Одни авторы считают, что срок развития стеноза после формирования АВФ - важный фактор. Ранние стенозы имеют значительно больший риск рестеноза после баллонной ангиопластики [36, 40-43]. Другие авторы, напротив, считают, что эндоваскулярная ангиопластика наиболее эффективна при небольших сроках функционирования АВФ или при ее замедленном созревании, в то время как у больных с длительным сроком функционирования АВФ этот метод не повышает выживаемость доступа [44]. Таким образом, множество аспектов практического применения эндоваскулярных вмешательств при стенозах периферических вен остаются неизученными.
Технический успех эндоваскулярных вмешательств на периферических отделах фистульной вены достижим практически во всех случаях. Однако годовая проходимость колеблется в широких пределах (от 23 до 50%) и значительно зависит от локализации стеноза и его протяженности [18, 36, 45-47]. В связи с этим требуются повторные вмешательства. Существует мнение, что традиционная открытая пластика стенозов периферических фистульных вен сопровождается меньшим риском рестеноза, однако первичная проходимость сопоставима с результатами эндоваскулярных вмешательств [48].
Осложнения при эндоваскулярных вмешательствах встречаются крайне редко и достаточно легко (по сравнению с осложнениями при лечении стенозов центральных вен) поддаются лечению. Технический успех при этом достижим в подавляющем большинстве случаев, в то время как первичная проходимость доступа ниже (через 3 мес - 85%) [49].
Интересны крупные исследования, направленные на выявление преимуществ различных методов эндоваскулярных вмешательств. Применение режущих баллонов (по сравнению со стандартными) не дало возможности добиться значительного повышения вероятности технического успеха (89% против 86%) и первичной проходимости (84 и 55% против 70 и 46% через 6 и 12 мес соответственно) при лечении стенозов нативных вен, однако позволило значительно увеличить первичную проходимость (86 и 63% против 56 и 37% через 6 и 12 мес соответственно) при лечении стеноза протезовенозного анастомоза. Однако при лечении стеноза артериовенозного анастомоза первичная проходимость была практически аналогичной (70 и 30% против 75 и 33% через 6 и 12 мес соответственно) [51].
Интересны также исследования, демонстрирующие возможность эндоваскулярной ангиопластики под ультразвуковым, а не рентгенографическим контролем. Это делает эндоваскулярные вмешательства значительно доступнее и, возможно, безопаснее. Такие вмешательства также эффективны (технический успех достигается более чем в 90% случаев), однако имеют неутешительные отдаленные результаты: первичная проходимость 78,6; 60,2; 53,8 и 48,9%, а вторичная - 100; 100; 95,4 и 89% через 6, 12, 18 и 24 мес соответственно [52]. Несколько худшие результаты операций под ультразвуковым контролем, вероятно, обусловлены тем фактом, что возможности адекватной оценки состояния «фистульной» вены значительно ограничены по сравнению с традиционными рентгенангиохирургическими вмешательствами. При многоочаговом поражении стенозы, располагающиеся в зонах, недоступных ультразвуковому исследованию, могут оставаться нераспознанными. Подобные работы в настоящее время имеют характер разведочного исследования. На данном этапе можно рекомендовать ангиопластику под УЗИ-контролем только в случаях, когда выполнение традиционных вмешательств невозможно.
Было проведено рандомизированное исследование для сравнения эффективности и безопасности эндоваскулярной ангиопластики стенозов фистульных вен режущим баллоном и баллонным катетером высокого давления у пациентов после неэффективной ангиопластики стандартным баллонным катетером. Технический успех в обеих группах составил 100%. Первичная проходимость сосудистого доступа через 6 мес составила 66 и 40% для групп с применением режущего баллоного катетера и катетера с баллоном высокого давления соответственно. Вторичная проходимость через 6 мес составила 97 и 80% для вышеуказанных групп соответственно. Таким образом, очевидно, режущие баллоны имеют некоторое преимущество по сравнению с баллонами высокого давления [53].
Роль факторов, влияющих на достижение технического и клинического (функционального) успеха эндоваскулярного лечения, остается относительно малоизученной. По некоторым данным, АВФ с венозными стенозами протяженностью более 2 см подвержены более высокому риску необходимости повторных вмешательств. Кроме того, этот риск также увеличивает наличие сахарного диабета [54]. В то же время непонятно, связано ли это с особенностями процедур или же диабетической васкулопатией.
