Выполнение КТ показано:
1) для уточнения диагноза острого панкреатита при недостаточной информации по клиническим, лабораторным и инструментальным данным; 2) для оценки масштаба и характера поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки;
3) при ухудшении состояния пациента;
4) при планировании чрескожных пункций и/или дренирования жидкостных образований, а также для определения оперативного доступа и объема хирургического вмешательства.
Рекомендуется выполнять мультидетекторное КТ с тонкой коллимацией и толщиной срезов 5 мм и меньше, вводится 100 - 150 мл неионизированного в/в контраста 3 мл/с во время панкреатической и/или портальной венозной фазы (задержка 50 - 70 с). При отдаленных исследованиях достаточно выполнять только портальную венозную фазу (монофазное исследование).
Контрастное КТ предпочтительно, однако у пациентов с почечной недостаточностью можно использовать неконтрастное КТ или МРТ.
МРТ
Магнитно-резонансная томография не имеет очевидных преимуществ перед КТ при диагностике острого панкреатита и может применяться как альтернатива у пациентов с непереносимостью контрастного вещества, с почечной недостаточностью, а также у беременных женщин.
Эндоскопическое УЗИ
Является высокочувствительным методом для обнаружения желчнокаменной болезни и холедохолитиаза и может быть альтернативой магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, которая менее точна в дифференциальной диагностике мелких конкрементов и билиарного сладжа.
Лапароскопия
Лапароскопия является простым и доступным лечебнодиагностическим методом, однако метод не всегда позволяет непосредственно осмотреть поджелудочную железу и забрюшинное пространство. Основным показанием к выполнению диагностической лапароскопии является дифференциальная диагностика между острым панкреатитом и перитонитом другой этиологии, требующим экстренного оперативного вмешательства. При осмотре брюшной полости выявляют следующие признаки острого панкреатита: оттеснение желудка и выбухание желудочно-ободочной связки, отек околопанкреатических связочных образований, гиперемию брюшины в верхнем этаже брюшной полости, стеариновые пятна, серозный или серозно-геморрагический экссудат
Лечение
Все пациенты с тяжелым острым панкреатитом и при необходимости выполнения инвазивного вмешательства должны лечиться в специализированных центрах. Если нет возможности транспортировать пациента, тактику лечения необходимо согласовывать со специалистами центров по телефону.
Специализированным центром в лечении острого панкреатита считается учреждение здравоохранения высокого уровня, которое имеет соответствующее современным требованиям отделение реанимации и интенсивной терапии, имеющее возможности органозаместительной терапии и с круглосуточной возможностью выполнять различные диагностические и оперативные вмешательства (включая малоинвазивные).
Пациенты с тяжелым острым панкреатитом должны госпитализироваться в отделение интенсивной терапии и реанимации. Также в реанимационное отделение госпитализируются пациенты с острым панкреатитом средней тяжести и высоким риском быстрого клинического ухудшения, таким как персистирующий синдром системного воспалительного ответа (ССВО), а также пожилые, тучные пациенты.
Прогностические факторы тяжести
Персистирующий ССВО (более 48 часов) связан с высоким риском развития полиорганной недостаточности и является прогностическим фактором тяжести острого панкреатита и летального исхода.
ССВО определяется наличием 2 или более из следующих четырех критериев:
1) температура < 36°C или >38°C;
2) ЧСС > 90/мин;
3) ЧД > 20/мин, или pCO2 > 4,2 кПа;
4) лейкоциты < 4Ч109 или > 12Ч109 или 10% незрелых форм нейтрофилов.
Рекомендуется использовать ССВО как маркер для прогноза тяжести острого панкреатита, учитывать его простоту и возможность постоянного мониторинга, так как существующие различные прогностические системы при остром панкреатите (APACHE II, Ranson, Glasgow, MOF, SAPS и др.) сложны в исполнении и интерпретации и не имеют четких преимуществ.
