Перспектива совершенствования государственного надзора в здравоохранении
Лазарев С.В., Тихомиров А.В.
Перспектива государственного надзора в здравоохранении в общем виде состоит в совершенствовании разрешительных механизмов превенции правонарушений, публичной ответственности за эффективность разрешительной системы и механизмов разрешительного делегирования в здравоохранении.
1. Совершенствование разрешительных механизмов превенции правонарушений
При осуществлении медицинской деятельности правонарушения в общем виде разделяются на договорные и внедоговорные (из причинения вреда личности).
Правонарушения вследствие неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательств по договору вытекают из неполучения заказчиком той ценности, ради которой оплачивались медицинские услуги.
Необходимо обратить внимание, что следование исполнителем (субъектом медицинской деятельности) публичным (например, ведомственным требованиям качества) установлениям не избавляют его от ответственности за несоответствие потребительским предпочтениям, ради которых потребитель обратился за медицинской услугой.
Правонарушения вследствие причинения вреда обусловлены получением того ущерба личности (здоровью), который происходит из отклонений от профессиональных технологий при оказании медицинского пособия и (или) не охватывается волей правообладателя (заказчика).
Необходимо обратить внимание, что следование исполнителем (субъектом медицинской деятельности) публичным (например, ведомственным стандартам) установлениям не избавляют его от ответственности за причинение вреда личности, если допущены отклонения от профессиональных технологий при оказании медицинского пособия и (или) от волеизъявления правообладателя (заказчика).
Те и другие правонарушения влекут ответственность исполнителя медицинских услуг перед заказчиком. Однако если исполнитель отвечает по неисполненным или ненадлежаще исполненным договорным обязательствам перед тем, кто платит (плательщиком), то по обязательствам из причинения вреда здоровью - перед правообладателем (получателем) вне зависимости от степени исполнения платежных обязательств.
Следует обратить внимание: и в том, и в другом случае исполнитель медицинских услуг (субъект медицинской деятельности) несет ответственность самостоятельно. К этой ответственности не привлекается орган государственного надзора, несмотря на то, что именно он выдал соответствующую лицензию и проводил проверки, которые не предотвратили нарушения лицензиатом договорных или возникновение у него внедоговорных обязательств перед получателем медицинских услуг.
Медицинская помощь в составе медицинской услуги лишена характеристик качества, поскольку любое недопустимое отклонение от правил медицины выражается вредом здоровью, т.е. пороками безопасности.
Характеристиками качества обладает потребительская, товарная составляющая медицинской услуги. Ей также присущи и характеристики безопасности, но иные, чем свойственны медицинской помощи.
Известно, что вредообразующие девиации при оказании медицинских услуг (5) - это пороки:
- обслуживания (случайности), обусловливающие потребительский деликт;
- оказания медицинской помощи (вероятности), обусловливающие ятрогенный деликт;
- добровольного информированного согласия, обусловливающие информационно-аконсенсуальный деликт.
Пороки качества и безопасности, товарной и нетоварной составляющих медицинской услуги должны быть определены, дифференцированы и раскрыты в соответствующих документах.
Международный стандарт ISO 9001:2000 предусматривает 6 обязательных документированных процедур:
- управление документацией (4.2.3);
- управление записями по качеству (4.2.4);
- внутренний аудит (8.2.2);
- управление несоответствующей продукцией (8.3);
- корректирующие действия (8.5.2);
- предупреждающие действия (8.5.3).
Тем самым становится подконтролен результат процесса. Применительно к медицинским услугам - это не их выходные свойства. Таковые будут обеспечены несомненно, если на всех этапах создания продукта (медицинских услуг) будут отслеживаться признаки несоответствия, выполняться корректирующие воздействия и применяться меры предупреждения несоответствий в будущем. Тем самым хороший продукт становится результатом хорошего управления. А хорошее управление - это процесс умелого лавирования между формальными ориентирами и неформальными способами равнения на них (4).
