Противопоказаны внутриматочные контрацептивы. Желательно применять КОК, но осторожно, в засисимости от возраста. Есди женщине больше 35 лет – низкодозированные контрацептивы с исключением этинилэстрадиола (Клайра) или мини-пили.
Через 5 лет. Но, если возраст не позволяет ждать и если нормальные показатели ХГЧ, нет осложнений, можно разрешить беременность раньше.
Задача № 3.26
Больная О., 26 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на сильные боли внизу живота, рези при мочеиспускании, повышение температуры до 39,0 °С, слабость, озноб, тошноту.
1.Поставьте предварительный диагноз.
Острая первичная восходящая гонорея. Гонококковый пельпиоперитонит.
2.К какой группе заболеваний относится процесс у данной пациентки?
Специфические воспалительные заболевания женских половых органов. ИППП.
3.Назовите другие заболевания относящиеся к этой же группе.
Трихомониаз, микоплазмоз, уреаплазмоз, хламидиоз, кандидоз, герпес, сифилис.
4.Какие данные позволяют думать об этиологии процесса?
Анамнез, острое начало, рези при мочеиспускании, гнойные выделения из половых путей.
5.Какие дополнительные методы исследования необходимы для подтверждения диагноза?
Бактериологические и бактериоскопические методы. При бактериоскопии мазков обнаруживают гонококк (форма диплококка, грамотрицательная окраска, внутриклеточное расположение). ПЦР.
6.Что именно и откуда необходимо взять для исследования?
Т. к. гонококк обладает тропностью к цилиндрическому и кубическому эпителию, мазки берут из уретры и цервикального канала.
7.Расскажите классификацию данного заболевания.
По течению: свежая (< 2 мес), хроническая (> 2 мес), латентная (в осумкованных очагах и половых железах), асимптомная; острая, подострая, торпидная;
По клинической картине: осложненная, неосложненная.
По распространенности: генитальная, экстрагенитальная, метастатическая форма.
По локализации: верхних половых органов, нижних половых органов, глаз, гонококковый фарингит, костно-мышечной системы, аноректальной области
Половой (90-95%), контактно-бытовой, через родовые пути (возникает бленорея, которая может привести в дальнейшем к развитию бельмо).
Применяются после лечения с целью выяснения было ли лечение эффективно и для выявления хронических форм. Методы:
- химические - смазывание уретры и цервикального канала р-ром нитрата серебра,
- биологические - в/м введение гонококковой вакцины, пирогенала
- физические – прогревание диатермическим током половых органов 3 дня по 15-20 мин,
- физиологические – взятие мазков после менструации,
- алиментарное – прием алкоголя, острой и соленой пищи,
- механический – массаж и бужирование уретры.
- комбинированная провокация,
10.Сохраняется ли иммунитет у лиц, ранее переболевших данным заболеванием?
Нет.
11.Какова тактика ведения данной больной?
Консервативное лечение, АБ-терапия с учетом чувствительности, дезинтоксикационная терапия, антигистаминные препараты, барьерные методы контрацепции.
12.Консультация какого специалиста необходима данной больной?
Акушер-гинеколог, дерматовенеролог.
13.Какой дополнительный медицинский документ оформляется при выявлении подобных заболеваний.
Экстренное извещение о выявлении гонококковой инфекции в роспотребнадзор.
14.Какой основной принцип лечения подобных заболеваний?
Применение АБ (цефалоспорины, пенициллиновый ряд), иммунотерапия (специфическая – гоновакцина, неспецифическая – пирогенал), достижение критериев излеченности, лечение полового партнера, использование барьерной контрацепции, противопоказан алкоголь.
15.Каковы критерии излеченности?
Исчезновение симптомов, элиминация гонококка, отсутствие гонококка после 3-хкратного бактериоскопического исследования (каждые 24 ч) после провокации.
Первое обследование- через 7-10 дней после окончания лечения. Второе – в дни менструации. Третье – после менструации.
