Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
Используется при каждом кормлении.
Применяется перед кормлением в форме ферментированного сцеженного грудного молока в количестве 10-15 мл, ферментация сцеженного молока происходит в течение 10 минут.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 112 [K002314]
1.Внебольничная острая очаговая пневмония нижней доли справа, средней тяжести, неосложненная, ДН 0 степени.
2.Диагноз установлен по следующим основаниям:
Началу заболевания предшествовал случай общего переохлаждения организма. Острое начало. Температура тела 38,0 ˚С и выше в течение 3 дней. Кашель. Локальные симптомы со стороны лѐгких: укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания под углом правой лопатки.
Признаки дыхательной недостаточности отсутствуют: частота дыхания 28 в минуту (соответствует возрасту с учѐтом лихорадки), соотношение частоты сердечных сокращений к частоте дыхания составляет 3,75, нет цианоза, нет проявления затруднѐнного дыхания (раздувание крыльев носа, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, западение уступчивых мест грудной клетки).
Нетяжѐлая пневмония: нет проявлений тяжѐлой интоксикации (нарушения сознания, отказ от пищи и питья), нет дыхательной недостаточности, нет клинических проявлений осложнений.
Лекарственный анамнез: непереносимости лекарственных препаратов нет, антибиотиками в последний год не лечился.
3.Организация медицинской помощи в амбулаторных условиях. Показаний для госпитализации по клиническим (возраст ребѐнка старше 6 месяцев, нетяжѐлая, неосложнѐнная пневмония, нет признаков дыхательной недостаточности, нет тяжѐлой сопутствующей патологии), эпидемиологическим и социальным показаниям нет.
4.Рентгенологическое обследование: инфильтративные изменения в лѐгких.
Вклиническом анализе крови: признаки активной бактериальной инфекции (нейтрофильный лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево >15×109 клеток/л, ускоренная СОЭ).
Вбиохимическом анализе крови: СРБ >60 мг/л, ПКТ >2 нг/л.
5. Амоксициллин внутрь (отдавать предпочтение диспергируемой лекарственной форме), 40-60 мг/кг/сутки в 3 приѐма независимо от приѐма пищи (каждые 8 часов), курс 5-7 дней (отменить через 2-3 дня стойкой нормализации температуры тела).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 113 [K002327]
1. Длина тела = 72 см (среднее значение).
106
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
Масса тела = 9500 г. (среднее значение).
Окружность грудной клетки = 46 см (среднее значение).
Окружность головы = 45 см (среднее значение).
Физическое развитие соответствует возрасту (Физическое развитие по уровню биологической зрелости соответствует паспортному возрасту. Морфофункциональный статус гармоничный).
2. Нервно-психическое развитие:
Ра – 8 месяцев.
Рп – 8 месяцев.
До – 8 месяцев.
Др – 8 месяцев.
Н – 8 месяцев.
Заключение: I группа НПР.
3.Неблагоприятное течение беременности: анемия, угроза прерывания, оперативное родоразрешение. Патологических изменений в результатах объективного исследования и результатах лабораторных исследований нет.
4.Режим № 3. Естественное вскармливание. Vсут. = 1000 мл. Vраз. = 200 мл через 4 часа. Индивидуальное питание на один день:
6.00: грудное молоко 200,0; 10.00: каша 180,0 + ½ яичного желтка + фруктовое пюре 80,0;
14.00: мясное пюре 50,0 + овощное пюре 180,0 + фруктовый сок 80,0; 18.00: творог 50,0 + кефир 200,0 + печенье 1 шт.; 22.00: грудное молоко 200,0;
Потребность в белках – 2,9 г/кг, в жирах – 5,5 г/кг, углеводах – 13 г/кг, энергии –
110ккал/кг.
5.Холекальциферол 500 МЕ в сутки (Аквадетрим или Вигантол).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 114 [K002336]
1.Поражение дыхательной системы воспалительной природы: катаральные явления, кашель, расстройство дыхания (экспираторная одышка), изменение перкуторных данных, наличие хрипов.
2.Синдром бронхиальной обструкции – одышка экспираторная (удлинѐнный,
107
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
затруднѐнный выдох, втяжение межреберий на вдохе) коробочный оттенок звука при перкуссии, сухие свистящие и крупнопузырчатые влажные хрипы.
3.В формировании синдрома бронхиальной обструкции у детей раннего возраста ведущими механизмами являются отѐк слизистой и гиперсекреция.
4.Дыхание пуэрильное – дыхательный шум более громкий и продолжительный в течение обеих фаз дыхания.
5.Короткое расстояние от голосовой щели до места аускультации из-за малых размеров грудной клетки, что приводит частичному выслушиванию шумов гортани.
Узкий просвет бронхов.
Большая эластичность и малая толщина стенки грудной клетки, увеличивающие еѐ вибрацию.
Значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающей воздушность ткани лѐгких.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 115 [K002342]
1. Перинатальное постгипоксическое поражение ЦНС. Гидроцефалия.
Сопутствующие заболевания: Белково-энергетическая недостаточность (гипотрофия) 1 ст.