Сертификация субъектов медицинской деятельности по Международному стандарту ISO 9001:2000 (менеджмент систем качества) является значимым подспорьем равно для лицензиата (соискателя лицензии) и лицензирующего органа для целей предупреждения возникновения оснований ответственности перед потребителем.
Внедрение в индустрию медицинских услуг добровольной сертификации систем управления качеством способно достигнуть нескольких целей (2).
Во-первых, качества, единства и единообразия содержания корпоративного управления в здравоохранении.
Во-вторых, качества, единства и единообразия публичного управления в здравоохранении. Управление здравоохранением приобретает необходимую прозрачность, осмысленную точку отсчета, эталон (свод правил) и возможность выверить по нему оправданность размещения средств казны.
В-третьих, консолидации отрасли. Здравоохранение как отрасль экономики социальной сферы становится объединенным единством, внятностью и взаимосвязью правил нахождения в экономических отношениях всей совокупности участников этих отношений. Вместо противостояния государства, общества и бизнеса в здравоохранении приходит единство понимания места каждого участника экономических отношений в единой системе координат отраслевого гражданского оборота.
Однако существует два важных принципа: недопустимость совмещения в одной организации функций органа государственного контроля (надзора) и органа сертификации, а также недопустимость ограничения конкуренции в сферах аккредитации и сертификации. Тем самым орган государственного надзора может лишь способствовать лицензиату (соискателю лицензии) сертифицировать свою деятельность по Международному стандарту ISO 9001:2000 (менеджмент систем качества). И такая помощь лицензиату (соискателю лицензии) позволяет лицензирующему органу выполнять задачи превенции правонарушений.
Следовательно, помощь лицензирующего органа лицензиату (соискателю лицензии) в построении и документировании деловых процессов является условием эффективного предотвращения возможности причинения вреда потребителю при оказании медицинских услуг.
2. Совершенствование публичной ответственности за эффективность разрешительной системы в здравоохранении
В современной российской действительности для того, для кого Положением о государственном или муниципальном органе установлена ответственность в соответствии с его компетенцией, она не наступает. Возникает значимое расхождение между ответственностью как мерой публичных правомочий в рамках модели правомерного поведения, подчиненности предписаниям и ответственностью как мерой возмездия (или принуждения в форме наказания) за последствия неисполнения или ненадлежащего исполнения обязанности и (или) нарушения права.
На практике ответственность в механизме государства рассматривается как мера подотчётности, точнее, угождения вышестоящим звеньям в публичной иерархии: не столь важны реальные последствия, сколько оценка активности исполнителя на более высоком уровне. Это вопрос не соответствия предпринятого потребностям дела, а удовлетворения требований вышестоящего начальства.
Не исключение - и государственный надзор в здравоохранении. Тем самым неважно, соответствует ли разрешительная практика потребностям экономического оборота в отрасли, важно, чтобы реакция надзорных органов соответствовала бы требованиям вышестоящих органов. Решаются этим вопросы безопасности товарообмена в сфере охраны здоровья граждан или нет, тормозит ли неправильно принятая ведомственная стратегия развитие отраслевой экономики, приносит ли государственный надзор пользу участникам гражданского оборота в отрасли - значения не имеет.
Отсюда возникают вопросы ответственности государства, государственного органа и должностного лица в части государственного надзора в здравоохранении.
1. Ответственность государства. Государство ответственно за эффективность социальной политики в стране. И государственный надзор - один из инструментов этой политики, задачей которого является упорядочение экономического оборота в отраслях социальной сферы мерами подзаконного регулирования доступа в этот оборот добросовестных субъектов-товаропроизводителей и безопасных объектов (товаров, работ, услуг), включенных в их деятельность.
Деятельность в экономическом обороте имеет экономические последствия.
