Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
Диагноз основной: анемия, железодефицитная, легкая. Сопутствующий: рахит 2, острое течение, разгар
Группа здоровья 2Б.
Группа риска по патологии ЦНС, расстройствам питания, развитию аномалий прикуса, тимомегалии, СВСМ.
4. Назначить препарат железа в лечебной дозе: Феррум Лек – 5 мг/кг/сутки, всего 30,5 мг/сутки = 12 капель в три приѐма. При достижении лечебного эффекта, дозу снизить в 2 раза и продолжать приѐм препарата еще 2 месяца – для создания депо.
Назначить витамин Д3 водный – в суточной дозе 5000 МЕ – 10 капель, в течение 1 месяца, затем принимать профилактическую дозу 2 капли 1000 МЕ.
5. Продолжить грудное вскармливание, перейти к режиму через 4 часа, ввести прикорм монокомпонентной безмолочной кашей промышленного производства, разведѐнной грудным молоком, с 1-2 ложек, постепенно заменяя целое кормление до 150,0 г. Через 2 недели ввести овощное пюре, монокомпонентное, промышленного производства. До 6 месяцев ввести мясное пюре.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 106 [K002297]
1. Грудное вскармливание не обеспечивает поступление специфических антител матери в кровь ребенка: антитела имеют белковую природу и не способны попасть в кровь через кишечник в неизмененном виде и большой концентрации.
Получить специфические антитела от матери ребенок может только через плаценту, внутриутробно, и только если мать ранее болела или была привита от данной инфекции. Основное количество специфических иммуноглобулинов ребенок получает в последний триместр беременности.
2.Основное количество специфических иммуноглобулинов ребенок получает от матери в последний триместр беременности, наибольшее в последний месяц. Девочка родилась на 34 неделе гестации, не успела получить все антитела.
3.Продолжительность жизни материнских антител ограничена. Уже к 3 месяцам они в большинстве случаев утрачиваются.
Наиболее продолжительное время сохраняются антитела к вирусным инфекциям и их можно обнаружить, в некоторых случаях и у детей второго полугодия.
4. Педиатрический календарь построен с учѐтом сроков утраты материнских антител и начала периода незащищѐнности у большинства детей.
И даже если у кого-то из детей сохраняются материнские антитела в небольших количествах, на эффективность вакцинации неживыми вакцинами это не влияет (доказано многочисленными исследованиями). Поэтому материнские антитела на эффективность вакцинации не влияют.
101
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
5. Защитные свойства грудного молока касаются в большей степени неспецифических факторов.
За счѐт присутствия антител, иммунных комплексов, активных лейкоцитов, лизоцима, макрофагов, секреторного иммуноглобулина А, лактоферина грудное молоко повышает защитные функции детского организма. Олигосахариды, а также низкие уровни белка и фосфора в женском молоке способствуют росту здоровой кишечной микрофлоры.
В последние годы бифидо- и лактобактерии, определяющие становление иммунитета, обнаружены непосредственно в женском молоке.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 107 [K002298]
1. Основной диагноз: "Перинатальное поражение ЦНС, гипоксического генеза, ранний восстановительный период".
Сопутствующий диагноз: "Физиологическая желтуха новорождѐнных, половой криз периода новорождѐнности".
2.Диагноз "перинатальное поражение ЦНС" выставлен на основании анамнеза: беременность с гестозом, ОРВИ, тугое обвитие пуповины вокруг шеи, закричала после санации верхних дыхательных путей, по Апгар 5/8 баллов. Объективно: беспокойная, тремор подбородка, гипертонус разгибателей, мышечная дистония.
3.Группа здоровья II Б. Группа здоровья II выставлена потому, что ко 2 группе здоровья относятся дети, у которых отсутствуют хронические заболевания, но имеются некоторые функциональные и морфофункциональные.
Группа А и Б выставляется у детей до 3 лет.Группа А: ребенок здоров, но имеет отягощенный анамнез, группа Б – имеется заболевание, но не хроническое и не пороки развития.
4.Группа по поражению нервной системы, по развитию анемии и рахита, в группе риска по частым респираторным заболеваниям и аллергической патологии и риск ВУИ, СВСМ.
5.Повышенное образование билирубина у новорождѐнных связано с разрушением фетального гемоглобина и временной незрелости фермента печени глюкуронилтрансферазы.
Билирубин накапливается в подкожно-жировой клетчатке. Максимальные значения непрямого билирубина при физиологической желтухе у здоровых новорождѐнных – до 130 мкмоль/л, у недоношенных 170 – 210 мкмоль/л.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 108 [K002299]
1.Лямблиоз манифестный (с клиническими проявлениями) смешанная форма (кишечная + билиарная форма + внекишечные проявления), средней степени тяжести.
2.Диагноз поставлен на основании эпиданамнеза – посещает ДОУ, грызѐт ногти,
102
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
берѐт пальцы в рот, в доме есть кошка и собака; жалоб: вялость, сниженный аппетит, боли в животе; клиники - бледность и мраморность кожи, фоликулярный кератоз разгибателей, вздутие живота, печень +2,0 см, положительные пузырные симптомы, неустойчивый стул
Лабораторно: обнаружение цист лямблий в кале.
3. Усилена проницаемость для различных антигенов в результате повреждения лямблиями кишечной стенки.
Ответ иммунной системы организма на чужеродный антиген в виде IgE– опосредованных реакций, эозинофилии.
Всасывание продуктов жизнедеятельности лямблий в кровь.
4. Золотой стандарт – копроовоскопия, но учитывая «немые промежутки» при выделении лямблий из организма рекомендуют собирать кал в консервант в течение нескольких дней.