Задача № 3.27
Больная М., 20 лет, доставлена машиной скорой медицинской помощи в гинекологическое отделение с жалобами на резкую схваткообразную боль в нижней части живота с иррадиацией в поясничную область
1.Сформулируйте диагноз.
Апоплексия яичников. Геморрагический шок II степени.
2.Каковы возможные причины данной патологии?
Нейроэндокринные нарушения, физическая нагрузка во время овуляции (происходит разрыв сосудов, что приводит к развитию кровотечения), половой акт во время овуляции, повышение внутрибрюшного давления, аномалии положения половых путей.
3.Назовите основные клинические проявления данной патологии.
2 синдрома: болевой и геморрагический.
4.Расскажите классификацию заболевания.
Клинические формы:
- болевая (псевдоаппендикулярная) – тошнота, боль, повышение температуры (больше характерна для подростков),
- анемическая или геморрагическая (внутреннее кровотечение),
- смешанная.
3 степени тяжести геморрагической формы:
- легкая (кровопотеря 100-150 мл),
- средняя (150-500 мл),
- тяжелая (более 500 мл).
5.Какие дополнительные методы исследования помогут в установлении правильного диагноза? Следует провести их срочно или в плановом порядке?
- ОАК (сначала нет никаких изменений, затем происходит гемодилюция крови),
- ОАМ,
- коагулограмма,
- трансвагинальное УЗИ – яичник не виден, сгустки крови в брюшной полости, жидкая кровь,
- пункция заднего свода влагалища (кульдоцентез),
- лапароскопия.
Проводятся срочно!
6.С какими экстрагенитальными заболеваниями следует дифференцировать эту патологию?
С клиникой острого живота в хирургии (острый аппендицит, КН, перфоративная язва желудка, острый панкреатит, почечная колика, холецистит).
7.С какими гинекологическими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?
- внематочная беременность (общее – геморрагический и болевой синдром, при внематочной будет задержка менструации, учеличение ХГЧ и тела матки, сомнительные и вероятные признаки беременности и кровянистые выделения из половых путей, при апоплексии кровянистых выделений почти не бывает);
- перекрут кисты яичника (общее – болевой синдром, геморрагического синдрома не будет, начало постепенное, нет жидкости в брюшной полости и можно пропальпировать кисту, симптомы раздражения брюшины выражены меньше);
- пиосальпинкс (гной в фаллопиевой трубе).
8.Дайте оценку характера пунктата, полученного при кульдоцентезе?
Кровь с микросгустками, провести пробу Реберга (если есть сгустки, значит кровотечение продолжается).
9.Какое осложнение основного процесса имеется у больной?
Геморрагический шок I степени.
10.Какова должна быть тактика ведения данной пациентки?
Оперативное лечение.
11.Нуждается ли больная в хирургическом вмешательстве и, если да, то каков должен быть объем хирургического вмешательства?
Нуждается. Лучше проводить операцию лапароскопически, коагуляция места кровотечения часто успешна. Если невозможно провести операцию лапароскопически – лапаротомия через нижнесрединный доступ или надлобковы разрез. При лапаротомической операции проводят ушивание или резекцию яичника и удаление сгустков из брюшной полости.
12.Назовите современные методы лечения данной патологии.
Лапароскопическая операция.
13.Опишите вероятные последствия данного заболевания.
Возможен рецидив заболевания, внутрибрюшное кровотечение после операции.
Спаечный процесс (чтобы не было, необходимо удалить кровь из брюшной полости).
Болевой синдром (тазовые боли).
14.Составьте программу реабилитации больной.
Осмотр гинекологом 1 раз в 6 мес и проведение УЗИ, КОК на год (Джесс) для временного выключения овуляции, санаторно-курортное лечение, физиотерапия.
15.Какие мероприятия могут быть проведены для профилактики данной патологии?
КОК, противопоказано поднятие тяжести и половой акт во время овуляции.
