ОТВЕТЫ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ ПО МОДУЛЮ ГРУДЬ
1.У больной интрамаммарный абсцесс (мастит). Для вскрытия гнойника на месте наибольшей флюктуации делают разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 7—10 см вдоль выводных протоков железы, т. е. в радиальном направлении, и заканчивают его в 2—3 см от соска (не заходя за границу пигментного поля, чтобы не повредить выводных протоков и молочных синусов. По вскрытию гнойника полость его исследуют пальцем и, обнару-
жив дополнительные гнойники, соединяют их между собой. При повреждении выводных протоков или их анастомозов формируются упорно не заживающие молочные свищи.
2.У больной развился экссудативный плеврит. Экссудат скапливается в плевральных синусах, которые находятся в местах перехода одного отдела париетальной плевры в другой. Самым большим из них является реберно-
диафрагмальный. Причем на уровне средней подмышечной линии протяженность его составляет от VII до X ребер (включительно). Другие две пазухи значительно менее глубоки по сравнению с реберно-диафраг-
мальными. Из них диафрагмально-медиастинальный находится в месте перехода медиастинальной плевры в диафрагмальную и обычно целиком выполняется легким при вдохе, Реберно-медиастинальный синус образуется
в месте перехода реберной плевры в средостенную. Различают два реберно-
медиастинальных синуса, передний и задний. Задняя пазуха и справа и слева
выражена слабо. Передняя пазуха на правой стороне выражена слабо, на левой значительно сильнее. Обычно пункцию производят в положении больного сидя на столе. Классическим местом для пункции является VII или
VIII межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями. Место пункции следует уточнять перкуссией и особенно рентгеноскопией. Точка прокола грудной стенки должна соответствовать верхнему краю ребра во избежание повреждения межреберных сосудов и нерва, расположенных вдоль нижнего края. Направление иглы — перпендикулярно к коже.
3.Больному показана пункция плевральной полости с последующим ее дренированием. Дренажную трубку можно ввести в плевральную полость троакаром или зажимом через межреберный промежуток и через надкостницу резецированного ребра. Разрезают кожу в VII межреберье между средней и задней подмышечными линиями не более чем на I см.
Троакар вводят острием стилета вверх. После удаления стилета через гильзу проводят резиновую трубку с боковыми отверстиями, которую соединяют с подводной системой.
4.Больному показана операция — вскрытие остаточной плевральной полости.
Выбор доступа зависит от локализации этой полости. Наиболее часто она вскрывается со стороны подмышечной ямки и подлопаточной области.
Разрез кожи осуществляют по ходу ребер. Производят поднадкостничную резекцию ребра. Через задний листок надкостницы резецированного ребра,
внутригрудную фасцию и париетальную плевру производят пробную пункцию остаточной полости. После получения в шприце воздуха, жидкости или гноя полость вскрывают и вводят в нее палец для ревизии. Определяют дно полости и в зависимости от его расположения дополнительно резецируют отрезки одного или двух ребер с таким расчетом, чтобы нижнее из резецированных ребер соответствовало дну остаточной полости. Иссекают межреберные мышцы и плевру, создавая в грудной стенке «окно» размером около 10x8 см. Затем края кожной раны соединяют с краями резко утолщенной париетальной плевры. Через 4—6 месяцев больному показана операция — тампонада остаточной полости лоскутом на фиксированной сосудистонервной ножке из широчайшей или большой грудной мышц, выкроенных по методике, разработанной на курсе клинической анатомии и оперативной хирургии ФУВ Ростовского мединститута (патент на изобретение № 850056).
5.При изолированном переломе ребер возможно ранение межреберных артерий, плевры с образованием пневмоили гемоторакса. Необходимо наложить тугую давящую повязку на грудную стенку.
6.Выполняют стандартную торакотомию в V-Vl межреберье. Осматривают плевральную полость, удаляют сгустки крови, останавливают кровотечение из поврежденных сосудов. Обращают внимание на целостность перикарда. При обнаружении — рану легкого ушивают. Плевральную полость
дренируют в VIII— IX межреберье по задней подмышечной линии.
Послойно ушивают операционную рану грудной стенки. После этого присту-
пают к хирургической обработке колото-резаной раны, проникающей в плевральную полость. Края раны иссекают окаймляющим разрезом. Края сломанных ребер резецируют так, чтобы их концы не выступали из надкостничного футляра. Затем приступают к ушиванию раны. Первый ряд швов (плевромышечный шов) накладывают на плевру, внутригрудную фас-
цию, надкостницу и межреберные мышцы, а второй ряд узловых швов — на поверхностные мышцы и кожу. Обширную рану можно закрыть мышечным лоскутом (кожно-фасциально-мышечным) на фиксированной сосудисто-
нервной ножке из соседних групп мышц.
7.Охриплость голоса связана с вовлечением в процесс возвратного гортанного нерва, который отходит от левого блуждающего нерва на уровне дуги аорты.
Затем он огибает дугу аорты и снизу поднимается (сверху по передней поверхности пищевода к гортани). В воротах левого легкого во фронтальной плоскости выше всего лежат ветви легочной артерии, а книзу от них располагается бронх. В горизонтальной плоскости ближе всего кпереди лежат легочные вены, позади них — ветви легочной артерии и наиболее кзади — разветвления бронха. Причем спереди от левого бронха проходит
дуга аорты, которая огибает спереди назад бронх и переход в нисходящую аорту. Позади бронха лежат пищевод, дуга аорты (при переходе в
нисходящую аорту) и левый блуждающий нерв.
8.У больного имеется незаращенный артериальный проток между дугой аорты и левой легочной артерией. Выполняют левостороннюю боковую торакотомию по IV межреберью. Медиастинальную плевру вскрывают над аортой и левой легочной артерией между диафрагмальным и блуждающим нервами. Причем основным ориентиром является левый блуждающий нерв,
который проходит на 1—2 см кпереди от протока. Блуждающий нерв тесемкой отводят дорсально. Тупым и острым путем выделяют проток. Под него подводят две шелковые лигатуры. Первой завязывают лигатуру у аортального конца протока, второй — у легочного конца. Между лигатурами проток прошивают. На разрез медиастинальной плевры накладывают редкие швы.
9.Следует думать о гемоперикардиуме. Показана пункция перикарда. Длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят между мечевидным отростком и левой реберной дугой в краниальном направлении под углом 45° к
поверхности тела. Подход к перикарду чувствуют по начинающимся колебаниям иглы в ритме сокращения сердца. После прокола перикарда через иглу эвакуируют жидкость.
10.Имеется поражение передней межжелудочковой ветви левой венечной
артерии ниже места отхождения от нее перегородочной межжелудочковой