Приносящие лимфососуды впадают в печеночные, чревные, правые поясничные, верхние диафрагмальные и окологрудинные лимфатические узлы.
Иннервация печени осуществляется правым диафрагмальным нервом и грудными спинальными узлами, вагальными стволами блуждающих нервов, чревным симпатическим сплетением. В воротах органа возникает печеночное сплетение, из которого нервы проникают в орган по желчным протокам, ветвям воротной вены и собственной артерии. Они образуют в стенках протоков и сосудов новые микроскопические сплетения, которые на протоках содержат преимущественно парасимпатические волокна и узелки, а на сосудах - симпатические.
Назначение органа. В печеночных дольках за сутки образуется 500-1500 мл желчи, которая заполняет все желчевыводящие пути. Процесс желчеобразования и желчевыделения непрерывен. Поступление желчи в дуоденум начинается с приемом пищи и осуществляется по общему желчному протоку. Кроме того, желчь периодически поступает в кишку и вне приема пищи. Желчь подразделяется на печеночную - более светлую и пузырную - более темную. Натощак желчь поступает через общий печеночный и пузырный протоки только в желчный пузырь, емкость которого 30-50 см 3.
Печень обладает антитоксической функцией и у здорового человека она обезвреживает аммиак, синтезируя из него мочевину. При нормальной работе кишечника и его болезнях печень переводит токсические продукты типа фенолов, карболов и других соединений, образующихся в кишечнике, в безвредные для организма структуры. В печени образуется антисвертыватель крови - гепарин и другие активные соединения. Она участвует во всех видах обмена веществ.
Возрастные особенности. Относительно большая печень новорожденных обладает равными по величине правой и левой долями и занимает более половины брюшной полости. Ее масса составляет 4-4,5% от общей массы тела. Все границы органа значительно смещены книзу. Закругленный нижний край выступает из подреберья на 3-4 см. После 7 лет он уже не выходит за край реберной дуги. У всех детей печень имеет хорошую подвижность. В периоде позднего детства (8-11 лет) скелето- и синтопия, размеры и масса органа приближаются к взрослым. Аномалии развития - добавочные доли и редкое левое положение органа при situs viscerus inversus.
17(III) Желчный пузырь
Желчный пузырь - vesica fellea (biliaris) seu cholecystis прирастает к висцеральной поверхности правой доли печени в одноименной ямке, что лежит в передней половине правой сагиттальной борозды. Он имеет грушевидную форму с длиной в 8-12 см, шириной - в 4-5 см, объемом - в 30-50 см 3.
В нем различают части.
Дно - fundus vesica fellea - есть слепо расширенный конец, выступающий из под нижнего края печени на уровне сращения VIII-IХ реберных хрящей справа. По средне-ключичной линии дно переходит в тело.
Тело - corpus vesica fellea - сужается по направлению к воротам печени и плавно сливается с шейкой, над которой нередко нависает в виде своеобразного кармана прилежащая часть тела пузыря.
Шейка - collum vesica fellea представляет собой узкий конец, противоположный дну и лежащий вблизи от ворот печени. Она продолжается в пузырный проток - ductus cysticus - длиной в 3-4 см.
Стенка пузыря имеет серозную оболочку, расположенную по свободной, обращенной книзу поверхности. На его верхней поверхности присутствует адвентиция, рыхло срастающаяся с печенью, что учитывается при удалении пузыря. Мышечная оболочка равномерным слоем окружает орган и образует сфинктеры в пузырном протоке у его начала и при слиянии его с общим печеночным. Слизистая оболочка несет невысокие складки. В шейке и протоке находится спиральная складка - plica spiralis, регулирующая ток желчи.
Общий желчный проток (холедох - ductus choledochus) образуется на выходе из печеночных ворот или в них от соединения общего печеночного протока с пузырным. Он проходит по правому краю печеночно-12-перстной связки и впадает по задней и медиальной стенке в нисходящий отдел 12-перстной кишки вместе с панкреатическим протоком. В стенке кишки оба протока сливаются, образуя внутри продольной складки слизистой печеночно-поджелудочную ампулу, которая открывается в просвет кишки на её большом сосочке. Оба протока и ампула имеют сфинктеры, обеспечивающие поочередное поступление желчи и поджелудочного сока.
