Перинатальные потери как актуальная проблема акушерства и перинатологии
Выборных В.А.
Аннотация
Перинатальные потери являются актуальной медицинской и социальноэкономической проблемой акушерства и перинатологии. Перинатальная смертность в мире составляет около 30%о, варьируя в широких пределах по континентам и странам. Перинатальные потери являются одним из основных показателей уровня медицинской помощи, характеризуют, с одной стороны, состояние здоровья женщины и фетоплацентарной системы, следовательно, степень жизнеспособности плода, а с другой -- качество оказания медицинской помощи матери во время беременности, родов и ребенку до и во время родов, а также после рождения. В многочисленных исследованиях первостепенное значение придают изучению структуры факторов перинатальных потерь и неблагоприятных перинат альных исходов. Наиболее значимыми факторами, по мнению некоторых исследователей, являются внутриутробная гипоксия и асфиксия плода в родах, внутриутробная аномалия развития плода, респираторные расстройства, внутриутробные инфекции, патология плаценты и пуповины, родовые травмы, внутрижелудочковые кровоизлияния, инфекции неонатального периода. Перинатальные потери предполагают высокий риск беременности. Это диктует необходимость правильного подхода к оценке перинатального риска во время беременности в период наблюдения у акушера-гинеколога, в большинстве случаев наблюдается недооценка степени риска, неправильное ведение беременности. Женщины, перенесшие COVID-19 в I триместре беременности, могут подвергаться повышенному риску неблагоприятных перинатальных и материнских осложнений. Увеличение количества хирургических вмешательств в акушерской практике за последние десятилетия, отмеченное во всех странах мира, напрямую связано с расширением показаний к выполнению операций кесарева сечения для предупреждения перинатальной патологии. При этом, являясь уникальной мерой сохранения здоровья и жизни матери или плода, вызывает тревогу глобальный рост его частоты. В настоящее время одной из основных задач остается разработка четкой многофакторной, высокодифференцированной системы прогнозирования перинатальных потерь с целью их профилактики.
Ключевые слова: акушерство, беременность, кесарево сечение, перинатология, перинатальные потери, родоразрешение, роды.
PERINATAL LOSS AS AN URGENT ISSUE OF OBSTETRICS AND PERINATOLOGY
Vybornykh V.
Abstract. Perinatal losses are an urgent medical and socioeconomic problem of obstetrics and perinatology. Perinatal mortality in the world is about 30%o, varying widely across continents and countries. Perinatal losses are one of the main indicators of the level of medical care, characterize, on the one hand, the state of health of a woman and the fetoplacental system, and therefore the degree of viability of the fetus, and on the other, the quality of medical care for the mother during pregnancy, childbirth and the child before and during childbirth, as well as after birth. In numerous studies, the study of the structure of perinatal loss factors and adverse perinatal outcomes is of paramount importance. The most significant factors, according to some researchers, are intrauterine hypoxia and fetal asphyxia in childbirth, intrauterine anomaly of fetal development, respiratory disorders, intrauterine infections, placental and umbilical cord pathology, birth injuries, intraventricular hemorrhages, neonatal infections. Perinatal losses suggest a high risk of pregnancy. This dictates the need for a correct approach to assessing perinatal risk during pregnancy during the follow-up period with an obstetrician-gynecologist, in most cases there is an underestimation of the degree of risk, incorrect management of pregnancy. Women who have undergone COVID-19 in the first trimester of pregnancy may be at increased risk of adverse perinatal and maternal complications. The increase in the number of surgical interventions in obstetric practice over the past decades, noted in all countries of the world, is directly related to the expansion of the indications for the performance of caesarean section operations to prevent perinatal pathology. At the same time, being a unique measure of preserving the health and life of a mother or fetus, a global increase in its frequency is alarming. Currently, one of the main tasks remains the development of a clear multifactorial, highly differentiated system for predicting perinatal losses in order to prevent them.
Keywords: obstetrics, pregnancy, cesarean section, perinatology, perinatal losses, delivery, childbirth.
Перинатальные потери являются актуальной медицинской и социально-экономической проблемой акушерства и перинатологии, решение которой представляет, как научный, так и практический интерес для исследователей [1-3]. Перинатальная смертность в мире составляет около 30%о, варьируя в широких пределах по континентам и странам [4, с. 8]. При тенденции к снижению перинатальных потерь в развитых странах отечественные показатели на протяжении последних десятилетий превышают европейские в 2-3 раза. В условиях демографического старения населения, при недостаточном для его воспроизводства суммарном коэффициенте рождаемости и прогнозируемой депопуляции снижение перинатальной смертности становится одним из наиболее значимых демографических резервов [5, 6].
