Несмотря на высокий риск опасных для матери осложнений в периоперационном периоде при кесаревом сечении, данная операция является наиболее часто выполняемой и необходимой для более бережного завершения беременности и родов [28, с. 57]. При этом, являясь уникальной мерой сохранения здоровья и жизни матери или плода, вызывает тревогу глобальный рост его частоты [12, с. 5; 29, с. 1286].
Система дифференцированного прогнозирования и профилактики перинатальных потерь предусматривает трехэтапную процедуру прогнозирования (антенатальная гибель плода на 32 неделе гестации, интранатальная гибель плода в первом периоде родов, ранняя неонатальная смертность в течение 1 часа после рождения). Каждому этапу прогнозирования соответствует определенная акушерская тактика. При неблагоприятном антенатальном прогнозе рекомендовано ежедневное проведение КТГ-мониторинга состояния плода с оценкой по шкале W. Fisher и двукратное в течение недели определение биофизического профиля плода с оценкой по шкале A. M. Vintzileos, при неопределенном -- двукратное в течение недели проведение КТГ-мониторинга и однократное определение биофизического профиля плода. При результатах КТГ 8 или более баллов, STV -- более 5 мс, оценке биофизического профиля плода 8 или более баллов (нормальное или удовлетворительное состояние плода) и любом из вышеуказанных вариантов прогноза возможно пролонгирование беременности с сохранением режима мониторинга. При КТГ-оценке 7 или менее баллов н/или STV -- 5 или менее мс и/или биофизическом профиле плода -- 7 или менее баллов (сомнительное или неудовлетворительное состояние плода) и неблагоприятном прогнозе рекомендуется выполнение кесарево сечения в течение 1-3 часов, при неопределенном прогнозе - досрочное родоразрешение в плановом порядке (роды или кесарево сечение в зависимости от клинической ситуации). Благоприятный антенатальный прогноз позволяет пролонгировать беременность. При неблагоприятном интранатальном прогнозе рекомендовано проведение КТГ-мониторинга состояния плода в родах в непрерывном режиме, при неопределенном -- в течение 40 мин с интервалом 30 мин. При результатах КТГ -- 8 или более баллов по шкале W. Fisher (нормальное или удовлетворительное состояние плода) или при появлении признаков изменения состояния плода с общей КТГ-оценкой -- 6-7 баллов (компенсированное нарушение) и любом из вышеуказанных вариантов прогноза возможно продолжение родоразрешения через естественные родовые пути с сохранением режима мониторинга. При появлении на кардиотокофамме признаков ухудшения состояния плода с общей КТГ-оценкой -- менее 6 баллов (декомпенсация состояния) и любом из вышеуказанных вариантов прогноза рекомендуется завершить роды при головке, стоящей выше спинальной плоскости таза, операцией кесарево сечение в экстренном порядке. Благоприятный интранатальный прогноз позволяет вести роды консервативно. При любом из вариантов раннего неонатального прогноза сведения о его результатах предоставляются неонатологу с рекомендацией принять их во внимание при назначении и проведении лечебно-тактических мероприятий у новорожденного. Наиболее рациональная тактика позволяет определить оптимальный срок и способ родоразрешения для плода. При ее применении в 1,9 раза реже проводится досрочное родоразрешение, а частота операций кесарева сечения снижается в 1,4 раза, в том числе экстренных -- в 2,1 раза [30, с. 4].
Перинатальные осложнения характеризуются большим количеством и разнообразием как общепризнанных, так и сомнительных факторов риска. В отношении перинатальных потерь в целом и отдельных их компонентов информация о патологических факторах недостаточна, роль и степень их влияния на состояние плода и новорожденного в разные временные отрезки его онтогенеза являются малоизученными [30, с. 5].
Учитывая катастрофический рост частоты кесаревых сечений, значимым фактором риска является рубец на матке после нескольких операций, наличие абортов в анамнезе, т. е. факторы, указывающие на наличие гистопатических изменений эндометрия, препятствующих нормальной гестационной перестройке и формированию плаценты.
Разработанная высокодифференцированная научно-обоснованная система поэтапного прогнозирования перинатальных потерь позволяет своевременно принять решение о выборе наиболее рациональных индивидуальных тактических мероприятий и минимизировать перинатальные осложнения. При этом не наблюдаются неблагоприятные перинатальные исходы после 32 недель гестации, частота операций кесарево сечения снижается в 1,4 раза, в том числе экстренных -- в 2,1 раза, частота осложнений, обусловленных развитием патологических состояний у новорожденных в раннем адаптационном периоде, уменьшается в 1,9 раза, наличие у них пограничных состояний отмечается в 2,4 раза реже.
