Правый желудочек - по форме трехгранная пирамида, внутри содержит:
Ш атрио-вентрикулярное отверстие, заполненное трехстворчатым клапаном, состоящим из передней, задней, медиальной (перегородочной) створок, сухожильных хорд (нитей), связывающих створки с передней, задней и медиальной сосочковыми (папиллярными) мышцами;
Ш мышечный артериальный конус с небольшим наджелудочковым гребнем;
Ш отверстие легочного ствола, выходящее из артериального конуса и содержащее три полулунных клапана: передний, правый и левый;
Ш каждый полулунный клапан имеет синус (карман) в стенке легочного ствола и тонкую полулунную заслонку с маленьким узелком посредине свободного верхнего края;
Ш мясистые трабекулы, объединенные в крупноячеистую сеть.
Левый желудочек имеет конусовидную форму и внутри содержит:
Ш атрио-вентрикулярное отверстие с двухстворчатым (бикуспидальным, митральным) клапаном, состоящим из передней, задней створок, сухожильных хорд, одноименных сосочковых мышц;
Ш отверстие в начале луковицы аорты с тремя полулунными клапанами: задним, правым и левым, в каждом клапане - синус аорты и толстая полулунная заслонка с крупным узелком посредине свободного верхнего края; в стенке правого и левого синусов - по одному отверстию венечных артерий сердца
Ш мясистые трабекулы, сложенные в сеть.
На рентгеновском изображении сердца в прямой проекции правый контур складывается в виде сглаженных дуг: верхней - тени верхней полой вены и тени восходящей аорты: нижней - тени правого предсердия. Над верхней дугой нависает тень правой плечеголовной вены. Левый контур образован четырьмя дугами: сверху - тенью дуги аорты; под ней - тенью легочного ствола; ниже - тенью левого ушка; самой нижней - тенью левого желудочка.
Варианты положения сердца на рентгенограмме обусловлены положением его продольной оси:
Ш косое - у нормостеников при мезоморфном типе телосложения;
Ш горизонтальное - у гиперстеников при брахиморфном типе;
Ш вертикальное - у астеников при долихоморфном типе.
6(IV) Строение миокарда
Миокард состоит из узкопетлистой сети сократительных кардиомиоцитов, соединенных между собой вставочными дисками и отростками крупных, светлых проводящих кардиомиоцитов. В предсердиях и желудочках образуется разное количество слоев с неодинаковым расположением и направлением мышечных волокон сократительных кардиомиоцитов, которые начинаются от мягкого (соединительно-тканного) скелета сердца.
В его состав входят:
Ш правое и левое широкие и толстые атриовентрикулярные фиброзные кольца, расположенные вокруг предсердно-желудочковых отверстий;
Ш тонкие и узкие сосудистые фиброзные кольца, окружающие аортальное и легочное отверстия;
Ш правый и левый фиброзные треугольники, связывающие атриовентрикулярные и сосудистые кольца (особенно правые);
Ш фиброзная межпредсердная перегородка;
Ш перепончатая часть межжелудочковой перегородки, связанная с правым фиброзным треугольником.
Треугольники, кольца и перепонки перегородок служат опорой для волокон миокарда и створок предсердно-желудочковых клапанов.
В предсердиях сократительный миокард состоит из поверхностного и глубокого слоев. Поверхностный слой содержит поперечные мышечные волокна - общие для обоих предсердий; глубокий - продольные мышечные волокна и пучки, отдельные для каждого предсердия. Они связаны с фиброзными кольцами и перегородками, кроме того, образуют в ушках гребенчатые мышцы. Вокруг устьев вен сосредоточены круговые пучки, работающие как сфинктеры.
Кардиомиоциты предсердий вырабатывают атриальный натрийуретический фактор (аурикулин), который усиливает выведение мочи и повышает в ней концентрацию натрия. Фактор, биохимический состав которого пока не известен, рассматривают как профилактическое средство против гипертонической болезни.
В сократительном миокарде желудочков различаются:
Ш общий поверхностный слой с косо ориентированными волокнами, начинающимися от фиброзных колец и уходящими в верхушку сердца, где они образуют завиток (вортекс) и плавно переходят во внутренний слой;
Ш средний слой из круговых волокон, являющийся отдельным для каждого желудочка;
Ш общий внутренний слой с продольными волокнами, образующий сосочковые мышцы и мясистые трабекулы.