Перинатальные потери являются одним из основных показателей уровня медицинской помощи, характеризуют, с одной стороны, состояние здоровья женщины и фетоплацентарной системы, а следовательно, степень жизнеспособности плода, а с другой -- качество оказания медицинской помощи матери во время беременности, родов и ребенку до и во время родов, а также после рождения, т е. состояние акушерско-гинекологической службы. Среди основных причин перинатальных потерь, первое место занимают дыхательные нарушения различного типа (48,9-19,9%), второе -- пороки развития (21,5-13,3%), затем инфекционные процессы (5,3%) и кровоизлияния (10,3%). Среди «материнских» причин на первом месте патология плаценты (преждевременная отслойка, предлежание) и пуповины, составляя, наряду с гипертензивными нарушениями 27,8%, большое значение придается также перенашиванию. Наиболее часто ведут к перинатальной смерти тазовое предлежание плода в родах, преждевременная отслойка плаценты и быстрые роды. В случаях экстремальной недоношенности использование реанимации и интенсивной терапии оправдано при 26недельной беременности, возможно -- при сроке 24-25 недель и не имеет успеха при 23 неделях и менее. По мнению ряда исследователей, нижняя граница выхаживания новорожденных -- 24 недель и массе плода более 500 г. Так, в Российской Федерации за последние 5 лет частота операций увеличилась с 12,2% до 15%, а перинатальная смертность при этом снизилась с 15,83 до 12,800/00 [7, 8].
В многочисленных исследованиях первостепенное значение придают изучению структуры факторов перинатальных потерь и неблагоприятных перинатальных исходов. Выявлены такие наиболее значимые факторы как внутриутробная гипоксия и асфиксия плода в родах, внутриутробная аномалия развития плода, респираторные расстройства, внутриутробные инфекции, патология плаценты и пуповины, родовые травмы, внутрижелудочковые кровоизлияния, инфекции неонатального периода [9-11]. акушерство беременность кесарево сечение
Перинатальные потери предполагают высокий риск беременности. Это диктует необходимость правильного подхода к оценке перинатального риска во время беременности в период наблюдения у акушера-гинеколога, в большинстве случаев наблюдается недооценка степени риска, неправильное ведение беременности [12, с. 5]. Женщины, перенесшие COVID-19 в I триместре беременности, могут подвергаться повышенному риску неблагоприятных перинатальных и материнских осложнений [13-18].
Г. Б. Мальгиной (2022) изучены особенности течения беременности, родов, перинатальные исходы у женщин, перенесших новую коронавирусную инфекцию (НКВИ) в I триместре беременности. При тяжелом течении НКВИ в I триместре беременность прервалась в 19,4% случаев. У женщин, перенесших НКВИ легкой и среднетяжелой форм, самопроизвольные выкидыши зарегистрированы в 9,2% случаев. В двух случаях у пациенток, перенесших НКВИ в сроки до 6 недель, выявлены несовместимые с жизнью пороки развития плода, крайне редкие в популяции. НКВИ в I триместре беременности увеличивает риск гестационной артериальной гипертензии, угрозы преждевременных родов. Средний срок родоразрешения значимо меньше, чем при родоразрешении пациенток в «доковидную» эпоху. У новорожденных установлено значимое снижение антропометрических показателей, оценок по шкале Апгар на 1 и 5 минутах по сравнению с новорожденными группы сравнения. При этом в плацентах отмечались признаки нарушения, как материнского, так и плодового кровотока [19, с. 90].
На основе изучения данных, взятых из медицинской документации, проанализированы социально-биологические и лабораторно-инструментальные показатели, акушерско- гинекологический и соматический анамнез, наличие экстрагенитальной патологии, процесс родоразрешения, сведения о состоянии ребенка в момент рождения и в раннем неонатальном периоде. У пациенток основной группы были выявлены статистически значимые отличия от контрольной группы женщин, соответственно: высокий паритет (3 и более родов) -- 11 (19,6%) и 15 (15,1%); рвота беременных на ранних сроках гестации -- 27 (48,2%) и 14 (14,1%); наличие рубца на матке после двух и более операций кесарева сечения -- 7 (12,5%) и 2 (2,1%); наличие абортов в анамнезе -- 24 (42,8%) и 16 (16,1%); острая респираторная вирусная инфекция в I триместре -- 21 (37,5%) и 13 (13,1%); угроза прерывания беременности во II триместре -- 23 (41,0%) и 15 (15,1%); нарушения кровотока по данным доплерометрии во II триместре -- 17 (30,3%) и 11 (11,1%) и в III триместре -- 9 (16,0%) и 3 (3,0%); отклонения в индексе амниотической жидкости по данным ультразвукового исследования во II триместре -- 6 (10,7%) и 1 (1,0%); задержка внутриутробного развития плода в III триместре -- 15 (26,7%) и 4 (4,0%); тяжелая преэклампсия -- 6 (10,7%) и 1 (1,0%). У пациенток основной группы беременность заканчивалась преждевременно в 41,1% случаев в отличие от группы контроля, в которой роды в срок наступили в 100% случаев. Выявленные факторы риска, проявившиеся в I и II триместрах беременности, могут быть предикторами неблагоприятных перинатальных исходов [20, с. 438].