Если стратегия государственного надзора правильна, экономический оборот развивается, численность товаропроизводителей и величина товарной массы увеличивается, растет оборот капитала, удовлетворяется все больше потребностей общества в соответствующих товарах, работах, услугах.
Если же стратегия государственного надзора неправильна, экономический оборот не растет так, как мог бы, общество недовольно ценностью и безопасностью товаров, работ, услуг. Но тогда и ответственность должна наступать - государства, и характер этой ответственности должен быть - экономический, имущественный.
Такая ответственность государства должна выражать меру недополученного участниками экономического оборота из-за его неэффективности. Соответственно, каждый из них должен быть вправе на компенсацию своих потерь по этой причине - раздельно для хозяйствующих субъектов и граждан за соответствующий период.
2. Ответственность органа государственного надзора. Орган государственного надзора как элемент разрешительной системы государства призван исполнять соответствующую государственную политику.
Отклонение от нее, самовольное расширение полномочий и иные варианты недопустимой самодеятельности государственного надзорного органа сказываются на интересах поднадзорных хозяйствующих субъектах, которым этим причиняется имущественный вред.
Соответственно, каждый из них должен быть вправе на компенсацию государством своих потерь по этой причине.
3. Ответственность должностного лица. Должностное лицо обязано исполнять функции по должности в государственном органе, которую оно замещает.
Любое отклонение от функциональных обязанностей должностного лица органа государственного надзора содержит риск причинения имущественного вреда отдельному или отдельным поднадзорным хозяйствующим субъектам.
Соответственно, каждый из них должен быть вправе на компенсацию государством своих потерь по этой причине.
Сама возможность ответственности государства, государственного органа и должностного лица в части государственного надзора в здравоохранении за имущественный вред (реальный ущерб и упущенную выгоду как убытки - ст.15 ГК) требует системного подхода к минимизации подобных рисков.
Это требует разработки государством концепции страхования публичной ответственности как способа распределения, возможно, крупных сумм возмещения по этим рискам, определения страхового случая и создания механизмов бесспорного удовлетворения требований по фактам причинения имущественного ущерба участникам гражданского оборота.
3. Совершенствование механизмов разрешительного делегирования
Делегирование полномочий - это передача полномочий другому лицу, которое принимает на себя ответственность за них.
По существу, делегирование полномочий строится в известной еще римскому праву парадигме перевода долга - соглашения, в силу которого одна сторона (первоначальный должник, делегант) возлагает на другую сторону (нового должника, делегата) обязанность по исполнению собственного обязательства (долг) перед третьим лицом. Это - пример частноправовых отношений, когда обе стороны соглашения представлены субъектами гражданского права.
Делегирование полномочий может происходить в сфере публичных отношений. Один субъект публичного права (Российская Федерация) может возложить на другой субъект публичного права (субъект Российской Федерации) соответствующую часть своих публичных функций.
Делегирование полномочий между субъектами публичного права может происходить и в сфере гражданских отношений, например, когда Российская Федерация приняла на себя гарантию (поручительство) по обязательствам субъекта Российской Федерации, муниципального образования либо указанные субъекты приняли на себя гарантию (поручительство) по обязательствам Российской Федерации (п.6 ст.126 ГК РФ).
Делегирование гражданско-правовых полномочий субъектом публичного права субъекту частного права (или наоборот) также может происходить, например, когда Российская Федерация приняла на себя гарантию (поручительство) по обязательствам юридического лица либо юридическое лицо приняло на себя гарантию (поручительство) по обязательствам Российской Федерации (п.6 ст.126 ГК РФ).
Частные лица могут осуществлять функции частноправового представительства субъектов публичного права: в случаях и в порядке, предусмотренных федеральными законами, указами Президента Российской Федерации и постановлениями Правительства Российской Федерации, нормативными актами субъектов Российской Федерации и муниципальных образований, по их специальному поручению от их имени могут выступать государственные органы, органы местного самоуправления, а также юридические лица и граждане (п.3 ст.125 ГК РФ).