвонков на встречу полунепарной и соединяется с ней.
В непарную и полунепарную вены впадают задние межреберные вены, а через них вены позвоночных сплетений, пищеводные, бронхиальные, перикардиальные и медиастинальные вены. Задние межреберные вены анастомозируют с передними межреберными из внутренней грудной, образуя внутрисистемные верхнекавальные анастомозы в грудной стенке.
Позвоночные сплетения - наружное и внутреннее (plexus venosi vertebrales externi et interni) - каждое имеет переднюю и заднюю части, располагаются вдоль всего позвоночного столба от большого затылочного отверстия до верхушки крестца. Наружное сплетение окружает позвоночные тела и дуги с отростками, внутреннее находится в эпидуральном пространстве позвоночного канала. Кровь из сплетений попадает в межпозвоночные вены (vv. intervertebrales), которые проходят в одноименных отверстиях и впадают в задние межреберные, поясничные и крестцовые вены. От верхнего шейного отдела позвоночника и его сплетений кровь попадает в позвоночные и затылочные вены.
За счет позвоночных сплетений возникает кава-кавальный межсистемный анастомоз. Такой же анастомоз имеется между диафрагмальными, задними межреберными и поясничными венами.
Притоки плечеголовных вен, образующих верхнюю полую вену, участвуют в образовании порто-кавальных анастомозов через надчревные и околопупочные вены. Пищеводные вены, соединяясь с желудочными венами, формируют органный порто-кавальный анастомоз.
Аномалии верхней полой вены без нарушения гемодинамики:
Ш добавочная, левая верхняя полая вена;
Ш атрезия основной вены при сохранении добавочной.
Пороки развития верхней полой вены, сопровождающиеся нарушением кровообращения:
Ш добавочная вена, вливающая кровь в левое предсердие (удвоение и дистопия);
Ш атрезия правой вены при сохранившейся левой с впадением ее в левое предсердие.
24(IV) Плечеголовные вены
Обе плечеголовные вены: правая и левая (vv. brachiocephlicae dextra et sinistra) начинаются при слиянии подключичных и внутренних яремных вен правой и левой стороны на уровне и позади грудино-ключичных суставов, а заканчиваются образованием верхней полой вены на уровне прикрепления к грудине I-го правого реберного хряща. Плечеголовные вены не имеют клапанов, наружная их стенка фиксирована клетчаткой, при повреждении вены зияют, смертельно кровоточат и захватывают эмболы. Левая вена в 5-6 см длиной проходит косо вниз и вправо позади рукоятки грудины, имея позади себя артериальный плечеголовной ствол, общие сонные и левую подключичную артерии. Правая вена в 3 см длиной имеет вертикальное положение и проходит позади правого края рукоятки грудины, прилегая к правому куполу плевры.
Поскольку образование плечеголовных вен осуществляется под углом, то место слияния внутренней яремной и подключичной вен называется яремным венозным углом (angulus venosus juguli). В него или в одну из вен его составляющих впадает слева грудной лимфатический проток (ductus thoracicus), справа - правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter). Так происходит соединение кровеносной и лимфатической системы сосудов.
Притоки плечеголовных вен
Ш Позвоночная вена (v. vertebralis) проходит в отверстиях поперечных отростков шейных позвонков, через межпозвоночные вены в неё вливается кровь из внутренних позвоночных сплетений.
Ш Глубокая шейная вена (v. cervicalis profunda) собирает кровь от наружных позвоночных сплетений и задних глубоких мышц шеи, затылка.
Ш Внутренняя грудная вена (v. thoracica interna) проходит параллельно краю грудины в переднем средостении, начинается от надчревной и мышечно-диафрагмальной вен, принимает кровь от передних межреберных вен.
Ш Щитовидные нижние вены (1-3) (vv. thyroideae inferiores), их ветвь - нижняя гортанная вена (v. laryngea inferior) анастомозирует со средними и верхними щитовидными венами из системы яремных вен шеи, образуя межсистемный анастомоз в виде непарного щитовидного сплетения.
Ш Наивысшая межреберная вена (v. intercostalis suprema) собирает кровь от верхних 3-4 межреберий, имеет соединения с ветвями подключичной, подмышечной вен.
Ш Мелкие вены внутренних грудных органов: тимусные, перикардиальные, бронхиальные, перикардодиафрагмальные, средостенные, пищеводные.
Венозная кровь от головы оттекает по связанным между собой четырем системам, которые отличаются могоярусным (многоэтажным) расположением:
Ш по бесклапанным венам мягких покровов головы, лица и эмиссарным венам;
Ш по бесклапанным диплоическим и эмиссарным венам костей черепа;
Ш по синусам твердой мозговой оболочки и эмиссарным венам;
Ш по поверхностным и глубоким венам (бесклапанные) и венозным сплетениям головного мозга и черепа.
Эмиссарные вены (vv. emissariae) соединяют между собой первые три системы: вены мягких покровов головы с диплоическими и синусами твердой мозговой оболочки, в которые вливаются еще и вены мозга. Поэтому выпускные (эмиссарные) вены выполняют роль своеобразных перераспределителей венозной крови на голове (своеобразная клапанная функция), например, при повышении давления в одной из систем.
Почти вся венозная кровь от головного мозга из поверхностных и глубоких вен, желудочковых сплетений и внутренних вен вливается в синусы твердой мозговой оболочки, а из них во внутреннюю яремную вену, которая начинается от сигмовидного синуса в яремном отверстии черепа. Только небольшая часть венозной крови мозга через базилярную вену попадает в позвоночные сплетения.
От кожи, органов, мышц головы и лица кровь оттекает по поверхностным венам (лицевой, поперечной вене лица, лобной, височным, теменным, затылочной, задней ушной), впадающим в наружную и переднюю яремные вены, реже во внутреннюю яремную вену. Вены наружных покровов шеи, ее мышц и органов, позвонков вливаются в наружную, переднюю и во внутреннюю яремные вены, а также в подключичные и плечеголовные вены.
Вены головы - бесклапанные, а на шее поверхностные вены обладают редкими полулунными клапанами, которые могут и отсутствовать. От сдавливания поверхностные вены шеи спасает подкожная мышца (платизма), а глубокие - окружающая их клетчатка. Вены шеи вместе с артериями, нервами и органами обладают подвижностью и легко изменяют свою топографию при перемене позы головы, что обязательно учитывается при проведении на них врачебных манипуляций. Наименьшей подвижностью в связи с фиксацией к первому ребру обладают подключичные вены, которые в медицинской практике часто пунктируют, чтобы обеспечить быструю доставку лечебных жидкостей к сердцу. Все вены мягких покровов головы и лица образуют между собой много анастомозов в виде крупных петлистых сплетений.