Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
железо); анализ кала на скрытую кровь;
копрограмма; дыхательный тест на Нр;
гистоморфологическое исследование биоптатов слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки;
рентгенологическое исследование желудка с барием; интрагастральная рН-метрия; внутрипищеводная рН-метрия.
Для дообследования по поводу патологии билиарного тракта: биохимический анализ крови (протеинограмма, холестерин); кал на яйца глист и цисты лямблий.
В связи с аритмией: ЭКГ.
4. Диетотерапия – стол 1а-1б-1 (по 2 недели);
эрадикационная терапия (ингибитор протонной помпы + Амоксицилин + Джозамицин) - 10 дней;
гастропротекторы - Висмута трикалия дицитрат (Де-нол); прокинетики - Тримебутин (Тримедат), Домперидон (Мотилиум). 5. Диспансерное наблюдение до перевода во взрослую сеть.
Кратность осмотров: врачом-педиатром участковым – 1 раз в 3 месяца; врачомгастроэнтерологом – 1 раз в 3 месяца; врачом-неврологом – по показаниям.
Оценка эффективности эрадикационной терапии – через 6 нед. после окончания курса антихеликобактерной терапии неинвазивными методами.
ЭГДС – 2 раза в год. рН-метрия – 1 раз в год.
УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы – 1 раз в 6 мес. для исключения сопутствующей патологии.
Клинический анализ крови, анализ кала на скрытую кровь – по показаниям. Перечень противорецидивных и реабилитационных мероприятий:
Диета – стол № 1 - 3 нед., далее № 15.
56
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
Противорецидивная и симптоматическая терапия – не реже 2-3 раз в год в течение 1-1,5 мес. (антациды, ИПП, Н2 – блокаторы гистаминовых рецепторов (при невозможности приѐма ИПП), коррекция биоценоза).
При наличии хеликобактериоза – повторные курсы эрадикации Нр в течение 10-14 дней с заменой препаратов.
Курс минеральных вод, фитотерапия – 2 раза в год по 3-4 нед.
Физиотерапия – 2 раза в год.
ЛФК – группа по физкультуре – специальная.
Профилактические прививки – по эпидемиологическим показаниям.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 70 [K001450]
1.Основной: «пиелонефрит, активная фаза, острое течение». Сопутствующий: «дисфункция билиарного тракта».
2.Диагноз «пиелонефрит, активная фаза, острое течение» выставлен на основании жалоб (повышение температуры тела, боли в животе, тошноту, однократную рвоту); данных анамнеза (заболевание началось остро, после переохлаждения); данных объективного осмотра (выражены симптомы интоксикации - температура тела 38,4 °С, мраморный рисунок кожи, выражены «тени» под глазами; живот при пальпации болезненный в левом подреберье, симптом поколачивания положительный слева); данных параклинического обследования (в общем анализе крови - лейкоцитоз, нейтрофилѐз, палочкоядерный сдвиг, ускоренное СОЭ; результатов УЗИ внутренних органов - увеличение размеров левой почки, расширение и слоистость лоханки слева, подозрение на удвоение левой почки).
Диагноз «дисфункция билиарного тракта» выставлен на основании данных объективного осмотра (положительные пузырные симптомы), результатов параклинического исследования (на УЗИ внутренних органов деформация, увеличение размеров, тонкие стенки, неоднородное содержимое желчного пузыря).
3. Для подтверждения и уточнения диагноза «пиелонефрит, активная фаза, острое течение» ребѐнку необходимо дополнительно провести:
биохимический анализ крови (протеинограмма, креатинин, мочевина, электролиты);
определение скорости клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции (проба Реберга);
анализ мочи по Нечипоренко;
анализ мочи по Зимницкому;
анализ мочи на суточный белок;
57
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
посев мочи на стерильность, степень бактериурии, антибиотикочувствительность.
После стихания процесса:
экскреторная урография;
микционная цистоуретрография.
Для подтверждения диагноза «дисфункция билиарного тракта» ребѐнку необходимо дополнительно провести:
копрограмма;
УЗИ поджелудочной железы, желчного пузыря с определением его функции.
4. Лечение пиелонефрита:
госпитализация (выраженный интоксикационный синдром, сопутствующая патология);
постельный режим;
стол № 5, обильное питьѐ;
антибиотикотерапия длительностью 10-14 дней препараты выбора - защищѐнные пенициллины (Амоксициллин+Клавулоновая кислота – 60-90 мг/кг/сут.) внутрь, при непереносимости – цефалоспорины II-III поколения;
пробиотики (по показаниям).
После стихания процесса (с 11 дня терапии):
уросептики (Фурагин, Фурамаг), 4 недели;
витамин В6, Магне В6.
Для лечения дисфункции билиарного тракта:
желчегонные препараты (препараты урсохоледоксовой кислоты).
5. Продолжительность диспансерного наблюдения за ребѐнком, перенѐсшим острый пиелонефрит - 5 лет.
Кратность наблюдения врача-педиатра участкового - 1 раз в месяц в течение первых 6 месяцев, далее 1 раз в 3 месяца в течение 6 месяцев, далее 1 раз в 6 месяцев; врача-нефролога - 1 раз в 12 месяцев, и по показаниям; врача-стоматолога детского и врача-оториноларинголога - 2 раза в год.
