Маточные (три беременности, аборт с развитием эндометрита) => дистрофические изменения слизистой оболочки матки и нарушение условий плацентации.
- полное предлежание - плацента полностью перекрывает внутренний зев;
- неполное (частичное) предлежание - внутренний зев перекрыт частично или плацента нижним краем доходит до него;
- низкое предлежание - плацента расположена на расстоянии 7 см и менее от внутреннего зева.
По УЗИ:
- I степень: плацента расположена в нижнем сегменте, край плаценты достигает внутреннего зева, но расположен на расстоянии не менее 3 см от него;
- II степень: нижний край плаценты достигает внутреннего зева шейки матки, но не перекрывает его;
- III степень: нижний край плаценты перекрывает внутренний зев, переходя на противоположную часть нижнего сегмента, при этом расположение плаценты на передней и задней стенке матки асимметрично;
- IV степень: плацента симметрично расположена на передней и задней стенках матки, перекрывает внутренний зев своей центральной частью.
Определение локализации плаценты в родах при открытии маточного зева на 4 см и более:
- центральное предлежание плаценты - внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки в пределах зева не определяются;
- боковое предлежание плаценты - часть плаценты предлежит в пределах внутреннего зева и рядом с ней находятся плодные оболочки, обычно шероховатые;
- краевое предлежание плаценты - нижний край плаценты расположен у края внутреннего зева, в области зева находятся лишь плодные оболочки.
Инструментальные:
- УЗИ органов малого таза,
- трансвагинальное УЗ исследование,
- МРТ органов малого таза.
Коррекция гемодинамики и проведение КС. Если кровотечение продолжается – экстренное КС. Если кровотечение прекратилось – плановое КС.
Плановое кесарево сечение производится при полном предлежании плаценты на 38-й неделе беременности, не ожидая возможного кровотечения.
После извлечения плода, приступая к удалению последа, можно столкнуться с тяжелой патологией - врастанием плаценты в шейку или в нижний сегмент матки. Кровотечение резко усиливается. Для спасения жизни роженицы приходится прибегать к удалению матки.
Сильное, а также рецидивирующее (даже умеренное) кровотечение служит показанием к экстренному кесареву сечению независимо от срока беременности, состояния плода и варианта предлежания плаценты. Следует знать, что критический объем кровопотери составляет 250-300 мл, после чего резко меняется тактика врача, потому что кровотечения при предлежании плаценты непредсказуемы, темп кровопотери может быстро меняться. Умеренные кровотечения могут в считанные минуты перейти в массивные с развитием геморрагического шока.
8.Что может произойти с плодом?
Вследствие сниженного кровотока в нижнем сегменте матки по отношению к верхнему сегменту и частичной отслойки предлежащей плаценты во время влагалищного исследования, может возникнуть острая (вплоть до антенатальной гибели) и хроническая (приводящая к СЗВУРП, аномалиям развития плода) гипоксия плода.
9.Какие факторы определяют выбор акушерской тактики при этом осложнении беременности?
- наличие или отсутствие кровяных выделений;
- интенсивность кровотечения;
- срок гестации;
- вид предлежания (полное/неполное);
- наличие экстрагенитальной и другой акушерской патологии.
10.С чего надо начинать лечение?
С остановки кровотечения (утеротоническая терапия), инфузионной терапии в объеме 800 - 1000 мл с применением кристаллоидных и коллоидных растворов в соотношении 1:1. Необходимо в экстренном порядке проанализировать параметры гемостаза (коагулограмма) и уровень гемоглобина и эритроцитов, гематокрит (ОАК) для решения вопроса о проведении гемотрансфузии (ЭР - масса, СЗП).
11.Возможно ли использование утеротонических средств для остановки кровотечения и, если да, то в каких дозах и каков должен быть путь введения?
Да, в/в окситоцин 5 МЕ на 400 мл 5% глюкозы в течение 4-х часов со скоростью от 6-8 кап.в минуту до 40 кап. в минуту.
12.В каком сроке беременности чаще всего возникает данное осложение?