Задача № 3.28
Беременная К., 17 лет, поступила в клинику с жалобами на рвоту до 16 раз в сутки.
Менструации с 15 лет, установились сразу, через 30 дней, по 5 дней, безболезненные, в умеренном количестве.
1.Поставьте диагноз.
Беременность первая, 7-8 недель. Ранний токсикоз тяжелой степени тяжести. Анемия легкой степени тяжести.
2.Каков патогенез данного осложнения беременности?
- преобладание возбуждения в подкорковых структурах ЦНС (РФ, центрах регуляции продолговатого мозга) – расположение рвотного центра, хеморецепторная триггерная зона, дыхательный, вазомоторный, слюноотделительный центры, а также ядра обонятельной системы мозга,
- гормональные нарушения (высокий уровень ХГЧ).
3.В какие сроки беременности возникают подобные осложнения?
В первый триместр беременности.
4.Расскажите классификацию группы осложнений беременности, в которую входит имеющееся у данной пациентки.
По времени возникновения: ранние – токсикозы (1 половины беременности), поздние (2 половины беременности).
Редкие формы гестоза: острая желтая дистрофия печени (жировой гепатоз), холестатический гепатоз, тетания беременных, хорея беременных, остеомаляция, артропатия.
Формы ранних гестозов: гепатопатия (жировой и холестатический гепатоз), токсикоз, рвота (самое распространенное), птиализм (слюнотечение), дерматоз, психо- и невропатия.
- хронические заболевания ЖКТ,
- генитальный инфантилизм,
- астено-вегетативный синдром,
- нарушение рецепторной функции матки (воспалительные процессы, повреждение при имплантации плодного яйца и т. п.)
- гормональный фон (поздние месячные, отягощенный А-Г анамнез),
- экстрагенитальная патология (например, АГ, СД),
- заболевания ЦНС,
- возраст беременной (до 18 и после 35 лет)
У данной больной – астенический синдром, нарушен гормональный фон (поздние месячные), возраст, болезненность в эпигастральной области позволяет предположить наличие гастрита.
ПТИ (высокая температура, рвота, понос, симптомы интоксикации, связь с принятием испорченной пищи)
Гастрит (боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, отрыжка, икота, неприятный привкус во рту, ФГС, уреазный тест в помощь)
Панкреатит (опоясывающий характер болей, провоцирующее принятие жирной пищи или алкоголя, симптомы интоксикации, повышенная температура, повышен уровень амилазы крови и мочи,+ симптомы Мейо - Робсона и Кача, УЗИ в помощь)
ЖКБ (тяжесть или боль в правом подреберье, усиливающаяся после погрешности в диете, горечь во рту, тошнота, рвота, возможна обтурационная желтуха,+ симптомы Кера и Ортнера, УЗИ в помощь)
Нейроинфекции (имеются признаки поражения ЦНС (патологические рефлексы, нарушение двигательной сферы и сознания)+температура и симптомы интоксикации, спинномозговая пункция в помощь)
Классификация рвоты беременных:
- лёгкой степени (3-5 р/день, состояние почти не страдает, АД 120-110, ЧСС 80-90, потеря массы тела до 5% исходной (1-3 кг), температура и диурез нормальные, сухость кожи незначительная);
- средней степени (6-10 раз в день, состояние средней степени тяжести, АД 110 -100, ЧСС 9О-100, потеря массы тела - до 6-10 % исходной (3-5кг), диурез - 800 -700 мл, стул 1 раз в 2-3 дня, умеренная сухость кожи),
- тяжёлой степени (> 10 раз в день, м.б. неукротимая, состояние тяжелое, АД < 100, ЧСС > 100, потеря массы тела - > 10 % (>5 кг, 2-3 кг/нед), температура субфебрильная, диурез < 700 мл, стул - реже 1 р в 3 дня, выраженная сухость кожи).