Увеличение количества хирургических вмешательств в акушерской практике за последние десятилетия, отмеченное во всех странах мира, напрямую связано с расширением показаний к выполнению операций кесарева сечения в интересах сохранения здоровья матери и ребенка [21, с. 64]. Оперативное родоразрешение оправдано в жизненных интересах плода для предупреждения перинатальной патологии [8, с. 101; 22, с. 1].
По данным зарубежных авторов, в мире наблюдается снижение на 38 % материнской и на 16 % перинатальной смертности, что в значительной степени определяется своевременно выполненной операцией кесарева сечения. В своей работе В. В. Абрамченко и соавт. (2010) отмечают, что активное применение операции кесарева сечения способствует значительному снижению материнской и перинатальной смертности в родовспомогательных учреждениях [23, с. 4].
Акушерские кровотечения, связанные с аномалиями плацентации, занимают лидирующие позиции в структуре массивных кровотечений и материнской смертности, имеют увеличивающуюся актуальность в связи с ростом частоты абдоминального родоразрешения. В основной группе по сравнению с контрольной течение беременности чаще осложнялось угрозой прерывания (45% против 21%), анемией (уровень гемоглобина 107 г/л против 110 г/л), синдромом задержки развития плода. Оценка состояния маточно - плацентарного и плодово-плацентарного кровотока выявила различия, свидетельствующие о наличии патофизиологических основ для формирования гипотрофии и гипоксии плода в группе женщин с предлежанием плаценты. В основной группе средний срок гестации на момент родоразрешения составил 35,0±2,8 нед., в контрольной -- 39,0±1,3 нед.
Родоразрешение показало значительное увеличение риска преждевременных родов и частоты респираторных нарушений у новорожденных в основной группе. Полученные результаты свидетельствуют о высокой частоте осложнений гестационного процесса и течения неонатального периода у новорожденных. Высокий уровень технических сложностей кесарева сечения при данной патологии вынуждает акушеров-гинекологов действовать на опережение ситуации до развития кровотечения и в плановом порядке родоразрешать женщин. Помимо высокой частоты рождения недоношенных детей и детей с синдромом задержки развития плода, в данной группе высока частота рождения «ранних доношенных детей», которые дают высокую перинатальную заболеваемость и нуждаются в переводе на II этап выхаживания. Поиск надежных критериев безопасного пролонгирования беременности до доношенного срока гестации при предлежании плаценты с целью улучшения перинатальных исходов является актуальной задачей [24, с. 567].
У женщин с перинатальными потерями выявляется преимущественно декомпенсированная форма (80,8%) плацентарной недостаточности, установленная на основании результатов морфологического исследования последа, при материнских потерях -- субкомпенсированная форма (60,3%). Единственным способом улучшить перинатальные исходы у женщин с субкомпенсированной плацентарной недостаточностью является своевременное решение вопроса о родоразрешении [25, с. 17].
Существующие в настоящее время методы для диагностики плацентарной недостаточности: ультрасонография, допплерометрия, кардиотокография, оценка биофизического профиля плода, определение плацентарного лактогена и эстриола - не обладают высокой информативностью. Комплексная система прогнозирования и профилактики перинатальной смертности, включающая оценку факторов риска (в том числе определение мутантного аллеля С гена СУР1А1), применение базы данных «Плацентарный паспорт» для повторнородящих, расширенный антенатальный мониторинг беременных группы риска с применением разработанной программы диагностики субкомпенсированной формы плацентарной недостаточности PI-diagnosis, преконцепционную подготовку, рациональное ведение беременных без медикаментозной нагрузки и своевременное решение вопроса о родоразрешении, позволяет значительно улучшить перинатальные исходы [26, с.4].
С. В. Цуркан (2011) предложен новый способ диагностики гипоксии плода с использованием непрямой фетальной ЭКГ. Разработан оригинальный способ антенатальной церебропротекции при гестационной патологии как основа профилактики перинатальных повреждений ЦНС новорожденных. Разработаны новые прогностические модели формирования перинатальной патологии на основании сопоставления результатов клинических, ультразвуковых, гистологических методов исследования в аспекте оценки функционального взаимодействия компонентов тетра-системы мать-плацента-плод- новорожденный. Научно обоснована необходимость проведения популяционной догестационной подготовки и периконцепционной профилактики как основы первичной профилактики перинатальной патологии [27, с. 5].
Существуют мнения о том, что одним из элементов, характеризующих перинатальные потери, является операция кесарева сечения. В настоящее время показания к операции кесарева сечения расширились, что привело к значительному снижению перинатальных потерь. Расширение показаний к операции кесарева сечения оправдано в тех случаях, когда параллельно наблюдается снижение перинатальных потерь и улучшение перинатальных исходов [8, с. 5].