Большеберцовая кость на проксимальном эпифизе имеет:
медиальный и латеральный мыщелки с суставными поверхностями;
межмыщелковое возвышение с медиальным и латеральными бугорками, передним и задним полем;
малоберцовую суставную поверхность с латеральной стороны ниже мыщелка.
На диафизе большеберцовой кости располагаются:
передний край (острый) - кверху переходит в бугристость, латеральный край - обращен к малоберцовой кости и медиальный край;
поверхности: медиальная, латеральная, задняя с линией камбаловидный мышцы.
Дистальный эпифиз имеет:
малоберцовую вырезку по латеральному краю;
медиальную лодыжку с лодыжковой бороздой сзади;
суставные поверхности: лодыжковую и нижнюю.
Ядра окостенения в большеберцовой кости появляются в проксимальном эпифизе в конце плодного периода, в дистальном - на 2 году жизни, в диафизе - в начале плодного периода. Окончательное окостенение происходит в 19-24 года, лодыжки в 16-19лет.
Малоберцовая кость имеет:
на проксимальном эпифизе головку и шейку; на головке - верхушку и суставную поверхность;
на диафизе - передний, задний и межкостный края и латеральную, заднюю, медиальную поверхности;
на дистальном эпифизе - латеральную лодыжку с суставной поверхностью и ямкой (сзади).
Вторичные ядра окостенения появляются в дистальном эпифизе на 2-м году жизни, в проксимальном - на 3-5 году, окончательное окостенение - к 20-24 годам.
Кости стопы подразделяются на кости предплюсны - 7 губчатых костей, кости плюсны - 5 коротких трубчатых костей, фаланги пальцев (короткие трубчатые кости) - по три в каждом пальце, кроме первого, имеющего две фаланги.
Кости предплюсны лежат в два ряда: в проксимальном (заднем) - таранная и пяточная, в дистальном (переднем) - ладьевидная, клиновидные: медиальная, промежуточная, латеральная и кубовидная кости.
Таранная кость состоит из тела, головки, шейки. Сверху на теле находится блок с верхней, медиальной и латеральной лодыжковыми суставными поверхностями. Снизу располагаются суставные поверхности: передняя, средняя и задняя пяточные; между средней и задней - борозда таранной кости. На головке лежит ладьевидная суставная поверхность. Кость имеет отростки: латеральный и задний, на последнем - медиальный и латеральный бугорки, разделенные бороздой для сухожилия длинного сгибателя большого пальца.
Пяточная кость имеет тело, заканчивающееся кзади пяточным бугром. На теле различают суставные поверхности: переднюю таранную, среднюю и заднюю таранные, между средней и задней - борозда пяточной кости, которая вместе с бороздой таранной образует пазуху предплюсны. На дистальном конце тела находится кубовидная суставная поверхность. Отростки и борозды пяточной кости: опорный отросток таранной кости на медиальной стороне, борозда сухожилия длинной малоберцовой мышцы на латеральной стороне.
Ладьевидная кость на дистальном конце располагает тремя суставными поверхностями для клиновидных костей, бугристостью по медиальному краю для прикрепления задней большеберцовой мышцы.
Клиновидные кости (медиальная, промежуточная и латеральная) имеют характерную треугольную форму, основанием обращенную кверху, вершиной - книзу. На передней и задней сторонах, а также по бокам имеют суставные поверхности.
Кубовидная кость располагает суставными поверхностями для сочленения с пяточной и пястными костями, а на медиальной поверхности - для латеральной клиновидной и ладьевидной костей. На нижней поверхности находится бугристость кубовидной кости и борозда для сухожилия длинной малоберцовой мышцы.
Кости плюсны и фаланги пальцев - это короткие трубчатые кости, каждая из которых состоит из основания, тела и головки. Суставные поверхности находятся на головке и основании. Головка первой плюсневой кости снизу разделена на две площадки, с которыми соприкасаются сесамовидные кости. На латеральной поверхности Y плюсневой кости находится бугристость для прикрепления короткой малоберцовой мышцы. Каждая дистальная (ногтевая) фаланга заканчивается бугорком для прикрепления мышечных сухожилий.
Первичные ядра окостенения появляются в пяточной кости на 6 месяце плодового периода, в таранной - на 7-8 месяце, в кубовидной - на 9 месяце. В остальных костях предплюсны формируются вторичные ядра: латеральной клиновидной - на 1 году, в медальной клиновидной - на 3-4 году, в ладьевидной - на 4-5 году. Вторичное ядро в пяточной кости появляется на 7-10 году, полное окостенение - в 12-16 лет.