Анализы мочи - 1 раз в 10 дней 3 месяца, далее 1 раз в месяц в течение года, затем 1 раз в 3 месяца и при интеркурентных заболеваниях;
посевы на флору - при появлении лейкоцитурии более 10 в поле зрения и/или немотивированном подъѐме температуры без катаральных явлений;
58
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
анализы по Нечипоренко - перед каждым осмотром врачом-педиатром участковым;
биохимический анализ крови (креатинин, мочевина) - 1 раз в 6 мес.;
проба по Зимницкому, определение клиренса эндогенного креатинина - 1 раз в год;
УЗИ почек и мочевого пузыря - 1 раз в год.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 71 [K001451]
1. Коклюш, типичное течение, средней степени тяжести, период спазматического
кашля.
2. Диагноз «типичного течения коклюша» основан на жалобах пациента на сильный кашель до рвоты, данных анамнеза (отсутствие вакцинации против коклюша, заболевание началось с редкого, сухого кашля, который постепенно становился приступообразным, за сутки отмечается до 20 приступов кашля), данных осмотра (бледность кожи, петехиальные высыпания на лице и вокруг глаз, катаральных явлений нет, кашель приступообразный, с репризом, сопровождается набуханием шейных вен, покраснением лица, высовыванием языка, заканчивается откашливанием вязкой, прозрачной мокроты, в лѐгких дыхание жѐсткое, рассеянные сухие и средне-пузырчатые влажные хрипы, язвочка на уздечке языка), лабораторных данных (лейкоцитоз, лимфоцитоз, нормальное СОЭ).
Средняя степень тяжести определена на основании анамнеза и клиники (до 20 приступов кашля в сутки, кашель до рвоты, продолжительность катарального периода до
7дней), лабораторных данных (лейкоцитоз до 20×109/л, лимфоцитоз – до 72%).
3.Посев слизи из носоглотки (выделение Bordetella pertussis); определение IgM, IgG, IgA-антител (в ИФА) к коклюшному токсину (выявление IgM и IgA-антител, (IgGантитела появляются позже)) или РА антитела к B. pertussis (диагностический титр >1:80) или обнаружение специфического фрагмента генома B. pertussis методом ПЦР.
4.С учѐтом средней тяжести и гладкого течения заболевания лечение ребѐнка можно организовать в домашних условиях.
Щадящий режим: снижение звуко-, световых раздражителей (для уменьшения провоцирующих приступы воздействий);
частое проветривание помещения, увлажнение воздуха (прохладный, влажный воздух, снижает активность бронхов, уменьшает число приступов и их тяжесть);
антибиотикотерапия: макролиды (Рокситромицин 5-8 мг/кг/сут., Мидекамицин 2040 мг/кг/сут.) – (для санации дыхательных путей от возбудителя) на 5-7 дней;
противокашлевые препараты (Синекод) при неэффективности - кодеинсодержащие препараты, Седуксен, Пипольфен (для снижения возбудимости кашлевого центра).
5. Подать Экстренное извещение об инфекционном заболевании (ф.58/у) в отделение санитарного надзора.
59
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
Изолировать больного на 25 дней с момента заболевания (то есть еще 16 дней).
На группу в д/с накладывается карантин на 14 дней с момента изоляции больного (на не болевших ранее).
Ежедневное медицинское наблюдение за контактными детьми и взрослыми.
Однократное бак. обследование контактных (не болевших ранее).
Контактным детям в возрасте до одного года, не привитым против коклюша и не болевшим коклюшем, внутримышечно вводят Гамма-глобулин по 6 мл (по 3 мл через день).
Дезинфекция не проводится, проветривание и влажная уборка помещения.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 72 [K001452]
1.Локализованная дифтерия ротоглотки, плѐнчатая форма, лѐгкое течение.
2.Диагноз «дифтерия» основан на данных анамнеза (нарушение вакцинации по дифтерии: отсутствует третье введение и ревакцинация в 18 месяцев, острое начало заболевания, постепенное развитие клиники с отрицательной динамикой: сначала катаральные изменения в зеве, на 3 день появление плѐнок), данных осмотра (субфебрильная температура тела, вялая, бледная, зев гиперемирован, на поверхности миндалин плотные с трудом снимающиеся плѐнки сероватого цвета. При попытке снять плѐнку на миндалине появляется кровь симптом «кровавой росы», региональный лимфаденит), лабораторных данных (лейкоцитоз, нейтрофилѐз, сдвиг формулы влево, ускоренное СОЭ).
Локализованная дифтерия выставлена на основании клинических данных: налѐты в виде цельной плѐнки не выходят за пределы миндалин.
3. Бактериоскопия мазков из зева, носа (выявление Corynebacterium diphteriae);
посев материала из зева, носа на токсигенные коринебактерии дифтерии;
реакция латекс-агглютинации на дифтерийный токсин;
По показаниям:
определение уровня (титра) антитоксических антител методом РПГА в парных сыворотках (нарастание титра более чем в 4 раза через 14 дней) или ИФА.
4. Госпитализация в боксовое отделение;
введение антитоксической противодифтерийной сыворотки (сыворотка противодифтерийная лошадиная очищенная концентрированная) 15-20 тыс. МЕ по Безредко;
антибиотики: макролиды (Рокситромицин – 5-8 мг/кг/сут., Азитромицин 10 мг/кг/сут.), или цефалоспорины (Цефалексин 25-50 мг/кг/сут.) 7 дней;
60