Риск частых респираторных заболеваний в периоде социальной адаптации. Риск развития анемии и рахита. Группа социального риска.
Группа здоровья III.
2.В первые дни жизни ребѐнка в обязательном порядке проводится анализ крови из пятки, это исследование называется «скрининг новорождѐнного» - проводят исследования на наличие как минимум пяти тяжѐлых наследственных заболеваний: фенилкетонурия, врождѐнный гипотиреоз, галактоземия, адреногенитальный синдром, муковисцидоз (кистозный фиброз).
3.У ребѐнка белково-энергетическая недостаточность (гипотрофия) 1 ст.
В зависимости от степени дефицита массы тела различают три степени гипотрофии:
-при гипотрофии I степени дефицит массы тела составляет от 10 до 20 %;
-при гипотрофии II степени дефицит массы тела составляет уже от 20 до 30 %;
-если дефицит массы тела превышает 30%, то это уже гипотрофия III степени.
У пациента имеет место гипотрофия 1 степени (дефицит массы около 11%).
4. Необходимо проведение контрольного взвешивания ребѐнка с последующей
108
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
коррекцией питания.
Суточный объѐм питания рассчитывается на долженствующую массу тела, которую ребѐнок должен иметь по возрасту - 3950,0 г, то есть 1/5 от 3 950,0 - 790,0 (800,0) в сутки.
Число кормлений 7 (через 3 часа), на одно кормление - 115,0 мл.
При наличии у мамы 70,0 мл грудного молока на кормление, докорм проводится в объѐме 45,0 мл на одно кормление.
Для докорма используются адаптированные смеси (формула 1) или смеси для маловесных и недоношенных детей.
Расчѐты основных пищевых веществ рациона больного проводятся исходя из возрастных физиологических норм на 1 кг его массы тела.
5. Витамин Д3 ежедневно по 1000 МЕ.
Препараты железа III с трѐхмесячного возраста из расчѐта 2 мг/кг массы тела в
сутки.
В 3 месяца – повторный контроль периферической крови, мочи.
«Д» учѐт у врача-невролога.
Реабилитация и восстановительное лечение.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 116 [K002343]
1. Диагноз «острый бронхиолит»; осложнение «ДН 2 степени».
Сопутствующие заболевания: атопический дерматит, младенческая форма, период обострения.
2.Бронхиолиты у детей раннего возраста, чаще всего, связаны с вирусной РСинфекцией (респираторно-синцитиальной), у небольшого числа детей - с вирусами гриппа, парагриппа, аденовирусной, риновирусной инфекцией, либо с микоплазменной инфекцией.
3.Оказание неотложной помощи: санация верхних дыхательных путей (удаление слизи, оксигенация – доступ свежего воздуха); ингаляция бронхорасширяющего средства, лучше через небулайзер – Ипратропия бромид+ Фенотерол до 10 капель в 1-2 мл физраствора, затем госпитализация в стационар.
4.Критериями госпитализации детей с бронхиолитом являются:
-апноэ,
-признаки дыхательной недостаточности 2-3 степени,
-возраст до 6 месяцев,
109
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
-пониженное питание,
-дегидратация, затруднения в кормлении, сонливость,
-потребность в постоянной санации верхних дыхательных путей в клинических условиях,
-отягощѐнный преморбидный фон,
-социальные показания.
5. Прогноз у детей с бронхиолитом:
после перенесѐнного острого бронхиолита прогноз, как правило, благоприятный, респираторные симптомы сохраняются до трѐх недель.
Повторные эпизоды синдрома бронхиальной обструкции.
Формирование гиперреактивности слизистой бронхиального дерева, что при наличии атопии у ребѐнка (или отягощѐнной наследственности по атопии) – может привести к развитию бронхиальной астмы.
Редко возможно развитие постинфекционного облитерирующего бронхиолита (ведѐт к развитию фиброза лѐгких, инвалидизации).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 117 [K002344]
1.Предположительный диагноз «анемия железодефицитная, средней степени
тяжести».
2.Развитию заболевания способствовали: алиментарный фактор (низкий социальный статус семьи, нерегулярное питание); частые респираторные инфекции; нарушения менструального цикла в виде нерегулярных, длительных и обильных месячных.
3.Диагноз выставлен на основании типичной клинической картины (жалобы на плохой аппетит, повышенную утомляемость, ломкость волос и ногтей, сердцебиение; анамнестические данные: с 12 лет нерегулярные, обильные, продолжительные месячные, несбалансированное питание, снижение иммунологической резистентности, успеваемости
вшколе, эмоциональные расстройства в виде раздражительности и апатичности; объективные данные: бледность и сухость кожи, тусклость и ломкость волос, исчерченность, слоистость ногтей – эпителиальный синдром, тахикардия, мягкий систолический шум как проявление тканевого дефицита железа) и картины периферической крови (гипохромная анемия, выраженный пойкилоцитоз, анизоцитоз).
Степень тяжести анемии на основании выраженности снижения гемоглобина – 80
г/л.
4. Полноценное питание, соответствующее возрастным потребностям с обязательным включением в рацион мяса красных сортов, обогащение рациона свежими овощами и фруктами, соками.
110