Межжелудочковая перегородка имеет верхнюю перепончатую часть, меньшую по протяженности и тонкую, и нижнюю - мышечную, более длинную и толстую. Межпредсердная перегородка состоит на всем протяжении из фиброзной ткани. В ней остается овальная ямка, как след внутриутробного развития сердца. Она хорошо заметна со стороны правого предсердия.
Проводящая система сердца образована проводящими кардиомиоцитами с обильной саркоплазмой и малым числом толстых миофибрилл, которые находятся:
Ш в сину-атриальном узле (синусно-предсердном), расположенном в стенке правого предсердия между устьем верхней полой вены и правым ушком; водителем ритма является именно этот узел, так как он располагает клетками возбудителями ритма (пейсмекерными клетками в английской терминологии);
Ш в атрио-вентрикулярном узле (предсердно-желудочковом), лежащем в нижней части межпредсердной перегородки.
Из синусно-атриального узла выходит предсердно-желудочковый миофибриллярный пучок. В его предсердной части выделяют правую, левую предсердные ветви и переднюю ветвь, которая вступает в предсердно-желудочковый узел, проходя внутри межпредсердной перегородки.
Из атриовентрикулярного узла начинается желудочковая часть - пучок Гиса, разделяющийся для желудочков на правую и левую ножки.
Концевые разветвления предсердных и желудочковых ветвей (волокна Пуркинье) образуют контакты с пучками сократительных кардиомиоцитов.
Проводящая система обеспечивает четкий ритм сердечных сокращений, что проявляется в строго последовательном наступлении систолы и диастолы. Её нарушения называются аритмиями, простейшая из них - экстрасистолия, тяжелейшая - мерцательная аритмия.
Перикард - серозная оболочка сердца состоит из наружного фиброзного слоя и внутреннего серозного. Он делится на париетальный листок, образующий околосердечную сорочку и висцеральный, представляющий наружную оболочку сердца - эпикард. Переход одного листка в другой происходит спереди по сосудам, выходящим и вступающим в сердце, а сзади по стенке предсердий. Между листками перикарда находится щелевидная полость, заполненная малым количеством серозной жидкости. Наиболее крупные ее карманы - поперечный и косой синусы занимают разное положение. Первый находится позади восходящей аорты, легочного ствола и верхней полой вены, второй - между левыми легочными и нижней полой венами.
В париетальном перикарде различаются:
Ш передний, грудино-реберный отдел с грудино-перикардиальными связками;
Ш медиастинальный отдел: правый и левый покрытые плеврой, задний обращенный в заднее средостение и не покрытый плеврой;
Ш нижний, диафрагмальный отдел, сращенный с сухожильным центром диафрагмы, по его правому краю находится отверстие нижней полой вены.
Сердце и перикард новорожденного округлые, предсердия, особенно правое, больше желудочков. Все клапаны тонкие, эластичные и блестящие. Орган в грудной полости и средостении занимает высокое и поперечное положение, границы его смещены не только кверху, но и вправо. Верхушка проецируется в IV-ом межреберье внутрь от среднеключичной линии. Полость перикард обладает малым объемом, а сам перикард - высокой эластичностью и подвижностью. Сердце имеет размеры по длине - 3-3,5 см, по ширине - 2,7-3,9 см, по передне-заднему направлению - 1,7-2,6 см, массу - 24 г.
В последующие возрастные периоды сердце растет, подчиняясь нижеследующим закономерностям:
Ш прирост миокарда желудочков, особенно левого, просходит быстрее и в большей массе;
Ш сохранение мелкопетлистого сетчатого строения и хорошей выраженности мясистых трабекул у детей всех возрастов (максимальная - в юношеском периоде);
Ш сглаженность трабекул и значительная потеря сетчатости эндо-, миокарда в пожилом и старческом возрасте;
Ш высокая эластичность, истонченность и ровность краев детских клапанов;
Ш нарастающее уплотнение и утолщение, фестончатость клапанных краев после 20-25 лет;
Ш неравномерный рост и прибавление массы по возрастным срокам у мужского и женского сердца;
Ш особенно значительное изменение границ и положения сердца в раннем детстве и пубертатном периоде.