Система прогностических акушерских моделей «Комплекс прогнозирования перинатальных потерь», разработанный Л. А. Ивановой (2020) позволяет на основании социально-анамнестических, клинико-лабораторных данных и результатов инструментальных исследований, с высокой чувствительностью (до 80%) и специфичностью (до 98%) выделить группу беременных женщин высокого риска по перинатальным потерям, а также новорожденных высокого риска ранней неонатальной смерти [31, с. 4].
По данным А. А. Суверневой (2018) применение дифференцированных прогностических таблиц повышает чувствительность прогноза неблагоприятного перинатального исхода на 25,5%, специфичность -- на 27,0%, точность (прогностическая эффективность) -- на 26,2% по сравнению с рутинным методом оценки перинатального риска [30, с. 5].
В связи с этим научный и практический интерес представляет изучение подходов к ведению в реальной клинической практике пациенток, беременность которых завершилась неблагоприятными перинатальными исходами, сопоставление перинатального исхода с оценкой степени риска, выполненной на амбулаторном этапе и при поступлении в стационар, выявление факторов, которые могли привести к неблагоприятным перинатальным исходам.
Вывод
Одной из основных задач остается разработка четкой многофакторной, высокодифференцированной системы прогнозирования перинатальных потерь с целью их профилактики. Следует отметить малочисленность современных исследований по оценке и сравнению риска перинатальных потерь, что требует проведения дальнейших исследований в этом направлении.
Список литературы:
1. Рыбалкина Л. Д., Узгенова К. А. Перинатальные потери и их причины у женщин с гестационной анемией-жительниц разных высот // Вестник Киргизско-Российского Славянского университета. 2014. Т 14. №5. С. 138-142.
2. Бектемир кызы З., Рыскельдиева В. Т Перинатальная смертность, возможности ее прогнозирования и выявление резервов улучшения перинатальных исходов // Наука, новые технологии и инновации Кыргызстана. 2015. №4. С. 107-111.
3. Беженарь В. Ф., Иванова Л. А., Коршунов М. Ю. Анализ причин перинатальных потерь в Санкт-Петербурге и Ленинградской области в 2006-2018 годах // Журнал акушерства и женских болезней. 2020. Т 69. №2. С. 93-102. https://doi.org/10.17816/J0WD69293-102
4. Демографический ежегодник Российской Федерации: статистический сборник. М., 2017. 263 с.
5. Аполихин О. И., Москалева Н. Г., Комарова В. А. Современная демографическая ситуация и проблемы улучшения репродуктивного здоровья населения России // Экспериментальная и клиническая урология. 2015. №4. С. 4-14.
6. Шелковая Н. Н. Демографическая значимость репродуктивных потерь // Учет и статистика. 2013. №4 (32). С. 111-124.
7. Суханова Л. П. Динамика перинатальной смертности в акушерских стационарах России в 1991-2002 гг. // Акушерство и гинекология. 2005. №4. С. 46-48.
8. Долгая Г. В. Умарбаева Д. А., Георгица А. В. Ретроспективный анализ перинатальных потерь // Вестник Киргизско-Российского Славянского университета. 2011. Т. 11. №3. С. 99102.
9. Квинан Д. Т., Спонг К. И., Локвуд Ч. Д. Беременность высокого риска: протоколы, основанные на доказательной медицине. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 560 с.
10. Мухамадиева С. М., Мирзабекова Б. Т., Пулатова А. П. Причины перинатальной смертности и пути их снижения в современных условиях // Вестник Академии медицинских наук Таджикистана. 2020. Т. 10. № 2. С. 202-209. https://doi.org/10.31712/2221-7355-2020-10-2- 202-210
11. Беженарь В. Ф., Иванова Л. А., Григорьев С. Г. Беременность «высокого риска» и
перинатальные потери // Акушерство и гинекология. 2020. №3. С. 42-47.
https://doi.org/10.18565/aig.2020.3.42-47
12. Радзинский В. Е., Князев С. А., Костин И. Н. Предиктивное акушерство. М.: Медиабюро Статус Презенс, 2021. 520 с.
