Материал: Правила формулировки паталогоанатомического диагноза. Беременность, роды и посдеродовой период

В графе МСС «Приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью» напротив каждой записи в частях I и II

пункта 19 указывается период времени в минутах, или часах, или днях, или неделях, или месяцах, или годах. При этом следует учитывать, что в части I

пункта 19, период, указанный на строке выше, не может быть больше периода, указанного строкой ниже1. Данные сведения необходимы для получения информации о среднем возрасте умерших при различных заболеваниях (состояниях).

Записи в корешке МСС, остающемся в медицинской организации должны быть строго тождественными его отрывной части.

_______________________________________________________

1Письма Минздравсоцразвития России от 19.01.2009 г. № 14-6/10/2-178 «О порядке выдачи и заполнения медицинских свидетельств о рождении и смерти»; Минздрава России от 26.04.2011 г. № 14-9/10/2-4150 «Об особенностях кодирования некоторых заболеваний класса IX МКБ-10»; от 14.03.2013 г. № 13-7/10/2-1691 «Применение принципов кодирования некоторых заболеваний класса IX болезней системы кровообращения по МКБ-10»; от 01.07.2016 г. № 13-2/10/2-4009 «Методические рекомендации по порядку статистического учета и кодирования болезни, вызванной ВИЧ в статистике заболеваемости и смертности».

26

КЛАСС XV. БЕРЕМЕННОСТЬ, РОДЫ И ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД

Коды заболеваний, в том числе первоначальных причин материнской смерти объединены в МКБ-10 в специальный класс XV «Беременность, роды и послеродовой период», который содержит 8 блоков нозологических форм.

Для регистрации заболеваний при беременности, родах и послеродовом периоде, акушерской или экстрагенитальной причины материнской смерти должны использоваться только коды из этого класса (О00—О99), которые имеют приоритет над другими рубриками МКБ-10.

Из класса XV исключены:

акушерский столбняк — А34;

послеродовой некроза гипофиза — Е23.0;

травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин — S00— T98.

Врусскоязычном издании МКБ-10 1995 г. из класса XV была также исключена ВИЧ-инфекция. Письмом Минздрава России от 05.12.2014 г №13- 2/1664, в связи с изменениями МКБ-10, код О98.7 включен в этот класс (и русскоязычную версию МКБ-10 издания 2019 г.)

Вакушерстве и гинекологии правила формулировки и сопоставления (сличения) заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов подчиняются, прежде всего, общим требованиям, предъявляемым к формулировке диагнозов при других заболеваниях. Заключительный клинический диагноз в истории болезни (родов) и патологоанатомический диагноз формулируются по единым принципам, случаи материнской смертности оформляются с применением терминов МКБ-10.

При летальном исходе основное заболевание определяется как нозологическая форма (заболевание, реже – синдром, ятрогенный

патологический процесс) — причина, вызвавшая цепь болезненных процессов,

27

непосредственно приведших к смерти беременной, роженицы или родильницы.

Основное заболевание – это болезнь (нозологическая форма в редакции МКБ-

непосредственно приведших к смерти беременной, роженицы и родильницы. В

структуре заключительного клинического диагноза рубрика «Основное заболевание» определяет клиническое мышление врача, верно или неверно

акушер-гинеколог обозначил главное звено в цепи патологических

процессов, был ли использован весь необходимый арсенал лечебно-

диагностических мероприятий. У некоторых женщин с неблагоприятным анамнезом и длительным течением нескольких заболеваний трудно определить единственную первоначальную причину смерти, в связи с чем акушеры-

гинекологи фиксируют в этой рубрике две или более нозологические формы,

что неверно. Нередко подобный «поликаузальный» подход является результатом неглубокого анализа клинических проявлений.

Типичными ошибками при установлении акушером-гинекологом первоначальной причины смерти в заключительном клиническом диагнозе

вмешательств и осложнений без необходимой его рубрификации, либо в рубрике «Основное заболевание» имеется только указание на беременность с ее сроком (вместо патологического процесса). Такой диагноз расценивается как неверно оформленный, поскольку он не пригоден для статистического анализа и сопоставления с патологоанатомическим диагнозом.

28

- в рубрике «Основное заболевание» приводится не нозологическая форма

(по МКБ-10), а осложнение, в том числе несмертельные осложнения беременности, такие как состояние физиологической незрелости, раннее излитие околоплодных вод, первичная слабость или дискоординация родовой

деятельности, тазовое предлежание, узкий таз и т.д. В таком случае

происходит подмена основного заболевания его осложнением, или фоновым,

или сопутствующим заболеваниями.

- некорректная формулировка основного заболевания, например, в

рубрике «Основное заболевание» записано: «Беременность 4-я; 33-34 недели.

Длительно протекающая водянка беременных на фоне ожирения. Эклампсия».

В данном случае следует оставить только эклампсию, поскольку

эклампсия — тяжелое, потенциально смертельное заболевание и поглощает несмертельную форму водянки беременных.

- основным заболеванием записываются обобщающие понятия, например,

такие как «Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности», без уточнения конкретной нозологической формы, которая приведена в МКБ-10. Обобщающие понятия не могут фигурировать ни в одной из рубрик диагноза.

Кроме перечисленных рубрик в заключительном клиническом диагнозе при акушерской патологии необходимо указывать и другие подрубрики — оперативные вмешательства, реанимационные мероприятия и интенсивную терапию с их осложнениями, патологию плода и последа, а также указание о продолжительности послеродового периода (аборта, внематочной беременности). Так, после основного заболевания (допустимо отдельной строкой) указывается вид и дата оперативного вмешательства, если операция была направлена на его устранение. В том случае, когда оперативные вмешательства были направлены на устранение осложнений основного

29

заболевания, то их нужно представить (также допустимо отдельной строкой) в

рубрике «Осложнения основного заболевания».

Осложнения основного заболевания определяют как патологический процесс, патогенетически или этиологически связанный с основным заболеванием, утяжеляющий его течение и нередко являющийся непосредственной причиной смерти. Среди всей группы осложнений основного заболевания выделяют одно важнейшее – смертельное осложнение

(см. раздел «Общие положения» данных методических рекомендаций).

Взаключительном клиническом диагнозе отдельной строкой

(подрубрикой) после рубрики «Осложнения основного заболевания» обязательно указывают в виде отдельной подрубрики «Реанимационные мероприятия, интенсивная терапия и их осложнения». Например: «ИВЛ с длительностью в днях, осложнения гемотрансфузий и наркоза», кроме тех ситуаций, когда они становятся основным ятрогенным заболеванием.

«Сопутствующие заболевания» не имеют причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступают ему в степени необходимости оказания медицинской помощи и не являются причиной смерти, т.е. сопутствующие заболевания не могут иметь смертельных осложнений (см. раздел «Общие положения» данных методических рекомендаций).

Патология плода и последа указываются в специальной строке

(подрубрике) после рубрики «Сопутствующие заболевания»: антенатальная гибель плода и степень мацерации, целостность родившегося или удаленного при операции последа и т.д. Продолжительность послеродового периода от момента самопроизвольных родов или оперативного родоразрешения до момента смерти указывается в полных часах (первые сутки) или полных днях.

ВОЗ определяет материнскую смерть как обусловленную

беременностью (независимо от ее продолжительности и локализации)

30