Таким образом, эндоваскулярные вмешательства обеспечивают хорошую временную функциональную состоятельность сосудистого доступа и возможность использования его для ГД в ранние сроки послеоперационного периода. Для достижения долгосрочного клинического успеха необходимы множественные повторные вмешательства. Однако даже это в большинстве случаев позволяет добиться сохранения удовлетворительной функции сосудистого доступа более 2-3 лет. При этом результаты этих вмешательств несколько хуже, чем при лечении стенозов центральных вен. Вероятно, это вызвано более выраженными изменениями стенки вен в результате множественных пункций, а также тем, что чем ближе стеноз к артериовенозному анастомозу, тем меньшими адаптационно-компенсаторными возможностями располагает венозная сеть. В ряде случаев баллонная дилатация дополняется имплантацией стента [23, 55-57]. Есть подтверждения тому, что использование стентов сопряжено с большей выживаемостью сосудистого доступа по сравнению с традиционной ангиопластикой при лечении дисфункции сосудистых протезов, а также нативных АВФ [58-60].
Наиболее неблагоприятной локализацией стенозов является «плечевая дуга» головной вены (cephalicarch): в этом случае эндоваскулярные вмешательства часто сопровождаются быстро развивающимся рецидивом, что приводит к окончательной утрате доступа. Несмотря на то, что эндоваскулярные операции являются лечением первой линии, результаты этого метода неоднозначны. В 5% случаев баллонная ангиопластика оказывается неэффективной (при стенозах другой локализации технический успех, как правило, 100%), часто требуется использование баллонных катетеров высокого давления. Возможно, поэтому в данной локализации отмечается более высокая частота разрыва вены. Даже в случае успеха годовая проходимость составляет всего 23% [18]. При данной локализации стеноза использование стентов и стент-графтов позволяет несколько улучшить результаты [61-63]. Тем не менее применение стентов ограничено анатомическими особенностями: расположение их затруднительно в месте слияния вен [64, 65].
Следует отметить, что использование стентов при стенозе периферических отделов фистульных вен - наиболее спорный вопрос лечения дисфункции сосудистого доступа. Очевидно, что это значительно повышает стоимость лечения. Тем менее это, безусловно, оправдано в случае, если сосудистый ресурс по формированию нового доступа в значительной мере исчерпан. Кроме того, известно, что при стенозах протезовенозного анастомоза баллонная ангиопластика имеет худшие результаты по сравнению с открытой реконструкцией. При этом использование непокрытых металлических стентов (по данным рандомизированных контролируемых исследований) не повышает первичную проводимость [66]. В то же время доказано, что использование стент-графтов позволяет значительно снизить риск рестеноза по сравнению с балонной ангиопластикой [6770]. В связи с этим, надо полагать, такая тактика будет оптимальной (даже по сравнению с открытой реконструкцией), если сохранение данного доступа жизненно важно.
Таким образом, на основе накопленных на сегодняшний день данных, можно заключить, что применение стент-графтов предпочтительнее использования непокрытых стентов. Доказана эффективность стент-графтов при локализации стеноза в области «плечевой дуги» и протезовенозном анастомозе. Имеются множественные свидетельства в пользу того, что применение (различных вариантов) стентов позволяет несколько увеличить показатели проходимости сосудистого доступа по сравнению с изолированной ангиопластикой. В то же время необходимо отметить, что подобные работы характеризуются выраженной противоречивостью, что не позво-ляет сформулировать четкие клинические рекомендации. Все имеющиеся рекомендации имеют низкий уровень доказательности [23, 45]. Кроме того, стентирование нецелесообразно при локализации стеноза в функциональном отделе вены, так как расположение там стента исключает возможность использования его для пункций.
