Статья: Показатели структуры и функции левого желудочка и уровень артериального давления после перенесенной инфекции Covid-19 с поражением легких (проспективное 6-месячное наблюдение)

2

Показатели структуры и функции левого желудочка и уровень артериального давления после перенесенной инфекции Covid-19 с поражением легких (проспективное 6-месячное наблюдение)

Григоричева Е.А.¹, Гессен Г.Р.², Сафронова Э.А.¹, Евдокимов В.В.¹, Бижанова А.Г.¹, Мальцева В.А.¹, Петренко В.С.¹

Цель исследования - выявить динамику показателей структуры и диастолической функции левого желудочка (ДФЛЖ) у пациентов после перенесенной новой коронавирусной инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, с поражением легких и сопоставить их с уровнем офисного артериального давления в постковидный период. Проведено 6-месячное клиническое и инструментальное исследование 100 пациентов, выписанных из перепрофилированного инфекционного стационара c 1 октября по 31 декабря 2020 года, не имеющих до госпитализации заболевания сердечно-сосудистой и бронхолегочной системы. Клинический осмотр, измерение артериального давления и эхокардиографическое исследование проводились через месяц, три и шесть месяцев после выписки пациента из стационара. Результаты исследования структуры и функции левого желудочка были сопоставлены с офисным измерением артериального давления в постковидный период. Структурные изменения левого желудочка и фракция выброса за время наблюдения существенно не менялись. Нарушения показателей диастолической функции левого желудочка были максимально выражены в первый месяц наблюдения, сохранялись на третьем месяце и имели тенденцию к нормализации к 6-му месяцу наблюдения. Артериальная гипертензия встречалась с частотой 15% к первому месяцу, 18% - к третьему, 13% - к шестому месяцу. Уровень артериального давления показал достоверную связь средней силы с индексом объема левого предсердия, индексом массы миокарда левого желудочка и скоростью трикуспидальной регургитации на 1, 3 и 6 месяцев наблюдения.

Ключевые слова: COVID-19, диастолическая дисфункция, левый желудочек, артериальная гипертензия, постковидный синдром.

PARAMETERS OF THE STRUCTURE AND FUNCTION OF THE LEFT VENTRICLE AND THE LEVEL OF ARTERIAL PRESSURE POST OF TRANSFERRED INFECTION WITH COVID-19 WITH LUNG DAMAGE (PROSPECTIVE 6-MONTH FOLLOW-UP)

Grigoricheva E.A.¹, Gessen G.R.², Safronova E.A.¹, Evdokimov V.V.¹, Bizhanova A.G.¹, Maltseva V.A.¹, Petrenko V.S.¹

To determine the dynamic of the left ventricular structure and diastolic function indicators for patients with coronavirus disease 2019, caused by the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2), with lung injury, and to compare it with office blood pressure in the recovery period. There was a 6-month clinical and instrumental research of 100 patients discharged from the re-profiled infectious diseases hospital since 1st October to 31st December 2020, who had not had cardiovascular or bronchopulmonary diseases before the hospitalization. Clinical examination, blood pressure measurement and echocardiography were performed one month, three and six months after the patient was discharged from the hospital. The results of the research of the left ventricular structure and function were compared with office blood pressure in the recovery period. Structural changes in the left ventricle and ejection fraction did not change significantly during the observation period. Left ventricular diastolic dysfunction was the most during the first month of the observation, remaining in the third month, and tended to normalize in the 6th month. Arterial hypertension occurred with the frequency of 15% in the 1st month, 18% by the 3rd month, 13% by the 6th month respectively. Blood pressure levels showed the significant association of average force with left atrial volume index, left ventricular mass index and tricuspid regurgitation rate at 1, 3 and 6 months of observation.

Keywords: COVID-19, left ventricular, diastolic dysfunction, arterial hypertension, post-covid syndrome.

Проявления сердечной дисфункции у пациентов после перенесённой инфекции COVID-19 могут инициироваться как поражением левого желудочка по типу миокардита либо тромбоваскулита, так и правожелудочковой недостаточностью [1-3]. В отдельный кластер постковидного синдрома выделяется артериальная гипертензия (АГ), вносящая вклад в формирование структурных изменений миокарда в виде гипертрофии левого желудочка, дилатации левого предсердия и функциональных нарушений, преимущественно по типу диастолической дисфункции [4-7]. Актуальным является изучение соотношения показателей структуры и диастолической функции левого желудочка и артериальной гипертензии при постковидном синдроме. С практической точки зрения представляется важным выявить частоту развития артериальной гипертензии у пациентов после перенесенной коронавирусной инфекции и верифицировать риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

Цель исследования - выявить динамику показателей структуры и диастолической функции левого желудочка (ДФЛЖ) у пациентов после перенесенной новой коронавирусной инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, с поражением легких и сопоставить их с уровнем офисного артериального давления в постковидный период.

