Открытые и эндоваскулярные оперативные вмешательства при стенозе периферических отделов фистульных вен
Карданахишвили З.Б.
Зулькарнаев А.Б.
Московский областной научно-исследовательский клинический институт (МОНИКИ) им. М.Ф. Владимирского Россия
РЕЗЮМЕ
Сосудистый доступ - краеугольный камень гемодиализа. При дисфункции сосудистого доступа значительно ухудшаются результаты лечения пациентов с хронической болезнью почек V стадии. Одной из наиболее частых причин дисфункции сосудистого доступа является стеноз периферического отдела фистульной вены. Несмотря на многообразие инициирующих факторов, морфологическим субстратом стенотического поражения фистульной вены (или артериовенозного анастомоза) в большинстве случаев является неоинтимальная гиперплазия. Стенотическое поражение фистульной вены сильно ассоциировано с повышенным риском тромбоза и утратой сосудистого доступа. Можно условно выделить четыре характерные локализации стеноза: артериовенозный или артериопротезный анастомоз, стеноз юкстаанастомотического сегмента фистульной вены, стеноз фистульной вены на протяжении «функционального» сегмента, стеноз «плечевой дуги». вена сосудистый протезирование
Показаниями к оперативному лечению в подавляющем большинстве случаев являются нарушение функции сосудистого доступа и гораздо реже - клиническая симптоматика венозной недостаточности.
Известны различные методы открытой реконструкции стенозированного участка фистульной вены: резекция, протезирование синтетическим сосудистым протезом, протезирование или пластика стенки аутовеной, полное или частичное дренирование пристенотического сегмента вены и др. Постепенно набирает популярность альтернативный метод пластики стеноза при помощи эндоваскулярных вмешательств. В отличие от стенозов центральных вен, где эндоваскулярные вмешательства являются золотым стандартом, при стенозе периферических вен это лишь адъювантый метод. Осложнения при эндоваскулярных вмешательствах встречаются крайне редко.
Несмотря на то, что эндоваскулярные вмешательства имеют практически абсолютную вероятность технического успеха, первичная проходимость невысока и составляет примерно 50% через полгода. Использование непокрытых стентов не сопровождается увеличением первичной проходимости. Применение стент-графтов позволяет увеличить первичную проходимость, особенно при пластике «проблемных» стенозов в области протезовенозного анастомоза и плечевой дуги.
Множество вопросов, связанных с эндоваскулярными вмешательствами, остаются неразрешенными, что требует продолжения исследований в этом направлении.
Ключевые слова: сосудистый доступ, гемодиализ, стеноз, ангиопластика, артериовенозная фистула, сосудистый протез, стент.
ABSTRACT
Vascular access is the cornerstone of hemodialysis. With vascular access dysfunction, the results of treatment of patients with stage 5 chronic kidney disease significantly deteriorate. One of the most common causes of vascular access failure is peripheral venous stenosis. Despite the variety of initiating factors, the morphological substrate of stenotic damage to the arteriovenous fistula (or arteriovenous anastomosis) in most cases is neointimal hyperplasia. Stenotic lesions of the arterivenous fistula are strongly associated with an increased risk of thrombosis and loss of vascular access. There are 4 typical localizations of stenosis: arteriovenous or arteriograft anastomosis, stenosis of the juxta-anastomotic segment of the fistula, stenosis of the functional segment of the fistula, and stenosis of the cephalic arc.
The most common indication for surgical treatment is vascular access failure; less common indications are clinical symptoms of venous insufficiency.
There are various methods of open reconstruction of the stenotic segment of the fistula vein: resection, prosthetics with a synthetic vascular graft, prosthetics or plastic repair of the autologous vein wall, complete or partial drainage of the prestenotic segment of the vein, etc. Currently an alternative method of stenosis repair using endovascular interventions is gaining popularity. In contrast to central vein stenosis, where endovascular interventions are the gold standard, in peripheral vein stenosis it is only an adjuvant method. Complications of endovascular interventions are extremely rare.
Despite the fact that endovascular interventions have almost absolute probability of technical success, the primary patency is not high and is about 50% in six months. The use of bare stents is not accompanied by an increase in primary patency. The use of stent-grafts can increase the primary patency, especially in the plastic repair of challenging stenoses of the graft-vein anastomosis or cephalic arch.
Many issues related to endovascular interventions remain unresolved, which requires further research.
Key words: vascular access, hemodialysis, stenosis, angioplasty, arteriovenous fistula, vascular graft, stent.
ВВЕДЕНИЕ
Количество больных хронической болезнью почек, получающих лечение диализом, из года в год увеличивается. При этом, по данным крупных регистров, если в Европе [1] и США [2] в прошлые годы отмечалась стагнация темпа прироста больных на гемодиализе (ГД), в России темп прироста постепенно увеличивается [3]. Вероятно, это обусловлено ростом обеспеченности ГД. Поскольку артериовенозная фистула (АВФ) сопряжена с лучшей выживаемостью больных на ГД по сравнению с другими видами сосудистого доступа, актуальность профилактики и лечения стенотических поражений фистульной вены на фоне увеличивающейся распространенности ди- ализ-потребной хронической болезни почек не вызывает сомнений.