13. Адамян Л. В., Вечорко В. И., Конышева О. В., Харченко Э. И. Беременность и COVID-19: актуальные вопросы (обзор литературы) // Проблемы репродукции. 2021. Т. 27. №3. С. 70-77. https://dx.doi.org/10.17116/repro20212703170
14. Белокриницкая Т Е., Фролова Н. И., Колмакова К. А., Шаметова Е. А. Факторы риска и особенности течения COVID-19 у беременных: сравнительный анализ эпидемических вспышек 2020 и 2021 г. // Гинекология. 2021. Т. 23. №5. С. 421-427. https://dx.doi.Org/10.26442/20795696.2021.5.201107
15. Cosma S., Carosso A. R., Cusato J., Borella F., Carosso M., Bovetti M., Benedetto C. Coronavirus disease 2019 and first-trimester spontaneous abortion: a case-control study of 225 pregnant patients // American journal of obstetrics and gynecology. 2021. V. 224. №4. P. 391. e1- 391. e7. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.10.005
16. Fallach N., Segal Y., Agassy J., Perez G., Peretz A., Chodick G., Goldshtein I. Pregnancy outcomes after SARS-CoV-2 infection by trimester: A large, population-based cohort study // PLoS One. 2022. V. 17. №7. P e0270893. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0270893
17. Balachandren N., Davies M. C., Hall J. A., Stephenson J. M., David A. L., Barrett G., Mavrelos D. SARS-CoV-2 infection in the first trimester and the risk of early miscarriage: a UK population-based prospective cohort study of 3041 pregnancies conceived during the pandemic // Human Reproduction. 2022. V. 37. №6. P. 1126-1133. https://doi.org/10.1093/humrep/deac062
18. Kiremitli S., Kiremitli T., Ulug P., Kirkinci A., Kurnuc F Z., Yilmaz N., Uzel K. Does being infected with SARS-CoV-2 in the first-trimester increase the risk of miscarriage? // Anais da Academia Brasileira de Ciencias. 2022.V. 94. https://doi.org/10.1590/0001-3765202220211283
19. Мальгина Г. Б., Дьякова М. М., Бычкова С. В., Гришкина А. А., Пепеляева Н. А., Ольков С. С., Мелкозерова О. А., Башмакова Н. В., Давыденко Н. Б. Новая коронавирусная инфекция в I триместре беременности: перинатальные и материнские последствия // Акушерство и гинекология. 2022. №12. С. 90-99.
20. Стеценко Н. А., Фаткуллина И. Б., Файзуллина Л. А., Лазарева А. Ю., Фаткуллина Д. А., Ситдикова Д. Г. Современные подходы к оценке степени перинатального риска // Акушерство, гинекология и репродукция. 2022. Т. 16. №4. С. 438-449.
21. Доброхотова Ю. Э., Кузнецов П. А, Копылова Ю. В, Джохадзе Л. С. Кесарево сечение : прошлое и будущее // Гинекология. 2015. Т. 17. №3. С. 64-66.
22. Betran A. P., Ye J., Moller A. B., Zhang J., Gulmezoglu A. M., Torloni M. R. The increasing trend in caesarean section rates: global, regional and national estimates: 1990-2014 // PloS one. 2016. V. 11. №2. P. e0148343. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0148343
23. Абрамченко В. В., Ланцев Е. А. Кесарево сечение в перинатальной медицине. М.: Медицина, 2010. 105 с.
24. Фаткуллина Ю. Н., Ящук А. Г., Лазарева А. Ю., Стеценко Н. А., Таджибоева Н. А., Файзуллина Л. А. Состояние плода и перинатальные исходы при предлежании плаценты // Акушерство, Гинекология и Репродукция. 2022. Т 16. № 5. С. 567-574.
25. Девятова Е. А. Аномалии расположения и прикрепления плаценты - факторы риска недонашивания беременности, кесарева сечения и неблагоприятных перинатальных исходов // Акушерство и гинекология. Новости. Мнения. Обучение. 2016. №3. C. 17-24.
26. Тришкин А. Г. Резервы снижения перинатальной смертности в промышленном регионе (на примере Кемеровской области): автореф. ...д-ра мед. наук. 2012. Кемеров. 26 с.
27. Цуркан С. В. Клинико-организационное обоснование ранней профилактики перинатальной патологии как компонента улучшения общественного здоровья: автореф. .д- ра мед. наук. М., 2011. 48 с.
28. Сарбасова А. Е., Синчихин С. П., Мамиев О. Б., Джуманова З. Д., Карнаух М. М. Кесарево сечение в современном акушерстве: эпидемиология, значение для предупреждения акушерской и перинатальной патологии, осложнения // Астраханский медицинский журнал. 2016. Т. 11. №2. С. 57-64.