Материал и методы исследования. Проведено закрытое когортное проспективное клинико-инструментальное исследование 40 женщин, 60 мужчин, госпитализированных в перепрофилированные инфекционные отделения г. Челябинска в период 1 октября - 31 декабря 2020 года c диагнозом «U07.1 Новая коронавирусная инфекция, COVID-19, вирус идентифицирован методом ПЦР, РНК SARS-CoV-2 обнаружена, средней степени тяжести. Осложнения: внебольничная полисегментарная пневмония, вызванная вирусом SARS-CoV- 2». Диагноз COVID-19 у них был поставлен на основании наличия клинической картины и положительного проведенного теста на иммуноглобулин G (иммунохимическое исследование с использованием тест-системы для выявления рецептор-связывающего домена поверхностного гликопротеина S SARS-CoV-2, тест Trimerics, более 33,8 BAU/мл Концентрация в единицах измерения ВОЗ. Поражение легких верифицировалось изменениями на компьютерной томографии в виде субплевральных участков уплотнения по типу «матового стекла» с консолидацией или без нее и составило от 26 до 75%. Критериями исключения считали диагностированные до 2020 года заболевания сердечно-сосудистой (артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, нарушения ритма, перенесенный инфаркт миокарда) и бронхолегочной системы, сахарный диабет, наличие в анамнезе онкологического заболевания. Амбулаторное наблюдение включало телефонный контакт, клиническое исследование, измерение артериального давления, проведение ультразвукового исследования сердца через 1, 3 и 6 месяцев после выписки пациента из стационара. Телефонный контакт во время периода наблюдения был установлен со всеми пациентами, включенными в исследование. Через три месяца от личного контакта отказались 25 человек, через шесть месяцев - еще восемь. Таким образом, первый этап (1 месяц после выписки) включал 100 человек, второй этап (3 месяца) - 75 человек, третий этап (6 месяцев) - 67 человек. Измерение артериального давления (АД) проводили по стандартной методике, АГ устанавливали при систолическом АД (САД) 140 мм рт. ст. и выше и/или диастолическом (ДАД) АД 90 мм рт. ст., высокое нормальное артериальное давление (ВНАД) при САД 130139 мм рт. ст, ДАД 85-89 мм рт. ст. и выше [8].

Эхокардиографическое исследование на амбулаторном этапе наблюдения проводилось на ультразвуковом сканере Philips iE 33 (Голландия) матричным датчиком X5-1 в стандартных позициях в В-, М-режимах и режиме тканевого доплера. Показателями структуры левого желудочка (ЛЖ) считали индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ, г/м²) и тип ремоделирования, систолической функции - фракцию выброса (ФВ, %), диастолической функции левого желудочка (ДФЛЖ) - индекс объема левого предсердия (ИОЛП, см³/м²), среднюю скорость раннего диастолического движения передней и задней стенок фиброзного кольца митрального клапана (е ср., см/с) и соотношение пиковой скорости раннего диастолического потока Е к е (Е/е'), скорость трикуспидальной регургитации (СТР, м/с) [6]. Критерием гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) считали ИММЛЖ 95 г/м² и выше у женщин, 115 г/м² и выше у мужчин, критерием увеличенного левого предсердия - ИОЛП выше 34 мл/м², повышением СТР - выше 2,8 м/с, отклонением от нормы Е/е' - выше 9 [6]. Тип ремоделирования определялся на основании соотношения 2ТЗС/КДР, где ТЗС - толщина задней стенки ЛЖ, КДР - конечно-диастолический размер ЛЖ, и включал нормальную геометрию, эксцентрическую гипертрофию, концентрическую гипертрофию и концентрическое ремоделирование.

Обработка и анализ данных выполнялись на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ для статистического анализа SPSS 16.0, Microsoft Excel 2007. Вычисляли показатели описательной статистики:среднее арифметическое (М), стандартное отклонение (о), ошибка среднего (m), ошибка доли (m%), медиана (Ме), первый и третий квартиль распределения, интерквартильный интервал (ИКИ). Материал представлен в форме М±о при нормальном распределении и в виде Ме ± ИКИ при отсутствии признаков нормального распределения. Вариационные ряды обследовали на нормальность распределения с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Значимость различий определяли по критерию Стьюдента (t) и критерию непараметрической статистики Манна-Уитни (ц). Уровень значимости (р) был принят < 0,05. С целью выявления зависимостей между показателями и оценки их силы рассчитывались коэффициенты ранговой корреляции Спирмена (r).

