Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
местное лечение – полоскание зева.
5. Госпитализация (изоляция больного);
подача экстренного извещения в СЭС;
заключительная дезинфекция.
Для контактных (дети и взрослые в саду, родители):
карантин на 7 дней с ежедневным медицинским наблюдением;
однократное исследование слизи из зева и носа на токсигенные коринебактерии дифтерии;
осмотр врачом-оториноларингологом;
химиопрофилактика (антибиотики макролиды или Бициллин);
экстренная активная иммунизация в зависимости от вакцинального статуса:
вакцинированным, получившим последнюю дозу Анатоксина более 5 лет назад, вводят 1 дозу АДС-М,
не привитым - АДС-М двукратно с интервалом 45 дней.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 73 [K001453]
1.Основной: «ветряная оспа типичная форма, период высыпания, средней степени тяжести».
2.Диагноз «ветряная оспа» выставлен на основании жалоб на повышение температуры, слабость, высыпания на коже, данных анамнеза (не болел ветряной оспой ранее, постепенное развитие клиники, сначала повышение температуры, умеренные катаральные проявления, затем появление на волосистой части головы, лице и туловище единичных пятнисто-папулѐзных элементов, которые затем превратились в везикулы, толчкообразное появление сыпи, наличие сильного зуда кожи), данных осмотра (гипертермия, «ложный» полиморфизм сыпи, наличие на слизистой твѐрдого нѐба нескольких поверхностных эрозий).
3.Общий анализ крови; общий анализ мочи.
Типичная форма ветряной оспы не требует лабораторного подтверждения (при нетипичном течении для подтверждения ветряной оспы применяют исследование мазков жидкости из везикул, окрашенных методом серебрения или иммунофлюорецентный метод, определение Anti-VZV IgM).
4. При среднетяжѐлом течении ветряной оспы возможно лечение в амбулаторных условиях. Госпитализация показана при осложнѐнном и тяжѐлом течении заболевания или эпидемиологическим показаниям.
Жаропонижающие средства (Парацетамол 15 мг/кг, Ибупрофен 10 мг/кг).
61
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
Местная терапия:
обработка везикул на коже 1% спиртовым раствором бриллиантового зелѐного или 2-5% раствором перманганата калия;
полоскание ротовой полости раствором Фурацилина или Риванола;
обработка язвочек на слизистой ротовой полости 0,5% оксолиновой, 50% интерфероновой или 5% мазью Ацикловира.
Ацикловир внутрь назначается при тяжѐлом и осложнѐнном течении заболевания
20мг/кг/сут в 4 приѐма.
5.Подать экстренное извещение в СЭС.
Изолировать больного до 5 дня с момента появления последних свежих элементов сыпи (в среднем 10-12 дней).
На детей до 7 лет, бывших в контакте с больным и не болевших ранее этой инфекцией, накладывается карантин с 11 до 21 день, считая с момента изоляции.
За контактными устанавливают медицинское наблюдение (опрос, осмотр, термометрия один раз в 5-6 дней).
Контактировавшим из группы риска (иммунодефицитные состояния, заболевания крови, не болевшим беременным) проводится пассивная иммунизация - специфический (Варицелло-зостерный иммуноглобулин) или нормальный (при возможности - с предварительным определением титра антител к VZV в препарате) Иммуноглобулин в течение 96 часов (предпочтительно в течение 72 часов) после вероятного контакта с больным ветряной оспой.
Активная иммунизация (вакцинация) против ветряной оспы проводится детям и взрослым, не имеющим медицинских противопоказаний к введению вакцины, в первые 72-96 часов после вероятного контакта с больным ветряной оспой.
Допуск реконвалесцентов ветряной оспы в коллектив разрешается после клинического выздоровления даже при наличии вторичных случаев ветряной оспы в очаге, но не ранее 5 дня со времени появления у реконвалесцента последнего свежего элемента сыпи.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 74 [K001455]
1. Синдром вегетативной дисфункции по ваготоническому типу, перманентное течение, средней степени тяжести. Кардиалгии.
2. Диагноз «синдром вегетативной дисфункции по ваготоническому типу,
62
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
перманентное течение, средней степени тяжести» установлен на основании жалоб пациентки (кардиалгии, чувство нехватки воздуха, утомляемость, плохую переносимость автотранспорта, душных помещений, головокружения при быстром вставании из горизонтального положения), данных клинического осмотра (наличие красного стойкого дермографизма, гипергидроза, гипотермии дистальных отделов конечностей, дыхательной аритмии, артериальной гипотензии), анамнестических данных (связь появления указанных жалоб с неблагоприятной семейной ситуацией, стрессом, испытываемым в школе, возраст дебюта – пубертат, учащение указанных жалоб за последний месяц, отягощѐнный наследственный анамнез по НЦД и ГБ).
3. Госпитализация не показана, так как нет клинических признаков острой недостаточности кровообращения и других жизнеугрожающих состояний.
Обследование пациентки в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара для уточнения диагноза.
4. Немедикаментозные методы лечения:
нормализация образа жизни, режима дня;
контрастный душ;
регулярные физические нагрузки, в школе занятия физкультурой в подготовительной группе или в основной группе без участия в соревнованиях.
Медикаментозная терапия (курсовое лечение):
растительные психостимуляторы;
ноотропы со стимулирующим эффектом;
при кардиалгиях: седативные средства.
