Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
-кал на скрытую кровь,
-консультация врача-проктолога для исключения органической природы запора (пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, при необходимости колоноскопия, иригография),
-консультация врача-детского эндокринолога (для исключения патологии щитовидной железы – гипотиреоза),
-консультация врача-невролога (для исключения вегетососудистой дистонии по ваготоническому типу по результатам кардиоинтервалографии, глазного дна и осмотра).
4. Для нормализации тонуса гладкой мускулатуры кишечной трубки: прокинетики.
Для формирования консистенции каловых масс: препараты Лактулозы (Макрогола)
сподбором дозы до достижения результата.
5.Рекомендовано питание с обогащением пищевыми волокнами (овощи, фрукты), приѐм пищи 5 раз в день, достаточный приѐм жидкости (до 1,5 л) в день, закрепление рефлекса на дефекацию в одно и то же время, достаточный сон, ЛФК с упражнениями, повышающими мышечный тонус мышц брюшной стенки и тазового дна.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 124 [K002405]
1.Белково-энергетическая недостаточность алиментарного генеза (или хроническое расстройство питания по типу гипотрофии I степени тяжести). Анемия лѐгкой степени тяжести, алиментарного генеза.
2.Гипогалактия у матери, несбалансированное питание ребѐнка, социальнонеблагополучная семья.
3.Осмотр врачом-педиатром участковым 2 раза в месяц до нормализации массы тела, а затем ежемесячно до года.
Осмотр специалистами: в декретированные сроки – врачом-детским эндокринологом, врачом-гастроэнтерологом – по показаниям.
Лабораторно-диагностическое обследование: общие анализы крови и мочи – при взятии на учѐт, в дальнейшем – не реже 1 раза в 6 месяцев, по показаниям – чаще; копрограмма – при взятии на учѐт, контроль в динамике – по показаниям; кал на яйца гельминтов (во 2 полугодии жизни) – при взятии на учѐт, контроль в динамике – по показаниям; исследование кала на дисбактериоз – по показаниям.
Сроки наблюдения: дети данной группы состоят на диспансерном учѐте до года и при условии нормализации показателей массы в 1 год могут быть сняты с учѐта.
4.Нормализация аппетита, возрастное увеличение массы тела, улучшение показателей нервно-психического развития, восстановление показателей копрограммы.
5.При введении докорма используются адаптированные молочные смеси, увеличение объѐма докорма постепенное (3–5 дней), докорм даѐтся всегда в конце
116
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
кормления, после кормления грудью.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 125 [K002415]
1.Вирусный гепатит А, желтушная форма, лѐгкая степень тяжести.
2.Диагноз поставлен на основании:
-типичного для гепатита А эпидемиологического анамнеза: отдых на морском побережье позволяет думать о фекально-оральном механизме передачи инфекции;
-характерной клиники: наличие короткого преджелтушного периода, протекающего с повышением температуры, тошнотой, рвотой, снижением аппетита, общей слабостью, появление желтухи кожи и склер на фоне нормальной температуры и улучшения самочувствия на 5 день болезни, изменения цвета мочи и кала, увеличение печени, что соответствует типичному течению гепатита;
-лабораторных данных:
вОАК – лейкопения, относительный лимфоцитоз, нормальная СОЭ, что типично для вирусной этиологии процесса,
вб/х анализе – повышение АлАТ, АсАТ, билирубина и его фракций, преобладание связанного билирубина;
анти-HAV IgM – положительный в ИФА подтверждает этиологию вирусного гепатита.
В б/х исследовании крови отмечается повышение уровня АлАТ до 10-15 норм – выраженный цитолиз. Концентрация общего билирубина 57,5 (в 3 раза больше нормы) мкмоль/л, что с учѐтом умеренно выраженного интоксикационного синдрома типично для лѐгкой степени тяжести заболевания.
3. В остром периоде болезни постельный режим, в дальнейшем полупостельный, затем – щадящий 2-4 недели.
Диета полноценная, легко усваиваемая, с высокой энергетической ценностью, витаминизированная. В острый период исключить копчѐности, маринады, тугоплавкие жиры, пряности, экстрактивные вещества.
Пероральная дезинтоксикация. Медикаментозная терапия: энтеросорбенты под контролем характера стула, витамины с учѐтом нарушения детоксицирующей функции печени и еѐ участия в метаболизме витаминов, белков, жиров, углеводов (группы В, С, РР). В периоде реконвалесценции по показаниям холекинетики, ферментные препараты, гепатопротекторы.
4. В России используются следующие вакцинные препараты: Хаврикс 1440 и Хаврикс 720 (детская); Аваксим, ГЕП-А-ин-ВАК (Россия). Эти вакцины представляют собой убитые вирусы гепатита А и обладают высокой иммуногенностью. Вакцина вводится по эпидемическим показаниям детям старше года двукратно с интервалом 6-12
117
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
месяцев.
5. Изоляция больного на 10-20 дней.
Сообщение в ЦГСЭН.
В школе карантин на 35 дней со дня изоляции последнего больного с лабораторным обследованием контактных каждые 10-15 дней (определение активности аминотрансфераз крови).
Текущая и заключительная дезинфекция в очаге.
Не имеющим защитного уровня антител в сыворотке крови по контакту не позднее 7-10 дней от момента контакта вводится иммуноглобулин.
Контактным ранее не болевшим вирусным гепатитом А и не привитым вакцинация по эпидпоказаниям.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 126 [K002416]
1.Ветряная оспа, типичная, лѐгкой степени тяжести, гладкое течение.