Плюсневые кости начинают окостенение в эпифизах в 3-6 лет, полное окостенение - в 12-16 лет. Диафизы фаланг и плюсневых костей первичные ядра формируют в 12-14 недель плодного периода, вторичные - в фалангах в 3-4 года, полное окостенение фаланг - в 18-20 лет.
Особенности анатомии скелета, суставов и мышц нижней конечности как органа опоры и локомоции сводятся к следующему:
арочная структура таза с наклоном его в 45-60 градусов благоприятно способствует перенесению тяжести туловища на нижние конечности;
стопа при малой площади опоры приобрела сводчатое строение, что увеличило ее прочность в противостоянии тяжелой массе тела, а при передвижении позволило выполнять роль гибкого рычага;
значительно увеличились фасции, апоневрозы и мышечная масса, причем масса разгибателей относится к массе сгибателей как 3:1 - для сравнения - на верхней конечности 1:1,042;
мышцы имеют обширные поверхности опоры и приложения силы, прикрепляются далеко от точки опоры рычага, но ближе к точке сопротивления;
формирование антиопрокидывающих приспособлений в виде почти неподвижного соединения тазовых костей между собой и с крестцом, сильно развитой подвздошно-бедренной связки в тазобедренном суставе, изменения формы менисков (О- и С-образная) в коленном суставе, увеличения площади сочленения костей голени с таранной костью;
изменение вертикали тяжести тела и фронтальных осей голеностопных суставов:
вертикальная ось тела проходит впереди поперечной оси коленных суставов, что способствует удержанию колена в разогнутом состоянии;
фронтальные оси голеностопных суставов устанавливаются по отношению друг к другу под углом, открытым кзади.
25(II) Кости таза и их соединения
Тазовая кость, как единая костная структура, складывается к 22-25 годам, до 14-15 лет она состоит из подвздошной, седалищной и лобковой костей, соединенных ростковым хрящом в области вертлужной ямки.
Подвздошная кость состоит из тела и крыла. Тело участвует в образовании вертлужной впадины, в которой различают полулунную поверхность, ямку и вырезку - все необходимо для тазобедренного сустава.
В крыле находятся:
подвздошный гребень с наружной, внутренней губами и промежуточной линией между ними;
гребень кпереди переходит в передние верхнюю и нижнюю ости, кзади - в задние верхнюю и нижнюю ости;
по наружной поверхности крыла - три ягодичные линии: передняя, задняя и нижняя;
по внутренней поверхности - подвздошная яма, дугообразная линия, ушковидная поверхность, подвздошная бугристость.
Лобковая кость состоит из тела, верхней и нижней ветви. Тело входит в состав вертлужной впадины. Сверху на нем находится подвздошно-лобковое возвышение, на верхней ветви - лобковый бугорок, гребень и запирательная бороздка. На границе перехода верхней ветви в нижнюю имеется симфизиальная поверхность.
Седалищная кость состоит из тела и ветви, которые имеют седалищный бугор, седалищную ость, седалищные вырезки: большую и малую. Тело входит в вертлужную впадину снизу При соединении седалищной ветви с нижней лобковой ветвью образуется запирательное отверстие.
Первичные ядра окостенения в тазовой кости появляются в плодном периоде: на 4 месяце - в седалищной кости, на 5-м - в теле лобковой, на 6-м - в теле подвздошной. Вторичные ядра появляются в 12-19 лет в подвздошном гребне и его остях, седалищном бугре, лобковом бугорке и вблизи от ушковидной поверхности.
Крестец имеет:
основание, верхушку;
поверхности: тазовую, дорсальную;
поперечные линии тазовой поверхности и между ними тазовые крестцовые отверстия;
гребни по дорсальной поверхности: срединный, промежуточный, латеральный; дорсальные крестцовые отверстия;
латеральные части с ушковидными поверхностями, покрытыми гиалиновым хрящом;
крестцовую бугристость.
Копчик - рудиментарная кость треугольной формы с основанием и верхушкой с копчиковыми рогами, передней и задней поверхностями. Он состоит из 3-5 недоразвитых позвонков, слитых в единую маленькую кость.