5. Постановка на диспансерный учѐт врачом-педиатром участковым;
наблюдение 1 раз в 6 мес. с учѐтом переходных сезонов (весна, осень);
контроль ЭКГ, КИГ 1 раз в год, ЭхоКГ - по показаниям;
курсы медикаментозной терапии 2 раза в год, немедикаментозные методы лечения;
консультация психолога;
консультации специалистов по показаниям (врач-детский кардиолог, врачневролог, врач-детский эндокринолог, врач-гастроэнтеролог и другие).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 75 [K001456]
1. Острый тонзиллофарингит, среднетяжѐлая форма. Вероятнее всего, имеет место бактериальная (стрептококковая) этиология заболевания, так как возраст мальчика 6 лет, отсутствуют яркие катаральные симптомы, отмечается фебрильная лихорадка, несмотря на дачу жаропонижающих средств, выявлена яркая гиперемия слизистых зева, отмечается
63
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
острая боль в горле, налѐты на миндалинах.
2.Оснований для госпитализации нет, ввиду отсутствия клинических, социальных
иэпидемиологических показаний. Госпитализации требуют дети в тяжѐлом состоянии, требующие инфузионной терапии ввиду отказа от еды и жидкости; дети первого года жизни; дети с тяжѐлыми сопутствующими соматическими заболеваниями и иммунодефицитными состояниями. Кроме того, госпитализируются дети, находящиеся в закрытых детских образовательных учреждениях, в случае невозможности организовать уход и лечение в домашних условиях, дети из многодетных семей.
3.Клинический анализ крови в остром периоде позволяет выявить воспалительные изменения, в том числе, указывающие на бактериальную инфекцию.
Пациенту требуется обследование в экспресс-тесте на БГСА для решения вопроса о назначении антибактериального препарата, так как в отношении вирусных тонзиллитов антибактериальная терапия не эффективна.
4.Наличие в анамнезе аллергической реакции на Амоксициллин определяет показания к стартовому лечению данного больного цефалоспоринами I-II поколения (Цефалексин 50-70 мг/кг/сутки) или Цефуроксим аксетил 40-60 мг/кг/сутки, поскольку случаи перекрѐстной аллергии пенициллинов и цефалоспоринов достаточно редки. Длительность лечения 10 дней.
5.Нормализация температуры тела, общего самочувствия, отсутствие налѐтов в зеве. Перед выпиской ребѐнку необходимо сделать исследование общего анализа периферической крови, общего анализа мочи и, по показаниям, ЭКГ, для исключения возможных осложнений.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 76 [K001457]
1.Эпиглоттит. ДН II. Диагноз поставлен на основании типичных симптомов: острое начало, высокая температура тела и нарушения общего состояния, характерны боль в горле, слюнотечение, открытый рот, быстрое развитие стридора, отсутствие эффекта от ингаляционной терапии.
2.Эпиглоттит необходимо дифференцировать с:
вирусным крупом;
бактериальным трахеитом;
инородным телом гортани;
абсцессом глотки;
увулитом;
ангионевротическим отѐком;
дифтерийным (истинный) крупом (развивается медленнее, на фоне интоксикации);
64
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
некоторыми хроническими болезнями гортани (врождѐнный стридор, подскладочная гемангиома/неоплазия, парезы) затруднение вдоха усиливается во время ОРВИ, создавая иллюзию острого стеноза.
Наиболее часто эпиглоттит приходится дифференцировать с крупом.
3.Больной эпиглоттитом госпитализируется в экстренном порядке, ему оказывается помощь в палате интенсивной терапии или отделении реанимации и интенсивной терапии, так как имеется опасность асфиксии.
4.Необходимо вызвать реанимационную бригаду.
Ввести жаропонижающие препараты.
Ввести антибактериальный препарат внутривенно.
Осмотр ротоглотки ребѐнка с подозрением на эпиглоттит проводится в полной готовности к интубации или коникотомии в связи с высокой вероятностью развития рефлекторного спазма мышц гортани и, как следствие, асфиксии.
Необходимо проведение мониторинга пульсоксиметрии для контроля над сатурацией.
Запрещается ингалировать, осуществлять седацию, провоцировать беспокойство.
5. Выбор антипиретика основан на его безопасности и переносимости, поэтому, по международным стандартам, предпочтение отдают двум базовым препаратам – Парацетамолу и Ибупрофену.
Учитывая тяжесть состояния ребѐнка и отсутствие эффекта от Ибупрофена, показано парентеральное введение жаропонижающих средств: введение внутривенно медленно раствора Парацетамола из расчѐта разовой инфузии для детей от 1 года и старше по 15 мг/кг.
При отсутствии раствора Парацетамола возможно внутримышечное введение 50% раствора Метамизола натрия из расчѐта 0,1 мл на год жизни и 2% раствора Папаверина.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 77 [K001458]
1. Острый бронхиолит. Дыхательная недостаточность II степени.
Диагноз поставлен на основании типичной клиники: субфебрильная температура тела, нарастание кашля, появление симптомов дыхательной недостаточности, экспираторной одышки, тахипноэ до 68 в минуту, мелкопузырчатые хрипы и крепитация над всей поверхностью лѐгких, сухие свистящие хрипы, вздутие грудной клетки, коробочный оттенок при перкуссии, участие в акте дыхания вспомогательных мышц, втяжение межреберий на вдохе, раздувание крыльев носа, SaO2 92%.
Характерным для бронхиолита является развитие дегидратации с метаболическим ацидозом, обусловленные повышенной потребностью в жидкости за счѐт лихорадки и тахипноэ, снижения объѐма потребляемой жидкости из-за отказа ребѐнка пить вследствие
65