2.Диагноз поставлен на основании:
-эпидемического анамнеза: случаи аналогичного заболевания в детском саду, говорящего об инфекционном характере заболевания и высокой контагиозности,
-типичной клинической картины: острого начала заболевания с повышения температуры и появления на первый день болезни пятнисто-папулѐзных элементов сыпи на коже всех участков и волосистой части головы, быстро превращающиеся в везикулы, окружѐнные венчиком гиперемии, не склонные к слиянию, которые в дальнейшем толчкообразно подсыпали, наличие ложного полиморфизма сыпи – характер элементов один, но они находятся на разных этапах развития.
Заболевание протекает типично, учитывая выраженность симптомов интоксикации, длительность высыпаний более 3 дней, необильную сыпь, тяжесть можно оценить, как лѐгкую, отсутствие осложнений свидетельствует о гладком течении болезни.
3. К лабораторной диагностике ветряной оспы прибегают только в сомнительных случаях с помощью ПЦР для обнаружения ДНК вируса в везикулярной жидкости и крови.
Для серологической диагностики применяют РСК и РА.
Применение дополнительных обследований используется при развитии осложнений ветряной оспы.
4. Постельный режим на 3-5 дней.
Диета возрастная, обильное питьѐ.
Гигиенические мероприятия: строгое соблюдение гигиенического содержания пациента, чистоты постельного белья, одежды, рук. Каждый элемент сыпи, включая
118
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
волосистую часть головы, тушировать 1% спиртовым раствором Бриллиантового зелѐного.
При наличии высыпаний на слизистых ротовой полости полоскать рот 2% раствором Бикарбоната натрия или водным раствором Фурацилина в концентрации
1:5000.
При лѐгких и среднетяжѐлых формах болезни этиотропная терапия (Ацикловир) обычно не проводится.
Показаниями для обязательного назначения противовирусных препаратов при ветряной оспе (независимо от тяжести болезни) являются: наличие тяжѐлого фонового иммунодефицита; тяжѐлые формы ветряной оспы; развитие заболевания у детей раннего возраста (новорождѐнные, недоношенные); при поражении нервной системы.
5. В коллективе устанавливается карантин на 21 день.
Дети, не болевшие ветряной оспой, отстраняются от посещения детского сада с 11 по 21 день с момента контакта с больным.
Детям старше года можно рекомендовать вакцинацию по эпидемическим показаниям в первые 72 часа после контакта с больным ветряной оспой.
Дети, перенѐсшие ветряную оспу и взрослые карантинным мероприятиям не подвергаются.
Допуск в коллектив переболевшего ребѐнка разрешается после клинического выздоровления, но не ранее чем через 5 дней после последнего высыпания.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 127 [K002417]
1.Скарлатина типичная, средней тяжести, гладкое течение.
2.Диагноз поставлен на основании острого начала заболевания с повышения температуры до фебрильных цифр, наличия интоксикации (головная боль, рвота, температура), острого лакунарного тонзиллита с яркой отграниченной гиперемией ротоглотки («пылающий зев»), регионарного лимфаденита, обильной мелкоточечной сыпи с излюбленной локализацией на гиперемированном фоне, синдрома сгущения сыпи, линий Пастиа, симптома Филатова (бледный носогубный треугольник), выраженного белого дермографизма, типичных изменений языка после третьего дня болезни (яркий, сосочковый). Предположительный источник инфекции – больной стрептококковой инфекцией или носитель β-гемолитического стрептококка группы А в группе детского сада.
Умеренно выраженные симптомы интоксикации и местных изменений (степень поражения слизистой зева и лимфатических узлов) говорят о среднетяжѐлом течении скарлатины, отсутствие осложнений, аллергических волн – о гладком течении.
3. Гемограмма: отмечают изменения, типичные для бактериальной инфекции: лейкоцитоз, нейтрофилию со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.
119
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
Выделение возбудителя проводят не всегда в связи с характерной клинической картиной заболевания и широким распространением бактерий у здоровых лиц и больных другими формами стрептококковой инфекции.
Для экспресс-диагностики применяют РКА, выявляющую антигены стрептококков, ПЦР для выявления ДНК стрептококков.
Обнаружение антистрептолизина-О и других антигенов стрептококка в сыворотке крови, нарастание титра в динамике.
ЭКГ для выявления изменения в сердечно-сосудистой системе (миокардит) при наличии соответствующих показаний.
При формировании осложнений со стороны ЛОР-органов (отит, синусит и др.) – осмотр врачом-оториноларингологом.
4. Постельный режим в острый период болезни.
Диета, соответствующая возрасту, полноценная, механически и термически щадящая обработка пищи.
Этиотропная терапия – бензилпенициллин или полусинтетические пенициллины с учѐтом природной чувствительности стрептококков, из расчѐта 50-100 тыс./кг/сутки, альтернативные препараты – цефалоспорины, макролиды.
Патогенетическая терапия – дезинтоксикация в виде обильного питья.
Симптоматическая терапия – жаропонижающие препараты, десенсибилизирующие, местное лечение тонзиллита.
5. В очаге инфекции проводят текущую дезинфекцию, проветривание, влажную уборку, кварцевание.
Реконвалесцентов скарлатины не допускают в детские дошкольные учреждения в течение 12 суток после клинического выздоровления.
На контактных дошкольников накладывают карантин на 7 дней с момента изоляции больного скарлатиной с проведением всего комплекса противоэпидемических мероприятий.
Если больной не госпитализирован, дети, общавшиеся с ним, допускаются в коллектив после 17 дней от начала контакта и обязательного медосмотра (зев, кожа и др.).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 128 [K002418]
1.Корь типичная, средней тяжести, гладкое течение.
2.Диагноз поставлен на основании типичной клинической картины кори: наличие катарального периода, характеризующегося фебрильной температурой, интоксикацией, выраженными катаральными явлениями с развитием коньюнктивита и светобоязнью, периода высыпаний - появление на 4 день болезни обильной ярко-розовой пятнисто-
120