В воротах легких главные бронхи и легочные артерии делятся на долевые. В правом легком - верхний долевой бронх лежит над верхней долевой артерией, а средний и нижний - ниже одноименных долевых артерий. В левом легком верхний долевой бронх лежит ниже долевой артерии или на ее уровне. Долевые бронхи (три в правом, два в левом легком) делятся в каждом органе на десять сегментарных бронхов. В верхней доле правого легкого находится три сегментарных бронха, в средней - два, в нижней - пять. В верхней и нижней долях левого легкого по пять сегментарных бронхов.
Сегментарные бронхи образуют каждый по 9-10 субсегментарных ветвей, переходящих в дольковые бронхи, еще сохраняющие в стенках прерывистое кольцо гиалинового хряща. Дольковые бронхи распадаются на концевые и дыхательные бронхиолы, содержащие вместо хрящей гладкие мышечные волокна. На концевых бронхиолах заканчивается бронхиальное дерево.
Дыхательные бронхиолы, альвеолярные ходы и мешочки образуют легочной ацинус, окруженный микрососудами: артериолами, прекапиллярами, капиллярами, посткапиллярами, венулами. Упругие свойства бронхиол, альвеолярного дерева и альвеол обеспечиваются наличием эластических и гладкомышечных волокон; присутствием на внутренней поверхности альвеол сурфактантной пленки (лецитин, сфингомиелин), которая образуется альвеоцитами 2-го типа.
Легкие кровоснабжаются бронхиальными артериями от нисходящей грудной аорты. Часть крови они получают и из легочных артерий, ветви которых многократно анастомозируют с бронхиальными артериями. Бронхиальные вены частично впадают в легочные, частично в непарную и полунепарные вены. Легочные артерии ветвятся так же, как бронхи. Легочные вены не подчиняются такому принципу ветвления, так как на каждую артерию приходится уже в воротах органа по две вены. Внутри легкого на каждую артериальную ветвь может приходиться и больше двух вен. Аэрогематический барьер, представленный легочной мембраной в 0,5 мкм толщиной включает стенку альвеолы с альвеоцитами 1-го типа и макрофагами; стенку кровеносного капилляра из эндотелиоцитов без базальной мембраны.
Легочные артерии, вены и образуемые ими ветви, распадающиеся на микрососуды составляют малый круг кровообращения, благодаря которому происходит газообмен в крови. Легочные артерии несут из правого желудочка венозную кровь, легочные вены в левое предсердие приносят обогащенную кислородом кровь. В этом состоит парадокс легочного кровообращения - по артериям течет венозная кровь, а по венам - артериальная.
Приносящие лимфатические сосуды впадают в бронхолегочные узлы, лежащие в корне легкого и в трахеобронхиальные узлы, расположенные в области бифуркации трахеи.
Иннервация легких осуществляется ветвями грудных спинальных узлов, диафрагмальными, блуждающими нервами, грудными узлами симпатического ствола. Нервы в области корня легкого образуют переднее и заднее легочное сплетения, ветви которых по бронхам и сосудам проникают внутрь органа. В стенках крупных бронхов и сосудов возникают в каждой оболочке сплетения нервных волокон, в бронхах - с преимуществом парасимпатических, в сосудах - симпатических волокон.
27(III) Плевра
Плевра - серозная оболочка из соединительнотканной основы покрытой мезотелием. Она делится на два отдела - париетальную или пристеночную и висцеральную или легочную плевру.
Отделы и полость плевры. Париетальная плевра вместе с внутригрудной фасцией выстилает изнутри стенки грудной полости и подразделяется на реберную, диафрагмальную, медиастинальную. По корню легкого она переходит в висцеральную плевру, которая в легком плотно покрывает медиальную, реберную и диафрагмальные поверхности органа. В области корня плевра образует легочную связку, расположенную вертикально книзу от корня и почти до диафрагмы.
Между париетальной и висцеральной плеврами находится плевральная полость, заполненная легким и небольшим количеством серозной жидкости. В ней всегда отрицательное давление, помогающее дыхательным движениям легкого. Повреждение грудной стенки или легкого приводит к проникновению в плевральную полость атмосферного воздуха, который сдавливает легкое, что нарушает все виды дыхания,-- возникает пневмоторакс.
