Все это способствует формированию эндотелиальной дисфункции вследствие нарушения барьерной функции сосудистой стенки, увеличения экспрессии адгезивных молекул, формирования активных форм кислорода, усиления экспрессии индуцибельной NOS конечными продуктами гликирования, а также уменьшения содержания и доступности NO.
Кроме этого, большую роль в патогенезе ЭД, кроме гипергликемии, играют и другие факторы, такие как дислипидемия, внутриклубочковая гипертензия и цитокины, которые способствуют нарушению целостности эндотелия сосудов и провоцируют выброс различных медиаторов повреждения: ангиотензины, цитокины, С-реактивный белок, эндотелины, фактор некроза опухоли и др., вследствие чего и формируются диабетические осложнения [18].
По результатам работ различных авторов можно сделать вывод о неоднозначности полученных данных о роли ЭТ 1-21 в развитии диабетических микро- и макроангиопатий. Наибольшее количество исследователей пришли к заключению, что все-таки у пациентов с осложнениями уровень ЭТ отмечался выше нормы, в отличие от детей, у которых еще не были сформированы осложнения. Хотя в работе автора В.Н. Панфиловой и соавторов данной закономерности при развитии диабетической ретинопатии и полинейропатиии выявлено не было [19].
Коррекция эндотелиальной дисфункции при СД 1 типа считается достаточно перспективным направлением, нацеленным на поиск эффективных методов профилактики и лечения различных осложнений данного заболевания у детей.
В развитии диабетических микроангиопатий еще одним, и наиболее важным, звеном является снижение содержания гликозамингликанов (ГАГ) в сосудистой системе клубочков и мезангиального матрикса. Именно поэтому в последнее время все чаще врачи прибегают к использованию лекарственных препаратов, относящихся к группе ГАГ. Одним из таких препаратов данной группы, активно используемых, в том числе у детей и подростков, является сулодексид («Вессел Дуэ Ф»).
Сулодексид - антикоагулянт, активным веществом которого является экстракт из слизистой оболочки тонкого кишечника животных, представляющий собой естественную смесь быстродвижущейся гепариноподобной фракции (80%) и дерматансульфата (20%). Сулодексид выполняет всевозможные функции: тормозит активированный фактор Х, увеличивает выработку простациклина, уменьшает содержание фибриногена в плазме, повышает количество плазминогена в крови и снижает количество его ингибитора [20].
Препарат выпускают в виде двух лекарственных форм: в виде капсул по 250 ЛЕ и раствора для в/в и в/м введения 600 ЛЕ/2 мл, а лечение назначается в дополнение к стандартной терапии СД, которая включает в себя инсулинотерапию, диетотерапию, симптоматическую терапию.
По данным исследований Николаевой Н.В. выявлено, что во время применения препарата сулодексид у большей части пациентов определялось улучшение общего состояния, дети и их родители меньше предъявляли жалоб, у некоторых пациентов уменьшилась альбуминурия, проявления ангиопатии на глазном дне, увеличилась скорость проведения импульса по периферическим нервам конечностей
А вот после прохождения полного курса лечения у детей со стажем заболевания до 5 лет отмечалось снижение скорости агрегации тромбоцитов и увеличение времени их агрегации, повышение антиагрегационной, антикоагуляционной и фибринолитической активности стенки сосудов и некоторых показателей коагуляционного звена системы гемостаза: активности антитромбина III и фибринолитической активности крови. Причем изменений данных показателей у детей, страдающих СД 1 типа более 5 лет, достоверно выявлено не было [21].
Кроме вышеизложенного исследования, есть результаты ряда авторов об использовании сулодексида у детей, имеющих осложнение в виде диабетической нефропатии. Отмечено уменьшение уровня микроальбуминурии и протеинурии, а также снижение содержания белка и глюкозы в моче у всех исследуемых детей. У 38% детей протеинурическая стадия перешла в стадию микроальбуминурии, и у такого же количества пациентов микроальбуминурия вовсе исчезла в анализах. Отмечено улучшение значений клиренса эндогенного креатинина, уменьшение коэффициента атерогенности сыворотки крови и уровня триглицеридов, т.е. отмечен атерогенный эффект препарата. Авторы также отмечают, что наиболее эффективно применение препарата отмечено у пациентов с вновь выявленной микроальбуминурией [22].
Влияние сулодексида было исследовано и у больных с СД, имеющих в анамнезе такое осложнение, как диабетическая ретинопатия. У таких пациентов отмечалось улучшение состояния сосудов сетчатки, причем больший эффект достигался при комплексном применении данного препарата с лазерной коагуляцией [23].
Кроме этого, Н.А. Гаврилов и О.Е. Тищенко изучали влияние сулодексида на показатели ЭД. Авторы отмечают, что у всех пациентов изначально уровень эндотелиальных факторов, таких как sVCAM, эндотелин, оксид азота, фибринолитическая активность сосудистой стенки, гликопротеин, был изменен, а после проведения курса терапии заметен уже нормальный уровень данных показателей. Но данных о применении сулодексида именно у детей с диабетической ретинопатией не выделено [24].
Заключение
Несомненно, эндотелиальная дисфункция играет основополагающую роль в развитии диабетических микро- и макроангиопатий. Причем в первую очередь продолжительность заболевания, в комплексе с другими факторами, способствует большим изменениям показателей эндотелия, а также возможности развития и прогрессирования осложнений. Эффективные методы профилактики и лечения диабетических ангиопатий у детей - важная задача любого клинициста, для решения которой необходимо четкое понимание звеньев патогенеза для воздействия на них уже на ранних этапах нарушений. В настоящее время одним из таких препаратов с положительным эффектом является сулодексид (Вессел Дуэ Ф). На примере его применения наглядно показано, что данного рода лечение должно быть назначено именно в первые 5 лет течения СД, т.к. более позднее применение данного препарата не вызывает столь выраженных изменений показателей ЭД, а значит и уменьшения проявлений диабетических осложнений.