Главным вопросом использования эндоваскулярных вмешательств при дисфункции периферических отделов «фистульных» вен остается их сомнительное преимущество перед открытыми операциями. Выполняемая в ходе эндоваскулярных вмешательств ангиография дает исчерпывающую информацию о состоянии всех отделов сосудистого доступа. Тем не менее показатели проходимости выше при открытых оперативных вмешательствах (в силу их большей радикальности). Традиционным открытым операциям, ве-роятно, следует отдать предпочтение при четко локализованном единичном стенозе. В случае рецидивирующих тромбозов или множественном поражении следует рассмотреть вопрос о проведении ангиографии и эндоваскулярной ангиопластики. Это позволит сформировать объективное представление о состоянии сосудистого доступа и устранить несколько причин дисфункции сосудистого доступа за одно вмешательство. Тем не менее, поскольку долгосрочные показатели проходимости после эндоваскулярных вмешательств нельзя признать удовлетворительными, следует рассмотреть вопрос о создании нового сосуди-стого доступа. При этом эндоваскулярные вмешательства могут обеспечить необходимый для этого запас времени. Множественные же эндоваскулярные вмешательства при поражении периферических отделов фистульной вены могут быть оправданы только у больных с исчерпанными возможностями по формированию нового сосудистого доступа, когда сохранение имеющегося доступа жизненно важно.
Катализатором развития эндоваскулярных методов лечения поражения фистульных вен является большой опыт при лечении различных поражений сосудов в общей популяции. Наличие же функционирующей артериовенозной фистулы приводит к наличию повышенных требований к состоянию сосудистого русла: эндоваскулярные вмешательства не всегда имеют превосходство над открытыми, а многие аспекты их практического применения остаются спорными.
Некоторые исследователи выступают за профилактическую коррекцию стеноза с субклиническим течением для повышения выживаемости доступа [44, 71-73]. Есть и противники данного подхода. Более поздний метаанализ показал неоднозначные результаты: авторы пришли к выводу, что упреждающая коррекция стеноза в функциональном доступе может снизить риск госпитализации и потребность в использовании центрального венозного катетера, но она не увеличивает долгосрочную проходимость и может увеличить количество вмешательств и инфекций. Авторы также отметили, что исследования, включенные в анализ, были весьма разнородными, что снижает его объективность, и к результатам необходимо относиться критически [74]. Таким образом, вопрос об эффективности превентивной коррекции стенозов на настоящий момент не разрешен.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Резюмируя вышеизложенное, необходимо отметить, что развитие стенозов периферических отделов фистульных вен, нарушающих функционирование сосудистого доступа, является серьезным и частым явлением у пациентов на гемодиализе.
Ключом к сокращению распространенности стенозов как центральных, так и периферических вен является раннее выявление и лечение пациентов с хроническими заболеваниями почек, а также выбор оптимальной терапевтической стратегии, включающей помимо гемодиализа перитонеальный диализ и трансплантацию почки.
Наряду с хорошо зарекомендовавшими себя открытыми оперативными вмешательствами, в клиническую практику постепенно входят и эндоваскулярные методы разрешения стенотических поражений АВФ. Данные методы имеют высокие показатели технического успеха. Тем не менее в настоящее время нет единого мнения относительно многих аспектов применения эндоваскулярных вмешательств для коррекции дисфункции постоянного сосудистого доступа. Кроме того, не определена и тактика применения эндоваскулярных вмешательств в комплексе с традиционными открытыми хирургическими операциями. Вместе с тем комбинированные операции могут вобрать в себя все плюсы обоих методов и значительно повысить выживаемость сосудистого доступа. Вероятно, с накоплением опыта будет определено место эндоваскулярных вмешательств в комплексе методов коррекции стенозом периферических отделов фистульных вен.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. European Renal Association - European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA) Registry Annual Report 2015. 2017. URL: https://www.era-edta-reg.org/ files/annualreports/pdf/AnnRep2015.pdf
2. United States Renal Data System. 2016 USRDS annual data report. Vol. 2 - End-stage Renal Disease (ESRD) in the United States: 1 Incidence, Prevalence, Patient Char-acteristics, and Treatment Modalities 2016. URL: https:// www.usrds.org/2016/view/Default.aspx
3. Томилина Н.А., Андрусев А.М., Перегудова Н.Г., Шинкарев М.Б. Заместительная терапия терминальной хронической почечной недостаточности в Российской Федерации в 2010-2015 гг. Отчет по данным общероссийского регистра заместительной почечной терапии Российского диализного общества, часть первая. Нефрологияидиализ. 2017; 19 (4, приложение): 1-95. [Tomilina N.A., Andrusev A.M., Peregudova N.G., Shinkarev M.B. Renal replacement therapy for End Stage Renal Disease in the Russian Federation, 2010-2015. Russian National Renal Replacement Therapy Registry Report of Russian Public Organization of Nephrologists “Russian Dialysis Society”, Pt 1. Nephrology and Dialysis. 2017; 19 (4, Suppl.): 1-95. (in Russ.)]. DOI: 10.28996/1680-4422-2017-4suppl-1-95.