Границы плевры. Над верхней грудной апертурой выступают правый и левый купола плевры, фиксированные связками к первому ребру, VII шейному позвонку и длинной мышце шеи. Купола плевры сзади достигают шейки первого ребра, а спереди приподнимаются над ребром на 3-4 см; ключицей - на 1-2 см.
Правая передняя граница плевры от грудино-ключичного сустава спускается до хряща VI ребра позади рукоятки и тела грудины чуть левее от передней срединной линии. Нижняя правая граница начинается от прикрепления шестого реберного хряща к грудине. Она направляется к нижним ребрам, пересекая VII ребро по среднеключичной линии, VIII - по передней подмышечной, IX - по средней подмышечной. Х - по задней подмышечной, XI - по лопаточной линиям. На уровне шейки ХII ребра нижняя граница переходит в заднюю.
Передняя левая граница плевры до IV реберного хряща проходит как и правая, а ниже отклоняется латерально - к хрящу VI ребра. Нижняя левая граница лежит чуть ниже правой. Задняя граница проходит вдоль позвоночника от купола плевры до головки ХII ребра. Между передними краями правой и левой плевры образуются верхнее и нижнее межплевральные поля треугольной формы. В верхнем поле позади грудины лежит вилочковая железа или её остатки с жировой клетчаткой, в нижнем - околосердечная сумка с сердцем. Оба поля используют для вне плеврального подхода к перикарду и сердцу, вилочковой железе.
При переходе реберной плевры в диафрагмальную и средостенную возникают угловые выемки - синусы плевры.
1. Реберно-диафрагмальный синус - самый емкий, глубина по средней подмышечной линии достигает 9 см. Легкое не заполняет его даже при максимальном вдохе, что учитывают при плевральных пункциях.
2. Средостенно-диафрагмальный синус - не очень глубокий и ориентирован сагиттально.
3. Реберно-средостенных синусов на каждой стороне два. Передний находится между грудиной, реберными хрящами и передней поверхностью корня легкого, а задний лежит между головками ребер и задней поверхностью корня легкого.
4. Еще один синус - это купол плевры.
Возрастные особенности. Плевра новорожденного тонкая, нежная; правая плевральная полость больше левой, в грудном возрасте они становятся равными по объему. Верхнее межплевральное поле - широкое и больше нижнего, передние границы его смещены латерально от срединной линии.
28(III) Средостение
Средостение (медиастинум) - срединное пространство грудной полости с комплексом органов, расположенных между плевральными полостями и ограниченных спереди грудиной с реберными хрящами, сзади - позвоночником, по бокам - правой и левой медиастинальной плеврой.
Отделы средостения выделяются условно, благодаря проведению фронтальных и горизонтальных плоскостей.
Верхнее и нижнее средостение разделены горизонтальной плоскостью, проходящей через грудинный симфиз (соединение рукоятки и тела) и межпозвоночный диск между IV и V грудными позвонками.
Нижнее средостение делится фронтальными плоскостями, проведенными впереди и позади сердца, на переднее, среднее и заднее.
По Базельской номенклатуре средостение подразделяется на переднее и заднее фронтальной плоскостью, проходящей через корни легких и бифуркацию трахеи.
В верхнем средостении лежат по направлению спереди назад:
Ш вилочковая железа - центральный орган иммунной системы;
Ш крупные вены: правая, левая плечеголовная и верхняя полая;
Ш крупные артерии: дуга аорты с отходящими от нее справа налево плечеголовным стволом, левой общей сонной и левой подключичной артериями;
Ш органы: трахея, пищевод, начало главных бронхов;
Ш грудной лимфатический проток;
Ш нервы: диафрагмальные, блуждающие, левый возвратный гортанный, верхние узлы грудного симпатического ствола;
Ш клетчатка, окружающая органы, сосуды, нервы и содержащая верхние средостенные лимфатические узлы.
Переднее нижнее средостение находится между телом грудины, реберными хрящами и грудино-реберным (передним) листком перикарда. Оно содержит парастернальный симпатический нерв (правый и левый), внутренние грудные сосуды и следующие лимфатические узлы: окологрудинные, передние средостенные, предперикардиальные.