Обеспечение больных на гемодиализе функциональной АВФ (т.е. АВФ, которая обеспечит потребный для ГД дебит крови в экстракорпоральный контур) сопряжено с рядом объективных трудностей. Во-первых, на практике достаточно трудно прогнозировать время начала заместительной почечной терапии, а значит, и оптимальный срок формирования доступа. Это приводит к тому, что значительная доля больных начинает ГД с использованием центрального венозного катетера. Во-вторых, повсеместно отмечаются повышение среднего возраста диализных больных, а также увеличение среднего «диализного стажа», что обостряет проблему обеспечения пациентов постоянным сосудистым доступом. У больных, длительно получающих лечение программным ГД, «сосудистый ресурс» бывает, как правило, в значительной мере исчерпан. Таким образом, АВФ является оптимальным, но и наиболее требовательным к состоянию сосуди-стой сети доступом. Одной из проблем, ограничивающих использование сосудистого доступа и влияющей на его состоятельность, является венозный стеноз.
Этиопатогенетические аспекты стенозов центральных вен изучены лучше, чем факторы, ассоциированные со стенозами периферических отделов фистульных вен. Нам представляется, что в большинстве случаев такие стенозы остаются нераспознанными и клиническим их проявлением являются частые тромбозы сосудистого доступа. В результате создается новый сосудистый доступ на ипсилатеральной конечности. Известно, что стенотическое поражение фистульной вены сильно ассоциировано с повышенным риском тромбоза и утратой сосудистого доступа [4-6].
Частота стенозов при дистальной (радиоцефа- лической) АВФ несколько выше, чем при проксимальной (брахиоцефалической или брахиоба- зилярной). Вероятно, это частично обусловлено меньшей объемной скоростью кровотока в дистальной АВФ, а также меньшим диаметром вен на предплечье [7]. Действительно, известно, что риск возрастает при уменьшении исходного диаметра вены и выраженной ригидности ее веноз-ной стенки [8-10]. Клиническая манифестация такого стеноза наступает значительно раньше, чем при проксимальной АВФ. Также нужно принимать во внимание тот факт, что проксимальная АВФ имеет значительно более ограниченные возможности выполнения реконструктивных вмешательств. В результате рецидивирующий тромбоз быстро приводит к полной утрате сосудистого доступа на пораженной конечности. Помимо этого, доля проксимальных АВФ меньше, чем доля дистальных АВФ, что потенциально может порождать смещение отбора при проведении исследований [11].
Риск стеноза артериовенозного анастомоза возрастает при предсуществующем атеросклеротическом поражении лучевой артерии, проявляющимся гиперплазией интимы [12]. Следует отметить, что, несмотря на различные возможные инициирующие факторы, морфологическим субстратом стенотического поражения фистульной вены (или артериовенозного анастомоза) в большинстве случаев является неоинтимальная гиперплазия [13].
Неоинтимальная гиперплазия развивается в результате активации и пролиферации нескольких типов клеток, что приводит к накоплению внеклеточного матрикса и утолщению стенки вены. К ним относятся воспалительные клетки (в основном макрофаги), а также гладкомышечные клетки сосудистой стенки - миофибробласты и фибробласты [14]. Уремические факторы, такие как гомоцистеин или эндогенные ингибиторы ]Ч0-синтазы (асимметричный диметиларгинин), могут оказывать непосредственное токсическое воздействие на эндотелий сосудов и способствовать развитию неоинтимальной гиперплазии и формированию тромбов [15]. Также у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности в дополнение к эндотелиальной дисфункции отмечается снижение эластичности вен в связи с накоплением коллагеновых волокон вместо гладкомышечных клеток [16, 17]. Турбулентный поток крови, постоянное механическое напряжение стенки вены также способствуют развитию стеноза [18, 19].
Реже причиной стеноза является постепенное нарастание массы пристеночных тромбов. Коагуляционный дисбаланс, вызванный активацией клеток крови, повышенной продукцией биологически активных молекул, метаболическими нарушениями и иными факторами, свойствен больным на гемодиализе. Тромбоциты, фиксированные на сосудистой стенке, высвобождают тромбоци- тарный фактор роста, способствуя гиперплазию интимы. Это, в свою очередь, благоприятствует тромбозу сосудистого доступа [20, 21]. Однако надо полагать, в действительности во многих случаях природа процесса носит смешанный характер (неинтимальная гиперплазия и прогрессирующий пристеночный тромбоз).