Несмотря на все большую заинтересованность и огромное количество исследований по данной тематике, многие моменты остаются еще до конца не изученными или же являются противоречивыми у различных авторов, что делает необходимым дальнейшее исследование роли ЭД у детей с СД 1 -го типа, а также вызывает необходимость более частого использования препарата сулодексид у детского населения.
Список литературы
Булка А.А. Особенности сахарного диабета у детей на территории города Курска// Сборник научных трудов по материалам Международной научной конференции, посвященной 85-летию Курского государственного медицинского университета. В 2-х томах / Под ред. В.А. Лазаренко. 2020. С. 373-376.
Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: клинико- статистический анализ по данным Федерального регистра сахарного диабета // Сахарный диабет. 2017. T. 20. № 1. C. 13-41.
Дедов И.И., Петеркова В.А., Малиевский О.А., Ширяева Т.Ю. Детская эндокринология: учебник. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 256 c.
Шабалов Н.П. Детские болезни: учебник: в 2-х т. (Национальная медицинская библиотека). Т. 2. 2016. 928 с.
Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю., Викулова О.К., Галстян Г.Р. и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом // Сахарный диабет 2017. № 20 (1S). С. 1-121.
Попыхова Э.Б., Степанова Т.В., Лагутина Д.Д., Кириязи Т.С., Иванов А.Н. Роль сахарного диабета в возникновении и развитии эндотелиальной дисфункции // Проблемы Эндокринологии. 2020. № 66. С. 47-55.
Власов Т.Д., Нестерович И.И., Шиманьски Д.А. Эндотелиальная дисфункция: от частного к общему. Возврат к «старой парадигме»? // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2019. Т. 18. № 2. С. 19-27.
Васина Л.В., Петрищев Н.Н., Власов Т.Д. Эндотелиальная дисфункция и ее основные маркеры // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2017. Т. 16. № 1. С. 4-15.
Мельникова Ю.С., Макарова Т.П. Эндотелиальная дисфункция как центральное звено патогенеза хронических болезней // Казанский медицинский журнал. 2015. Т. 96. № 4. C. 659665.
Лебедева Н.О., Викулова О.К. Маркеры доклинической диагностики диабетической нефропатии у пациентов с сахарным диабетом 1 типа // Сахарный диабет. 2012. № 2. С. 38-45.
Малюжинская Н.В., Степаненко К.В., Волчанский Е.И. Оценка функционального состояния микроциркуляторного русла у детей с сахарным диабетом 1 типа // Медицинский вестник Юга России. 2020. № 11 (2). С. 71-80.
Иванов А.Н., Пучиньян Д.М., Норкин И.А. Барьерная функция эндотелия, механизмы ее регуляции и нарушения // Успехи физиологических наук. 2015. Т. 46. № 2. С. 72-96.
Kalani M. The importance of endothelin 1 for microvascular dysfunction in diabetes. Vasc. Health Risk Manag. 2008. Vol. 4 (5). P. 1061-1068.
Никифоров О. Н. Перекисное окисление липидов и состояние системы антиоксидантной защиты у больных инсулинзависимым сахарным диабетом // Проблемы эндокринологии. 1997. Т. 43. № 5. С. 16-19.
Гоженко А.И., Кузнецова А.С., Кузнецова Е.С. Эндотелиальная дисфункция в патогенезе осложнений сахарного диабета. Сообщение I. Эндотелиальная дисфункция: этиология, патогенез и методы диагностики // Ендокринологія'. 2017. Т. 22. № 2. С. 171-181.
Степанова Т.В., Иванов А.Н., Терешкина Н.Е. Маркеры эндотелиальной дисфункции: патогенетическая роль и диагностическое значение (обзор литературы) // Клиническая лабораторная диагностика. 2019. Т. 64. № 1. С. 34-41.
Балаболкин М.И. Роль гликирования белков, окислительного стресса в патогенезе сосудистых осложнений при сахарном диабете // Сахарный диабет. 2002. № 4 (17). С. 8-16.
Gero D. Hyperglycemia-induced endothelial dysfunction. In: Lenasi H, editor. Endothelial dysfunction - old concepts and new challenges. London: Intechopen. 2018. Р. 179-210.
Панфилова В.Н. Таранушенко Т.Е., Голубенко Н.К. Вазоконстрикторный пептид эндотелии-1 у детей и подростков с сахарным диабетом 1 -го типа // Проблемы эндокринологии. 2008. № 5. С. 12-16.
Батюшин М.М., Галушкин А.А., Асрумян Э.Г. Сулодексид - новые перспективы в нефропротективной терапии // Клиническая нефрология. 2012. № 3. С. 56-61.
Николаева Н.В., Болотова Н.В. Влияние сулодексида на состояние системы гемостаза у детей с сахарным диабетом I типа // Актуальные вопросы педиатрии: материалы науч. - практич. конф. педиатров Юга России. Ростов-н/Д., 2003. С. 14-15.
Шуцкая Ж.В. Диабетическая нефропатия у детей и подростков: особенности диагностики и лечения // Педиатрия. 2009. № 3. С. 100-103.
Ищенко И.М., Миленькая Т.М. Эффективность применения препарата Вессел Дуэ Ф у больных сахарным диабетом с непролиферативной и препролиферативной диабетической ретинопатией // Фарматека. 2009. № 3. С. 82-86.
Гаврилова Н.А., Тищенко О.Е. Влияние сулодексида на функциональное состояние эндотелия у больных с сахарным диабетом и диабетической ретинопатией // Сахарный диабет. 2011. № 14 (2). С. 66-68.