В среднем нижнем средостении располагаются сердце с перикардом и внутриперикардиальными отделами восходящей аорты, легочного ствола, легочных и полых вен. В нем находятся также главные бронхи, легочные артерии, диафрагмальные нервы, перикардо-диафрагмальные сосуды и следующие лимфатические узлы - трахеобронхиальные нижние, латеральные перикардиальные.
Заднее нижнее средостение лежит между задним медиастинальным листком перикарда и позвоночником. В нем находятся крупные сосуды: нисходящая аорта, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены и большие нервы: нижние узлы симпатического ствола с чревными нервами, блуждающие нервы с сплетением вокруг пищевода и вагальными стволами. Кроме того, в этой части средостения лежат пищевод и ряд лимфатических узлов: задние средостенные и предпозвоночные, а также клетчатка вокруг органов, сосудов, нервов и лимфатических узлов.
Возрастные особенности. Средостение новорожденного относительно большое и занимает почти половину грудной полости, через месяц оно уменьшается на одну треть. В процессе роста выделяют три типа: средостение грудного ребенка, когда сердце занимает больше половины нижнего средостения; переходный тип в 5-7 лет с высоким положением сердца и зрелый тип взрослого.
29(III) Почки
Развитие. Почка (нефрос, рен) развивается из сегментных ножек (нефротомов) мезодермы путем последовательно меняющихся трех закладок.
Первая - предпочка - пронефрос - появляется на 3-й неделе в головном конце эмбриона и состоит из 5-8 канальцев, которые через 40-50 часов редуцируются, но выводной канал сохраняется, превращаясь в мезонефральный проток.
Вторая - первичная почка (мезонефрос), которая в конце 3 недели начинает формирование в области задней стенки туловища. Она содержит 25-30 извитых канальцев, слепые концы которых образуют капсулу в виде двустенного бокала с врастающим в нее сосудистым клубочком. Противоположные прямые концы извитых канальцев открываются в мезонефральный проток. Так возникает прообраз нефрона - структурно-функциональной единицы органа, образующего мочу и биохимические активные соединения. Первичная почка работает до конца 2-го месяца и частично редуцируется. Но сохранившиеся канальцы формируют придатки половых желез, а у мальчиков и семявыносящие протоки.
Третья - окончательная почка (метанефрос) появляется на 2-м месяце в тазовой области или на границе с ней из метанефрогенной ткани и мочеточникового выроста мезонефрального протока. С 3-го месяца заменяет первичную почку, свое развитие заканчивает восхождением в поясничную область.
Почки новорожденных располагают бугристым рельефом поверхностей, как бы сохраняя дольчатость строения. Основные периоды роста органа: грудной, препубертатный, юношеский. У грудничков почка увеличивается по размерам в 1,5 раза, масса составляет 35-40 г, поверхности становятся гладкими. Подростки к концу периода имеют почки длиною в 10-11 см, массой в 120 г. У юношей и девушек нарастает толщина коркового вещества, удлиняются и расширяются канальцы. В зрелом периоде нарастает и стабилизируется жировая капсула. С возрастом изменяется топография почки в плане опускания ее на уровень нижних поясничных позвонков. Продольные оси почек до 3-4 лет параллельны позвоночнику, в 5-6 лет они приобретают сходящееся у верхних концов направление.
Аномалии положения приводят к дистопиям почки: высокое, низкое расположение, блуждающая почка.
Аномалии развития есть и количественные и качественные. Количественные аномалии проявляются добавочной почкой, удвоенной почкой одной стороны, отсутствием одной почки, срастанием почек концами (подковообразная, кольцевидная почка).
Аномалии внутреннего строения приводят к качественному изменению структуры органа - это врожденная кистозная почка.
Почка снаружи имеет переднюю выпуклую и заднюю плоскую поверхности, переходящие в латеральный выпуклый и медиальный вогнутый края. Посредине медиального края находится поверхностное углубление - почечные ворота, содержащие почечную ножку из почечной артерии, вены, мочеточника, нервов и лимфатических сосудов. Почечные ворота переходят в глубине органа в почечный синус, заполненный жировой клетчаткой, которая окружает почечные чашки и лоханку. Орган имеет концы (полюса) - верхний и нижний (более острый).