Компенсированный стеноз фистульной вены может достаточно долго протекать бессимптомно, пока его прогрессирование не осложнится развитием венозной гипертензии. Клинические проявления периферического стеноза, аналогично стенозу центральных вен, многочисленны и разнообразны: болезненность и отек конечности, признаки трофической недостаточности конечности, увеличение частоты тромбозов сосудистого доступа, длительное кровотечение из мест пункции фистульной вены после удаления диализных игл, ее напряжение и выраженная пульсация сегмента дистальнее стеноза, снижение эффективности диализа, увеличение рециркуляции, развитие аневризм фистульной вены, спадение вены проксимальнее стеноза при поднятии руки трудности и др. [21, 22]. Стеноз периферических отделов, в отличие от стеноза центральных вен, может быть легко диагностирован при ультразвуковом исследовании. Тем не менее в нашей стране отсутствуют четкие клинические рекомендации по мони- торированию функции доступа, впрочем, как и условия для его повсеместного внедрения. Как правило, пациенты направляются для обследования при развитии выраженной дисфункции АВФ. Вместе с тем скрининг, направленный на раннюю диагностику стенозов, может значительно повысить срок функционирования доступа [23].
Очевидно, что повышенное давление в при- стенотическом отделе способствует развитию и прогрессированию аневризматической трансформации фистульной вены [23]. Кроме этого, чем больше объемная скорость кровотока по АВФ, тем раньше появится клиническая симптоматика [24, 25].
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ СТЕНОЗОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ОТДЕЛОВ ФИСТУЛЬНОЙ ВЕНЫ
В течение первого года после формирования сосудистого доступа порядка 30% госпитализаций вызваны развившимися осложнениями. Наиболее частыми причинами дисфункции АВФ (и сосудистых протезов) являются венозные стенозы и тромбозы [26, 27].
Можно условно выделить четыре характерные локализации стеноза: артериовенозный или ар- териопротезный анастомоз, стеноз юкстаанасто- мотического сегмента фистульной вены, стеноз фистульной вены на протяжении («функционального» сегмента), стеноз «плечевой дуги» [5]. В зависимости от типа сформированной АВФ сте- нотические поражения могут возникать в любом месте участвующих в доступе сосудов - от артерии (артериовенозного или артериопротезного анастомоза) до центральной вены [28, 29]. Как мы упоминали выше, при дистальной АВФ стенозы встречаются несколько чаще, чем при прокси-мальных.
Наиболее часто стеноз развивается в юкста- анастомотическом сегменте фистульной вены (который является наиболее гемодинамически неблагоприятным сегментом), несколько реже - в функциональном сегменте и еще реже - в области анастомоза и «плечевой дуги». [18, 19, 30].
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ СТЕНОЗОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ОТДЕЛОВ ФИСТУЛЬНОЙ ВЕНЫ
Показаниями к оперативному лечению являются в подавляющем большинстве случаев нарушение функции АВФ и гораздо реже - клиническая симптоматика венозной недостаточности [23].
Известны различные методы открытой реконструкции стенозированного участка фистульной вены. Наиболее популярными из них являются резекция стенозированного участка, протезирование синтетическим сосудистым протезом, протезирование или пластика стенки аутовеной, полное или частичное дренирование пристеноти- ческого сегмента вены и др. Выбор оперативного вмешательства, как правило, осуществляется на основе трех основных критериев: локализации и протяженности стеноза, состояния вен на данной конечности, предпочтения и личный опыт хирурга. Причем последний критерий является основополагающим, если возможно выполнение нескольких вариантов реконструкции.
В прошлые годы в России набирал популярность альтернативный метод пластики стеноза при помощи эндоваскулярных вмешательств. Впервые чрезкожная ангиопластика при дисфункции АВФ была применена в 1981 г. [31]. В отличие от стенозов центральных вен, где эндоваскулярные вмешательства являются золотым стандартом, при стенозе периферических вен это лишь адъювантый метод. Остановимся на данных методиках подробнее.
Открытые оперативные вмешательства прочно вошли в арсенал методов лечения стенозов периферических вен. В отношении целесообразности применения эндоваскулярных вмешательств единодушия среди исследователей нет. Есть свидетельства того, что открытые вмешательства предпочтительнее при восстановлении тромбированных АВФ, а при восстановлении проходимости сосудистых протезов результаты сопоставимы с эндоваскулярными методами [32]. В некоторых исследованиях авторы делают вывод, что эндоваскулярная ангиопластика может быть методом выбора в случае стеноза АВФ, а в случае неудачи следует прибегнуть к открытому оперативному вмешательству [33-35]. Другие ученые считают, что открытые операции следует выполнять у ограниченного круга больных, например, при псевдоаневризмах или при стойкой рецидивирующей дисфункции АВФ после эндоваскулярных вмешательств [36]. Есть и сторонники мнения, что в случае рестеноза повторная эндоваскулярная баллонная ангиопластика имеет хорошие результаты [37]. В то же время некоторые исследователи пришли к выводу, что в случае периферических стенозов эндоваскулярные вме-шательства являются альтернативой открытым, но не превосходят их по результатам [38]. В одном небольшом метаанализе было показано, что при превентивной коррекции периферических стенозов фистульной вены не эндоваскулярные, а открытые оперативные вмешательства являются методом выбора [39].