Соединения костей таза:
крестцово-подзвдошный сустав - плоский, трехосный с очень малым объемом движений, образован ушковидными суставными поверхностями крестца и подвздошной кости; имеет прочную и сильно натянутую капсулу, укрепленную крестцово-подвздошными связками: вентральными, межкостными и дорсальными;
крестцово-копчиковый сустав - между верхушкой крестца и I копчиковым позвонком, в межпозвоночном диске сустава щель зарастает после 50 лет; сустав укреплен крестцово-копчиковыми связками: вентральными, дорсальными и глубокими дорсальными, важное значение приобретает при беременности и родах;
лобковый симфиз - полусустав, в котором сочленяются симфизиальные поверхности лобковых костей при помощи межлобкового волокнисто-хрящевого диска с щелевидной сагиттальной полостью; симфиз укреплен связками: верхней лобковой, дугообразной (прилежит снизу у вершины подлобкового угла);
тазовые синдесмозы представлены связками: подвздошно-поясничной, крестцово-бугорной с серповидным отростком, крестцово-остистой и запирательной мембраной, связками между рогами крестца и копчика.
В арочном тазовом кольце крестец рассматривается как своеобразный клиновидный ключ, принимающий и перераспределяющий силу тяжести туловища. Центр тяжести приходится на второй крестцовый позвонок. От смещения кпереди и книзу крестец удерживают конгруэнтные суставные поверхности крестцово-подвздошного сочленения и его мощные связки, особенно межкостные.
Таз в целом подразделяется на большой и малый по границе через крестцовый мыс (образован передней частью основания крестца и телом Y поясничного позвонка), через дугообразные линии подвздошных костей, гребни лобковых костей и верхний край лобкового симфиза - вся граница называется пограничной линией. Полость таза занимают внутренние органы и мышцы, снизу она ограничены тазовой и мочеполовой диафрагмами. Снаружи таза располагаются мышцы нижнего пояса.
В малом тазе различают: верхнюю апертуру (вход), полость с широкой и узкой частями, нижнюю апертуру (выход). Верхняя апертура совпадает с пограничной линией, нижняя - проходит сзади через верхушку копчика, по бокам - через крестцово-бугорные связки, седалищные бугры, седалищные ветви, спереди - по краю нижних лобковых ветвей и нижнему краю лобкового симфиза. На передней стенке малого таза располагаются запирательные отверстия с одноименными каналами, на боковых стенках - большие и малые седалищные отверстия, ограниченные одноименными костными вырезками и крестцово-бугорными, крестцово-остистыми связками.
Возрастные различия в строении таза определяются изменениями угла наклона и степени кривизны крестца и копчика. Индивидуальные колебания угла наклона таза (у мужчин - в пределах 50-55о, у женщин - 55-60о) варьируют в зависимости не только от пола, но и от положения тела. В спортивной или военной стойке угол наклона максимально увеличивается, в положении сидя - максимально уменьшается. По срокам окостенения костей тазового кольца тоже наблюдаются значительные возрастные колебания.
Половые различия проявляются в следующем:
женский таз, и особенно его полость, широкий и низкий, с цилиндрической формой; мужской - узкий и высокий с конической полостью;
мыс у женщин слабо выступает в полость, формируя вход в виде овала; мыс у мужчин сильно выступает, формируя вход в виде карточного сердца;
женский крестец широкий и короткий со слабо вогнутой, почти плоской тазовой поверхностью; мужской - узкий и длинный, сильно изогнутый по тазовой поверхности;
подлобковый угол у женщин - больше 90 градусов, у мужчин - 70-75 о;
крылья подвздошных костей у женщин более развернуты кнаружи, а у мужчин имеют более вертикальное положение;
линейные размеры женского таза преобладают над таковыми у мужчин.
В большом тазе у женщин различают три поперечных и один продольный размер:
межостистый размер, как прямое расстояние в 23-25 см между передними верхними остями подвздошных костей;
межгребневый размер, как прямое расстояние в 26-28 см между наиболее удаленными точками гребней подвздошных костей;
межвертельный размер, как прямое расстояние в 30-33 см между наиболее удаленными точками больших вертелов;
продольный размер, как прямое расстояние в 18-21 см между остистым отростком Y поясничного позвонка и верхним краем лобкового симфиза.
Все размеры большого таза измеряются толстотным циркулем у живой женщины, так как указанные костные образования легко прощупываются. По размерам большого таза и его форме можно косвенно судить о форме малого таза.