От 4 нед. до 22–24 нед (I и II триместр). Кровотечение из половых путей возникает чаще в конце II–III триместра или с появлением первых схваток.
13.Какова тактика ведения на амбулаторно-поликлиническом этапе?
Скрининг проводят с помощью УЗИ (в 9, 16–24, 32−36 нед беременности, в дальнейшем по показаниям). Во время каждого исследования определяют локализацию плаценты. Дома беременная должна соблюдать определённый режим (исключить физическую нагрузку, поездки, половую жизнь). Посещения врача - раз в 10 дней, УЗИ - раз в 3-4 нед. Алгоритм обследования не отличается от общепринятого стандарта. При первом обращении беременной в женскую консультацию на нее заводят «Индивидуальную карту беременной и родильницы», куда вносят все наблюдения. Проведение у беременных реакции Вассермана, определение в сыворотке крови австралийского антигена, НСV-антител и антител к ВИЧ (три раза за беременность - в первой, второй половине и после 36 нед беременности) + коагулограмма три раза за беременность вместе с данными анализами.
Нуждаются. В 34 недели.
Задача № 3.30
Роженица Т., 31 год, поступила в родильный дом по поводу кровотечения из половых органов, начавшегося 2 ч назад при появлении родовых схваток. К моменту поступления кровопотеря составила 250 мл. Беременность доношенная.
Беременность шестая, 39-40 недель. Продольное положение плода. Головное предлежание, I период вторых родов. Неполное предлежание плаценты. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.
- жалобы (кровотечение из половых путей 500мл),
- данные акушерско - гинекологического анамнеза (наличие предрасполагающих факторов: маточные (шесть беременностей, три аборта)),
- данные объективного осмотра (влаг.исследование:за внутренним зевом сзади и справа прощупывается мясистая, губчатая ткань с неровной поверхностью, занимающая 1/3 маточного зева, остальная часть занята плодными оболочками, после влаг. исследования кровотечение усилилось).
Маточный фактор связан с дистрофическими изменениями слизистой оболочки матки => нарушение условия плацентации. К дистрофическим изменениям слизистой оболочки матки приводит хронический эндометрит; значительное количество родов и абортов в анамнезе; наличие рубцов на матке после КС или консервативной миомэктомии, курение + эндометриоз, патологии развития матки, ЭКО, многоплодная беременность.
К плодовым факторам относят снижение протеолитических свойств плодного яйца, когда нидация в верхних отделах матки невозможна. При неблагоприятных условиях нидации плодного яйца наблюдают отклонения в развитии хориона - атрофия ворсин в области decidua capsularis. На месте возможного расположения decidua capsularis формируется ветвистый хорион.
Центральное, боковое, краевое, полное и неполное.
УЗИ в т ч трансвагинальным датчиком, амниоскопия, МРТ органов малого таза.
Амниотония (головка плода опускается и тампонирует предлежащий край плаценты, не происходит дальнейшего отслояния), наблюдение и контроль выделений, родоусиление => КС если кровотечение продолжается или консервативное ведение.+ если еще есть патологии
Если имеются частичное предлежание плаценты, незначительное кровотечение, головное предлежание плода и хорошая родовая деятельность при раскрытии шейки матки не менее 3-4 см, то браншей пулевых щипцов (ни в коем случае не пальцем, приводящим к резкому усилению кровотечения) бережно, возможно шире вскрывают плодный пузырь. Головка быстро опускается, прижимает отделившуюся часть плаценты к плацентарной площадке, кровотечение обычно прекращается, и роды благополучно заканчиваются через естественные родовые пути.
Разрыв сосудов пуповины, острая или хроническая гипоксия и гибель.
Состояние плода, продолжающееся кровотечение.
Сильное, а также рецидивирующее (даже умеренное) кровотечение служит показанием к экстренному кесареву сечению независимо от срока беременности, состояния плода и варианта предлежания плаценты. Следует знать, что критический объем кровопотери составляет 250-300 мл, после чего резко меняется тактика врача, потому что кровотечения при предлежании плаценты непредсказуемы, темп кровопотери может быстро меняться. Умеренные кровотечения могут в считанные минуты перейти в массивные с развитием геморрагического шока.