Нормализация функции ЦНС:
- медикаментозная терапия – создание лечебного режима, седативные средства (седуксен), противорвотные (метоклопрамид, церукал), инфузионная терапия (восполнение ОЦК) кристалоидами (солевые сбалансированные растворы) Трисолем и Рингером + средства для парентерального питания, витамины С, В1, В6, Е, терапия для реокоррекции (актовегин, спленин), антиоксиданты,
- немедикаментозная терапия – легкоусвояемая диета, ФЗТ (электрофорез, электронейроанальгезия, гальванические воротники), иглорефлексотерапия, психотерапия, гипноз, ароматерапия.
- госпитализация в отдельную палату
- легкоусваиваемая пища небольшими порциями 5 - 6 р/сут
- минеральная вода небольшими порциями 6 - 8 р/сут
- церукал 2,0 3 р/д в/м
- галоперидол 1,0 в/м 1 р/д
- р-р Рингера 1500 мл в/в
- 5% р-р глюкозы 1500 в/в с 1 ЕД инс на 100 мл., вит С 5,0 в/в утром
- актовегин 5,0 в/в утром,
- эссенциале Н 5,0 в/в утром
Заболевания ЦНС, заболевания ССС в стадии деокмпенсации, тяжёлые формы нефропатии, преэклампсия, эклампсия, индивидуальной непереносимости к электрическому току и заболеваниях кожи в области наложения электродов, наличие опухолей любой локации и самого разного характера, лихорадочные состояния и острые (обострения хронических) инфекционные заболевания без точно установленного диагноза.
При безуспешности консервативной терапии – прерывание беременности (т к этиологический фактор – плодное яйцо).
Показанием для прерывания беременности служат:
- отсутствие эффекта от комплексной терапии в течение трёх дней;
- непрекращающаяся рвота; нарастающее обезвоживание организма;
- прогрессирующее снижение массы тела;
- прогрессирующая кетонурия в течение 3–4 дней;
- выраженная тахикардия;
- нарушение функций НС (адинамия, апатия, бред, эйфория);
- билирубинемия (до 40–80 мкмоль/л), гипербилирубинемия 100 мкмоль/л;
- желтушное окрашивание склер и кожи.
Задача № 3.29
Беременная С., 27 лет, срок беременности 37 нед, поступила в родильный дом по поводу обильных ярких кровянистых выделений из половых органов, появившихся 1 ч назад на фоне полного благополучия.
Третья беременность, 37 недель. Продольное положение, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Полное предлежание плаценты. Общеравномерносуженный таз I степени. Геморрагический шок II степени. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.
- жалобы (обильные яркие алые кровотечения из половых путей),
- данные А-Г анамнеза (наличие предрасполагающих факторов: маточные (три беременности, аборт с развитием эндометрита))
- данные объективного осмотра (признаки геморрагического шока (Ps, АД), влаг.исследование: предлежащая часть не определяется, своды влагалища тестоватой консистенции, после влаг. исследования кровотечение усилилось), кроме того, данные измерений таза (23–25–29–18 см, CV 10 см., индекс Соловьева 14 см, ромб Михаэлиса 8 и 10 см) при нормах (25-27,27-29,29-31,21) позволяют поставить диагноз: общеравномерносуженный (вследствие равномерного уменьшения всех размеров таза) таз Iстепени (1ст:CV 9 - 11 см.).
Среди причин предлежания плаценты выделяют два фактора: маточный и плодовый.
Маточный фактор связан с дистрофическими изменениями слизистой оболочки матки => нарушение условия плацентации. К дистрофическим изменениям слизистой оболочки матки приводит хронический эндометрит; значительное количество родов и абортов в анамнезе; наличие рубцов на матке после КС или консервативной миомэктомии, курение.
К плодовым факторам относят снижение протеолитических свойств плодного яйца, когда нидация в верхних отделах матки невозможна. При неблагоприятных условиях нидации плодного яйца наблюдают отклонения в развитии хориона - атрофию ворсин в области decidua capsularis. На месте возможного расположения decidua capsularis формируется ветвистый хорион.