Протокол этического комитета ФГБОУ ВО «ЮУГМУ» Минздрава России с разрешением на проведение исследования получен 16 сентября 2020 года (выписка № 5).

Результаты исследования и их обсуждение. В таблице 1 приведены показатели структуры и функции ЛЖ в первый, третий и шестой месяцы наблюдения после перенесенной инфекции COVID-19. ИММЛЖ на первом месяце наблюдения составил 106,2±30,9 г/м², без достоверных различий на третьем и шестом месяцах наблюдения, а частота ГЛЖ от 47% до 44% в различные сроки наблюдения, также без достоверного различия. Тип ГЛЖ во всех случаях был концентрический. У 10-14% пациентов без признаков ГЛЖ были выявлены признаки концентрического ремоделирования левого желудочка (КРЛЖ). Фракция выброса в изучаемой когорте была в пределах нормы и достоверно не менялась весь период наблюдения. В первый месяц величина ИОЛП составила 28,8±5,9 мл/м², на третьем месяце наблюдения 28,9±5,5 мл/м² (p=0,85), и только к 6-му месяцу появилась тенденция к снижению этого показателя до 27,1±2,8, p=0,01. Частота пациентов с отклоненным от нормы показателем ИОЛП в первые три месяца наблюдения составила 28-30%, имела тенденцию к снижению к шестому месяцу наблюдения (у 18% пациентов). Показатель Е/е' в первый месяц наблюдения составил 11,9±5,7, существенно не менялся к третьему месяцу и снижался, хотя и недостоверно, к шестому месяцу наблюдения, (8,6±2,1, p=0,06). Частота снижения Е/е' в первый месяц наблюдения составила 56%, на третьем месяце существенно не менялась (60%), и при последнем наблюдении снижалась до 38% (р=0,03). Реже всего регистрировалось повышение скорости трикуспидальной регургитации. В первый месяц наблюдения СТР была повышенной у 22% пациентов и составила в среднем 2,0±0,9 м/с. В дальнейшем частота повышенной СТР существенно не менялась, однако среднее значение СТР к шестому месяцу достоверно снижалось (1,5±0,4 м/с, р=0,01).

Таблица Показатели эхокардиографического обследования у пациентов после перенесенной инфекции COVID-19 (наблюдение через 1, 3, 6 месяцев)

Примечание. ИММЛЖ - масса миокарда левого желудочка, ФВ - фракция выброса, ИОЛП - индекс объема левого предсердия, Е - пиковая скорость раннего диастолического потока левого желудочка, е' - средняя скорость раннего диастолического движения передней и задней стенок фиброзного кольца митрального клапана, СТР - скорость трикуспидальной регургитации, ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка, КРДЖ - концентрическое ремоделирование левого желудочка, р - критический уровень достоверности.

Таким образом, после перенесенной инфекции COVID-19 частота отклонённых от нормы различных показателей диастолической функции левого желудочка в первый месяц наблюдения составила от 22% до 56%, чаще всего реагировал показатель Е/е', реже всего - скорость трикуспидальной регургитации. Через полгода наблюдения обнаружены тенденция к снижению объема левого предсердия и уменьшение количества пациентов со снижением Е/е', остальные показатели изменялись мало.

В таблице 2 приведены показатели уровня систолического и диастолического артериального давления у пациентов в разные сроки наблюдения после перенесенной инфекции COVID-19. Уровень систолического артериального давления (САД) в первый месяц составил 133,1±4,5 мм рт. ст., к третьему месяцу уровень САД существенно не менялся, к шестому месяцу наблюдения САД достоверно повышался до 136,1±6,3 мм рт. ст. (р=0,04). Аналогичная тенденция наблюдалась и при анализе диастолического артериального давления (ДАД): от 88,4±4,7 мм рт. ст. на первом месяце наблюдения к 91,9±2,9 мм рт. ст.

Таблица 2Уровень артериального давления у пациентов после перенесенной инфекции COVID-19

Примечание. САД - систолическое артериальное давление, ДАД - диастолическое артериальное давление, ВНАД - высокое нормальное артериальное давление, АГ - артериальная гипертензия, Р - критический уровень достоверности.