Наиболее чувствительным и специфичным является определение в кале антигена лямблий. Для анализа используются моноклональные антитела к антигену GSA-65. Этот метод выявляет лямблии даже в «немые» промежутки, когда цисты не выделяются.
Не используют для постановки диагноза серологические методы (ИФА), ввиду их низкой специфичности и чувствительности (не более 40%). Так же не используют в рутинной практике метод обнаружения лямблий в содержимом, полученном при дуоденальном зондировании, в виду низкой комплаентности метода.
5. Детям до трехлетнего возраста можно использовать:
Макмирор (Нифуратель) разовая доза 15мг/кг 2 раза в день – 5 дней, эффективность 90%.
Фуразолидон 10 мг/кг/сутки 5 – 10 дней. Эффективность применения Фуразолидона при лямблиозе не превышает 40 – 50%.
Производные Нитроимидазола, такие препараты как Метронидазол – с 3 лет, Немозол (Альбендазол) используются с трехлетнего возраста.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 109 [K002300]
1. Лакунарная ангина, типичная, средней степени тяжести, неосложнѐнное течение. Диагноз выставлен на основании жалоб: боли в горле при глотании, температура39,0 ºС;
клиники: состояние средней тяжести, в зеве яркая гиперемия нѐбных дужек, мягкого нѐба, миндалин. Лакуны миндалин расширены, густо обложены налѐтом жѐлтобелого цвета. Подчелюстные, передние шейные лимфатические узлы увеличены, резко болезненные.
103
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
2.Необходимо осуществить забор мазков из зева и носа на дифтерию и мазок из зева на флору.
3.Антибактериальные препараты – так как причина ангины гемолитический стрептококк, стафилококк, реже гемофильная палочка и пневмококк.
Местная терапия – для купирования болевого синдрома.
Применение препаратов группы НПВС – для купирования болевого синдрома и профилактики осложнений.
4. Единолично и единовременно врач-педиатр участковый может выдать листок нетрудоспособности (ЛН) за подростком от 15 до 18 лет на 3 дня, затем при необходимости продолжения ухода за пациентом, ЛН продляется через врачебную комиссию еще на 4 дня.
Максимальный срок, на который может быть выдан ЛН по уходу за подростком от 15 до 18 лет, составляет 7 дней.
5. С поражением зева при дифтерии. Налѐты при ангине не распространяются за пределы миндалин, при снятии налѐта их поверхность не кровоточит.
С поражением зева при инфекционном мононуклеозе, для которого характерны симптомы ОРВИ, лимфоаденопатия, мезоаденит, гепатолиенальный синдром, пятнистопапулезная сыпь, в крови мононуклеары до 10%.
Фарингитом при ОРВИ, аденовирусной инфекцией, для которой характерен насморк, кашель, коньюктивит.
Грибковым поражением миндалин.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 110 [K002302]
1.Гриппозная вакцина относится к вакцинам с быстрым нарастанием антител и может эффективно защищать уже через несколько дней. Максимальный титр защитных антител выработается уже через 2-3 недели после прививки.
2.В очаге могут использоваться коревая, паротитная вакцина, вакцины против полиомиелита, гепатита А, ветряной оспы.
3.Дифтерийный и столбнячный анатоксины.
Коклюшная вакцина.
Вакцина против клещевого энцефалита.
Вакцина против пневмококковой инфекции.
Вакцина против гепатита В.
4. Даже самая эффективная вакцина не обладает абсолютной протективностью. В любой популяции существуют люди (не более 6%), которые не отвечают на определенную
104
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
вакцинацию выработкой антител, что связано с генетически опосредованными механизмами.
Живые вакцины могут оказаться неэффективными в связи с неправильным их хранением и гибелью вакцинного штамма.
Послепрививочный иммунитет имеет различную продолжительность. Коклюшная вакцина обеспечивает защиту в течение 5 лет. Последнее введение коклюшной вакцины в нашей стране проводится в 1 год 6 месяцев, и, соответственно, школьники уже не имеют иммунитета против коклюша.
Вакцина защищает только от той инфекции, от которой она предназначена. Вакцинация от гриппа защитит только от гриппа, но не от всей группы респираторных инфекций.
Для того что бы вакцина начала защищать, должно пройти время. Есть вакцины с быстрым и медленным нарастанием защитного титра.
5. Вакцинация детей против гриппа разрешена с 6 месяцев. К этому времени материнские антитела против гриппа (если они были) уже исчезли.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 111 [K002313]
1.Первичная транзиторная лактазная недостаточность.
2.Диагноз установлен по следующим основаниям.
Ребѐнок относится к группе риска по развитию транзиторной лактазной недостаточности: недоношенность, интранатальная асфиксия.
Дебют заболевания в 1 месяц (период накопления лактозы в грудном молоке).
Приступы кишечной колики и метеоризма, связанные с кормлением. Разжиженный пенистый стул с кислым запахом. Перианальный дерматит (раздражающее действие органических кислот стула).
3. Копрограмма: кислая реакция кала (<5,5).
Анализ углеводов кала (проба Бенедикта): накопление углеводов в кале (>0,25%).
4. Сохранение и продолжение грудного кормления.
Заместительная терапия препаратами лактазы.
Энтеросорбенты на первые 3-4 дня.
Антифлатуленты (препараты семитикона).
Местное лечение перианального дерматита.
5. Индивидуальный подбор дозы путѐм постепенного увеличения с 1 до 2-5 капсул на каждое кормление под контролем клиники и копрограммы.
105