29. Visser G. H., Ayres-de-Campos D., Barnea E. R., de Bernis L., Di Renzo G. C., Vidarte
M. F E., Walani S. FIGO position paper: how to stop the caesarean section epidemic // Lancet (London, England). 2018. V. 392. №10155. P. 1286-1287. https://doi.org/10.1016/s0140-
6736(18)32113-5
30. Сувернева А. А. Оптимизация прогнозирования перинатальных осложнений и пути их снижения: автореф. ... канд. мед. наук. Волгоград, 2018. 24 с.
31. Иванова Л. А. Перинатальные потери: новые подходы к профилактике на основе системы прогностических акушерских моделей: автореф. ... д-ра мед. наук. СПб., 2020. 47 с.
References:
1. Rybalkina, L. D., & Uzgenova, K. A. (2014). Perinatal'nye poteri i ikh prichiny u zhenshchin s gestatsionnoi anemiei-zhitel'nits raznykh vysot. Vestnik Kyrgyzsko-Rossiiskogo Slavyanskogo Universiteta, 14(5), 138-142. (in Russian).
2. Bektemir kyzy, Z., & Ryskel'dieva, V. T. (2015). Perinatal'naya smertnost', vozmozhnosti ee prognozirovaniya i vyyavlenie rezervov uluchsheniya perinatal'nykh iskhodov. Nauka, novye tekhnologii i innovatsii Kyrgyzstana, (4), 107-111. (in Russian).
3. Bezhenar', V. F., Ivanova, L. A., & Korshunov, M. Yu. (2020). Analiz prichin perinatal'nykh poter' v Sankt-Peterburge i Leningradskoi oblasti v 2006-2018 godakh. Zhurnal akusherstva i zhenskikh boleznei, 69(2), 93-102. (in Russian). https://doi.org/10.17816/J0WD69293-102
4. Demograficheskii ezhegodnik Rossiiskoi Federatsii: statisticheskii sbornik (2017). Moscow.
5. Apolikhin, O. I., Moskaleva, N. G., & Komarova, V. A. (2015). Sovremennaya demograficheskaya situatsiya i problemy uluchsheniya reproduktivnogo zdorov'ya naseleniya Rossii. Eksperimental'naya i klinicheskaya urologiya, (4), 4-14. (in Russian).
6. Shelkovaya, N. N. (2013). Demograficheskaya znachimost' reproduktivnykh poter'. Uchet i statistika, (4 (32)), 111-124. (in Russian).
7. Sukhanova, L. P. (2005). Dinamika perinatal'noi smertnosti v akusherskikh statsionarakh Rossii v 1991-2002 gg. Akusherstvo i ginekologiya, (4), 46-48. (in Russian).
8. Dolgaya, G. V. Umarbaeva, D. A., & Georgitsa, A. V. (2011). Retrospektivnyi analiz perinatal'nykh poter'. VestnikKyrgyzsko-Rossiiskogo Slavyanskogo Universiteta, 11(3), 99-102.
9. Kvinan, D. T., Spong, K. I., & Lokvud, Ch. D. (2018). Beremennost' vysokogo riska: protokoly, osnovannye na dokazatel'noi meditsine. Moscow. (in Russian).
10. Mukhamadieva, S. M., Mirzabekova, B. T., & Pulatova, A. P. (2020). Prichiny perinatal'noi smertnosti i puti ikh snizheniya v sovremennykh usloviyakh. Vestnik Akademii meditsinskikh nauk Tadzhikistana, 10(2), 202-209. (in Russian). https://doi.org/10.31712/2221- 7355-2020-10-2-202-210
11. Bezhenar', V. F., Ivanova, L. A., & Grigor'ev, S. G. (2020). Beremennost' «vysokogo
riska» i perinatal'nye poteri. Akusherstvo i ginekologiya, (3), 42-47. (in Russian).
https://doi.org/10.18565/aig.2020.3.42-47
12. Radzinskii, V. E., Knyazev, S. A., & Kostin, I. N. (2021). Prediktivnoe akusherstvo.
Moscow. (in Russian).
13. Adamyan, L. V., Vechorko ,V I., Konysheva, O. V., & Kharchenko, E. I. (2021).
Beremennost' i COVID-19: aktual'nye voprosy (obzor literatury). Problemy reproduktsii, 27(3), 70 77. https://dx.doi.org/10.17116/repro20212703170
14. Belokrinitskaya, T. E., Frolova, N. I., Kolmakova, K. A., & Shametova, E. A. (2021). Faktory riska i osobennosti techeniya COVID -19 u beremennykh: sravnitel'nyi analiz
epidemicheskikh vspyshek 2020 i 2021 g. Ginekologiya, 23(5), 421-427.
https://dx.doi.Org/10.26442/20795696.2021.5.201107