4. Mickley V. Central vein obstruction in vascular access. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2006; 32 (4): 439-444.
5. Pirozzi N., Garcia-Medina J., Hanoy M. Stenosis complicating vascular access for hemodialysis: indications for treatment. J. Vasc. Access. 2014; 15 (2): 76-82. DOI: 10.5301/jva.5000194.
6. Widmer M.K., Malik J. (eds): Patient Safety in Dialysis Access. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2015; 184: 1-270.
7. Kim Y.O., Yang C.W., Yoon S.A., Chun K.A., Kim N.I., Park J.S., Kim B.S., Kim Y.S., Chang Y.S., Bang B.K. Access blood flow as a predictor of early failures of native arteriovenous fistulas in hemodialysis patients. Am. J. Nephrol. 2001; 21 (3): 221-225.
8. van der Linden J., Lameris T.W., van den Meirac- ker A.H., de Smet A.A., Blankestijn P.J., van den Dorpel M.A. Forearm venous distensibility predicts successful arteriovenous fistula. Am. J. Kidney Dis. 2006; 47 (6): 1013-1019.
9. Miller C.D., Robbin M.L., Allon M. Gender differences in outcomes of arteriovenous fistulas in hemodialysis patients. Kidney Int. 2003; 63 (1): 346-352.
10. Obialo C.I., Tagoe A.T., Martin P.C., Asche-Crowe P.E. Adequacy and survival of autogenous arteriovenous fistula in African American hemodialysis patients. ASAIO J. 2003; 49 (4): 435-329.
11. Checherija I.A., Tufa L.A., David C., Peride I., Nicu- lae A., Geavlete B.F., Pricop C., Ion D.A. An overview of permanent vascular access in hemodialyzed patients. Rom. J. Morphol. Embryol. 2015; 56 (1): 27-31.
12. Kim Y.O., Song H.C., Yoon S.A., Yang C.W., Kim N.I., Choi Y.J., Lee E.J., Kim W.Y., Chang Y.S., Bang B.K. Preexisting intimal hyperplasia of radial artery is associated with early failure of radiocephalic arteriovenous fistula in hemodialysis patients. Am. J. Kidney Dis. 2003; 41 (2): 422-428.
13. Stolic R. Most important chronic complications of arte-riovenous fistulas for hemodialysis. Med. Princ. Pract. 2013; 22 (3): 220-228. DOI: 10.1159/000343669.
14. Brahmbhatt A., Misra S. The Biology of Hemodialysis Vascular Access Failure. Semin. Intervent. Radiol. 2016; 33 (1): 15-20. DOI: 10.1055/s-0036-1572355.
15. Morris S.T., McMurray J.J., Rodger R.S., Jardine A.G. Impaired endothelium-dependent vasodilatation in uraemia. Nephrol. Dial. Transplant. 2000; 15 (8): 1194-200.
16. Kooman J.P., Wijnen J.A., Draaijer P., van Bortel L.M.,
Gladziwa U., Peltenburg H.G., Struyker-Boudier H.A., van Hooff J.P., Leunissen K.M. Compliance and reactivity of the peripheral venous system in chronic intermittent hemodialysis. Kidney Int. 1992; 41 (4): 1041-1048.
17. Wali M.A., Eid R.A., Al-Homrany M.A. Smooth muscle changes in the cephalic vein of renal failure patients before use as an arteriovenous fistula (AVF). J. Smooth Muscle Res. 2002; 38 (3): 75-85.
18. Quencer K.B., Arici M. Arteriovenous fistulas and their characteristic sites of stenosis. Am. J. Roentgenol. 2015; 205 (4): 726-734. DOI: 10.2214/AJR.15.14650.