9.Как определить величину физиологической или патологической кровопотери в данном случае?
0,5% от массы тела, не более 400 мл.
10.Каково должно быть открытие маточного зева для уверенной диагностики этого осложнения?
Желательно полное открытие, но достаточно 1-2 см.
11.Возможно ли в данной ситуации применение утеротонических средств? Что именно? Каким способом?
Только после амниотомии. Окситоцин 5 Ед на 400 физ р-ра на 4 часа 6-8 капель в минуту, через 10 мин увеличить скорость, к концу – 10-40 капель в минуту.
12.Назовите особенности ведения данной категории беременных в женской консультации.
Ограничение физической нагрузки, УЗИ каждые 3-4 нед, в 35-36 нед – госпитализация.
А. И. Иванов
Акушерство и гинекология
Шпаргалки –
А. И. Иванов
Акушерство и гинекология
1. Анатомия женских половых органов
Наружные половые органы – это лобок, большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища, девственная плева. К внутренним относятся влагалище, матка, маточные трубы и яичники.
Наружные половые органы. Лобок представляет собой область, богатую подкожно-жировой клетчаткой, в половозрелом возрасте покрытую волосяным покровом, треугольной формы, основанием обращенным вверх.
Большие половые губы образованы двумя складками кожи, содержащими жировую клетчатку, сальные и потовые железы. Соединены они между собой передней и задней спайкой, а разделены половой щелью. В толще нижней трети больших половых губ располагаются большие железы преддверия – бартолиниевы железы, щелочной секрет которых увлажняет вход во влагалище и разжижает семенную жидкость. Выводные протоки этих желез открываются в бороздке между малыми половыми губами и девственной плевой.
Малые половые губы представляют собой слизистую оболочку в виде двух складок. Они расположены внутри от больших половых губ.
Клитор находится в переднем углу половой щели, состоит из двух пещеристых тел, богато снабженных кровеносными сосудами и нервными сплетениями.
Преддверие влагалища – пространство, ограниченное малыми половыми губами. В нем открываются наружное отверстие мочеиспускательного канала, выводные протоки больших желез преддверия, вход во влагалище.
Девственная плева представляет собой тонкую соединительно-тканную перегородку, разделяющую наружные и внутренние половые органы.
Внутренние половые органы. Влагалище представляет собой мышечно-фиброзную трубку длиной 8—10 см. Оно располагается в полости малого таза, примыкая спереди к мочеиспускательному каналу и мочевому пузырю, сзади – к прямой кишке. Стенки влагалища состоят из слизистой оболочки, мышечного слоя и окружающей клетчатки. Слизистая оболочка влагалища покрыта многослойным плоским эпителием, имеет розовый цвет и многочисленные поперечные складки, которые обеспечивают растяжимость его в родах. В соответствии с характером микрофлоры принято различать четыре степени чистоты влагалищного содержимого. Первая степень чистоты содержимом, имеет кислый характер, обнаруживаются только влагалищные палочки и отдельные эпителиальные клетки. Вторая степень чистоты палочек становится меньше, появляются отдельные кокки, единичные лейкоциты, реакция остается кислой. Третья степень чистоты характеризуется щелочной реакцией, преобладанием лейкоцитов, кокков и других видов бактерий. При четвертой степени чистоты влагалищные палочки отсутствуют, в содержимом обнаруживаются разнообразная микробная патогенная флора, большое количество лейкоцитов.
Матка – полый гладкомышечный орган грушевидной формы, уплощенный в переднезаднем направлении. В матке различают тело, перешеек и шейку. Верхняя выпуклая часть тела называется дном матки. Полость матки имеет форму треугольника, в верхних углах которого открываются отверстия маточных труб. Внизу полость матки, сужаясь, переходит в перешеек и заканчивается внутренним зевом.