Выводные протоки печени начинаются с желчных канальцев, слепо расположенных внутри печеночных пластинок дольки. Из открытых концов желчных канальцев формируются междольковые проточки, потом происходит образование более крупных желчных ходов до тех пор, пока не возникнут сегментарные протоки (8). Они переходят в секторальные (5) и, наконец, долевые: правый и левый.
При слиянии долевых протоков возникает в глубине ворот печени общий печеночный проток, который, приняв в себя на выходе из ворот печени пузырный проток, образует холедох - общий желчный проток, по которому желчь поступает в дуоденум.
Общий желчный проток проходит между брюшинными листками печеночно-12-перстной связки, занимая в ней крайне правое положение, и направляется к нисходящему отделу кишки. Вначале он проходит позади верхней части дуоденум, потом между нисходящей частью кишки и головкой поджелудочной железы. В косом направлении прободает стенку нисходящей части кишки и в ней сливается с поджелудочным протоком. При слиянии образуется печеночно-поджелудочная ампула, которая открывается в просвет кишки на большом сосочке.
Кровоснабжение желчного пузыря и его протока осуществляет желчно-пузырная артерия из собственной печеночной или из правой долевой артерии печени. Вены впадают в воротную вену печени.
Иннервирует пузырь передний вагальный ствол блуждающего нерва, правый диафрагмальный нерв и печеночное симпатическое сплетение. В оболочках пузыря и протока образуются нервные сплетения.
Возрастные особенности. У новорожденных, грудничков и детей до 3-х лет пузырь удлинен до 3-4 см. Его дно не выступает из под края печени. Он проецируется в подреберной правой области ниже реберной дуги и вправо на 2-3 см от передней срединной линии. Дно и тело его внизу соседствуют с дуоденум, началом тощей кишки, поперечной ободочной кишкой.
18(III) Поджелудочная железа
Поджелудочная железа - pancreas - сложная альвеолярно-трубчатая железа. Назначение её вырабатывать пищеварительные ферменты для дуоденум и гормоны, в основном, для углеводного обмена, роста и развития организма. За сутки она выделяет 1,5-2 л бесцветного и прозрачного сока насыщенного не активными панкреатическими протеазами, которые в кишке под влиянием ее ферментов превращаются в активные. Другие ферменты - амилазы, липазы, нуклеазы секретируются уже активными. Внутрисекреторная (эндокринная) часть железы создаёт инсулин, глюкагон, соматостатин, липокаин и другие гормоны для обменных процессов и роста во всем организме.
Развитие железы осуществляется из переднего и заднего выростов эпителия первичной кишки в месте образования дуоденум. Оба зачатка соединяются и врастают между листками дорсальной брыжейки, сохраняя связь с 12-перстной кишкой. При повороте и опускании желудка, редукции задней брыжейки железа и дуоденум смещаются и прирастают к задней брюшной стенке, оказавшись в забрюшинном пространстве. При этом кишка и сросшаяся с ней своей головкой железа становятся малоподвижными. Аномалия развития - добавочные дольки железы.
Топография. Железа расположена в полости живота глубоко, забрюшинно на уровне I-II поясничных позвонков и лежит горизонтально на задней брюшной стенке. Она прощупывается и осматривается через сальниковую сумку. Голотопическая проекция ее приходится сзади на верхнюю часть поясничной области, а спереди - на околопупочную и левую боковую области живота. Головка лежит в петле дуоденум на уровне первых трех поясничных позвонков.
Строение. Масса органа 80 г, длина 14-18 см, ширина 9 см, толщина 2-3 см, внутрисекреторная часть составляет 1-2% от массы железы.
В поджелудочной железе выделяют части
Головку, расположенную на уровне I-III поясничных позвонков в петле дуоденум так, что она охватывает нисходящую часть кишки с трёх сторон. Позади головки находится нижняя полая вена, впереди - поперечно-ободочная кишка. Головка переходит в тело по вырезке на нижнем крае.
Тело трехгранной формы с передней, задней, нижней поверхностями и верхним, передним, нижним краями. По передней поверхности расположен сальниковый бугор. Тело пересекает I поясничный позвонок справа налево, суживаясь, переходит в плоский хвост. Позади тела, кроме позвонка, находятся аорта с началом верхней брыжеечной артерии и брыжеечная часть чревного сплетения.
Хвост уплощен и поднимается к воротам селезенки, позади него лежат правый надпочечник и верхний конец правой почки.