7(IV) Сосуды и нервы сердца
Собственные артерии сердца - правая и левая коронарные - начинаются от луковицы аорты на уровне правого и левого синусов ее полулунных клапанов. Они венцом окружают основание сердца, отчего нередко называются венечными.
Правая венечная артерия проходит под правым ушком в венечной борозде, огибая правую сердечную поверхность и опускаясь задней межжелудочковой ветвью по задней поверхности. Левая венечная артерия проходит между началом легочного ствола и левым ушком и передней межжелудочковой ветвью спускается к верхушке сердца, а огибающей ветвью - по венечной борозде и задней поверхности.
Правая коронарная артерия образует ветви для артериального конуса легочного ствола, синусно-атриального и атриовентрикулярного узлов, предсердные (краевую, промежуточные), перегородочные межжелудочковые, правую заднелатеральную. Левая коронарная артерия отдает ветви для артериального конуса аорты, перегородочные межжелудочковые, анастомозные предсердные, латеральные, предсердно-желудочковые: левую, краевую, промежуточную предсердную, заднюю левожелудочковую, ветви узлов проводящей системы.
Ветви коронарных артерий, соединяясь между собой, формируют анастомозы в виде поперечного кольца в венечной борозде и продольного кольца в передней и задней межжелудочковых бороздах. В миокарде возникают артериальные сети: в предсердиях - двухслойные, в желудочках - трехслойные, положение которых совпадает с направлением мышечных волокон и расположением мышечных слоев. Наиболее выраженные и постоянные анастомозы находятся:
Ш в верхней части передней стенки правого желудочка;
Ш в передней стенке левого желудочка по левому краю;
Ш в верхушке сердца, задней межжелудочковой борозде и межжелудочковой перегородке;
Ш в стенках предсердий.
Экстракардиальные (внесердечные) межсистемные анастомозы образуются между предсердными ветвями венечных артерий и перикардиальными ветвями внутренних грудных, медиастинальных, мышечно-диафрагмальных артерий. Межсистемные внутрисердечные анастомозы возникают между правой и левой венечными артериями, внутрисистемные - в пределах одной венечной артерии.
В зависимости от преобладания ветвей одной из венечных артерий различают право-, левовенечный и смешанный тип кровоснабжения сердца.
Микрососуды сердца
Ш Артериолы диаметром 15-20 мкм подходят к мышечным пучкам и волокнам под прямым углом, а разветвляются в пучках на прекапилляры под тупыми и прямыми углами.
Ш Капилляры истинные (на 1 кв. мм до 3500, в скелетных мышцах вдвое меньше) с диаметром 2-12 мкм и длиной в 0,5-1,1 мм, одно мышечное волокно снабжается 3-4 капиллярами;
Ш Посткапилляры и венулы, которых больше, чем артериол и прекапилляров.
Ш Венулы образуют сети, посткапилляры нередко представлены синусоидами - широкими и короткими микрососудами.
Вены сердца объединяются в три системы.
Ш Первая и самая объемная - венечного синуса - с притоками из большой, средней, малой вен, задней вены левого желудочка и косой вены левого предсердия. Венечный синус впадает в правое предсердие между отверстиями нижней полой вены и предсердно-желудочковым, устье прикрыто полулунной заслонкой.
Ш Вторая состоит из передних вен, самостоятельно впадающих в правое предсердие.
Ш Третья и самая малая - система наименьших вен (25-30) - сосуды Тебезия-Вьессена, дренирующие эндокард и впадающие во все камеры сердца.
Лимфатические капилляры и посткапилляры образуют в каждой оболочке сердца сетевидное сплетение. Из эндо-, мио-, и эпикардиального сплетений, связанных между собой, лимфа оттекает через собирательные сосудики желудочков в правый и левый приносящие сосуды сердца. Левый приносит лимфу в нижние трахеобронхиальные узлы, правый - в передние средостенные узлы. Малые лимфатические сосуды предсердий вливаются в передние средостенные узлы.
Сердце иннервируется верхними, средними и нижними сердечными ветвями блуждающих нервов, симпатическими сердечными нервами (шейными и грудными), ветвями шейных и грудных спинальных нервов (диафрагмальным нервом). На дуге и восходящей части аорты, легочном стволе образуется внеорганное сердечно-аортальное сплетение (переднее и заднее), из которого во внутрь органа проходят ветви и образуют подэпи-, интрамио-, и подэндокардиальные сплетения, содержащие нервные узелки.