Железа покрыта тонкой капсулой, от которой начинаются перегородки, разделяющие панкреас на дольки. Они имеют альвеолярно-трубчатое строение. Между ними в рыхлой соединительной ткани находится внутрисекреторная часть в виде панкреатических островков Лангерганса (1-2 % от массы железы), а общим количеством от 208 000 до 1 760 000. В островках ?-клетки вырабатывают глюкагон, ?-клетки - инсулин, который открыт и выделен в 1923 году Нобелевскими лауреатами Фредериком Банктингом и Джоном Маклеодом (Канада). В 1958 году Нобелевский лауреат Фредерик Сенгер (Великобритания) установил химическое строение инсулина, что создало возможность для синтеза искусственного препарата.
Выводные протоки долек образуют панкреатический проток, начинающийся в середине хвоста и проходящий по центру тела и головки. Он впадает в нисходящую часть 12-ти перстной кишки. В стенке кишки соединяется с холедохом, образуя печеночно-поджелудочную ампулу, открывающуюся в кишку на большом сосочке. Оба протока и ампула имеют сфинктеры, благодаря которым поочередно и порционно в дуоденум поступают поджелудочный секрет и желчь. В головке проходит добавочный проток, впадающий в кишку на малом сосочке.
Кровоснабжение осуществляется передней и задней ветвями верхней панкреато-дуоденальной артерии из гастро-дуоденальной, а также нижней панкреато-дуоденальной артерии из верхней брыжеечной артерии и короткими ветвями селезеночной артерии.
Вены впадают в селезеночную, проходящую по задней поверхности железы. Через селезеночную вену кровь от железы вливается в воротную вену печени. Артериальные и венозные сосуды многократно анастомозируют, образуя внутри железы сосудистые сплетения.
Приносящие лимфатические сосуды вливаются в панкреатические, панкреато-дуоденальные, пилорические и поясничные лимфатические узлы.
Иннервация происходит от заднего вагального ствола блуждающих нервов, чревного симпатического сплетения, нижних грудных и поясничных спинальных ганглиев. По протокам распространяются преимущественно парасимпатические волокна, по сосудам симпатические, образуя вегетативные микросплетения.
В чувствительной иннервации железы принимают участие нижние грудные и верхние поясничные спинномозговые ганглии. Особенности сегментарной иннервации и поперечного положения железы сказываются проявлением опоясывающих болей при её болезнях. Секреция железы регулируется нервами в меньшей степени, чем гастро-интестинальными гормонами, которые вырабатываются в слизистой желудка и тонкой кишки. Собственные гормоны - соматостатин, глюкагон, инсулин, кальцитонин и другие обладают в первую очередь общим воздействием на организм, но и они участвуют в регуляции работы железы и кишечника.
Возрастные особенности. Новорожденные имеют очень маленькую железу массою в 2-3 г, длиною в 4-5 см. Она лежит выше - на уровне последнего грудного позвонка. Но уже в конце первого года жизни её взаимоотношения с соседними органами и крупными сосудами (синтопия) соответствуют таковым во взрослом организме. В грудном возрасте масса железы увеличивается в два раза, к 3 годам она составляет 20 граммов, в 10-12 лет - 30 г.. В конце первого детства (5-7 лет) железа по форме, размерам, топографии приближается к взрослой.
19(III) Верхний этаж брюшной полости
Брюшина - peritoneum - перитонеум - серозная оболочка, образованная собственной соединительно-тканной пластинкой и покрытая плоским эпителием - мезотелием. Общая площадь ее у взрослого составляет 1,71 м 2. Огромные пластические, всасывательные и выделительные возможности брюшины, особенно диафрагмальной, используются при операциях, дезинтоксикации и других видах лечения.
Париетальная брюшина выстилает вместе с внутрибрюшной фасцией изнутри стенки живота: вверху - грудобрюшную преграду, внизу - диафрагму таза; спереди, по бокам и сзади - переднюю, боковую и заднюю брюшную стенки. По последней, она отграничивает забрюшинное пространство живота и его органы, сосуды и нервы. На передней брюшной стенке образуются пупочные складки: не парная срединная и парные медиальные и латеральные.
Висцеральная брюшина покрывает органы по трем вариантам: интраперитонеально (со всех сторон), мезоперитонеально (с трех сторон), экстра или ретроперитонеально (с одной стороны). Париетальная и висцеральная брюшина взаимно переходят друг в друга, образуя сальники, складки, синусы, борозды, ямки, карманы, выемки, связки, брыжейки.