Интенсивная терапия
Ранняя инфузионная терапия в течение первых 24 часов с момента поступления способствует уменьшению уровня персистирующего ССВО и органной недостаточности. Для первичной инфузионной терапии при ОП рекомендуется использовать раствор Рингера. У пациентов с тяжелым острым панкреатитом использование гидроксиэтилкрахмала не рекомендуется, поскольку возрастает уровень почечной недостаточности.
Целью первичной инфузионной терапии является достижение следующих параметров:
1) ЧСС < 120/мин;
2) среднее АД между 65-85 mmHg (8,7-11,3 kPa);
3) диурез > 0,5 - 1мл/кг/час;
4) гематокрит 35 - 44%.
Для определения адекватности проводимой инфузионной терапии могут быть использованы инвазивные методики, такие как измерение ударного объема и внутригрудного объема крови.
Первичная инфузионная терапия должна использоваться со скоростью 5 - 10 мл/кг/час до достижения вышеуказанных показателей.
Поскольку возраст и сопутствующие заболевания, такие как сердечная недостаточность, требуют индивидуального подхода к инфузионной терапии, объем растворов должен определяться с учетом состояния пациента.
Антибиотикотерапия при остром панкреатите
На сегодняшний день при остром панкреатите в отсутствие клинических, лабораторных и инструментальных признаков инфицирования антибиотикотерапия не рекомендована.
Внутривенное введение антибиотиков должно назначаться в случаях подозрения на инфицирование некротизирующего панкреатита и при планировании последующего хирургического вмешательства. 31
Эмпирическая антибактериальная терапия должна начинаться с назначения имипенема-циластатина, меропенема или эртапенема. При получении данных об инфекционном агенте с учетом его чувствительности и резистентности к антибиотикам должна проводиться этиотропная терапия.
Пробиотикотерапия не рекомендована для профилактики инфекционных осложнений при остром панкреатите.
Нутритивная поддержка
Пероральное питание при легком панкреатите должно возобновляться как только уменьшается абдоминальная боль и улучшаются воспалительные маркеры. Нет необходимости ждать нормализации уровня липазы или амилазы перед возобновлением перорального питания.
При тяжелом остром панкреатите энтеральное пероральное или зондовое (назогастральное или при явлениях гастростаза назоеюнальное с использованием двухканальных зондов) питание должно быть первичной терапией у пациентов с тяжелым острым панкреатитом. Энтеральное питание необходимо начинать в течение первых 48 часов.
При тяжелом остром панкреатите должны использоваться нутритивные составы (элементные (полуэлементные) или полимерные).
Парентеральное питание может назначаться при ОП как терапия второй линии, если назогастральное или назоеюнальное зондовое кормление невозможно.
Хирургическое лечение
Показания для хирургического вмешательства при некротизирующем панкреатите
Принципы хирургического лечения острого панкреатита до сих пор остаются предметом дискуссий разных исследователей. Они касаются оптимальных сроков оперативного вмешательства, доступов, видов операций на поджелудочной железе, желчевыводящей системе, методов дренирующих операций забрюшинного пространства и брюшной полости.
Подавляющее большинство пациентов со стерильным некротизирующим панкреатитом требуют длительного консервативного лечения в отделении интенсивной терапии. На сегодняшний день большинством международных многоцентровых исследований установлено, что оптимальным сроком для выполнения различных вмешательств является период после 4 недель, так как некроз с организованной стенкой обычно формируется после этого срока.
Общими показаниями для вмешательства (радиологического, эндоскопического или хирургического) при деструктивном панкреатите являются:
1) инфицированный панкреонекроз;
2) продолжающаяся органная недостаточность при отсутствии ответа на проведение интенсивной терапии;
3) обструктивные осложнения острого панкреатита (гастростаз, интестинальная или билиарная);
4) такие жизнеугрожающие осложнения, как кровотечение или перфорация полого органа.
Применение чрескожной тонкоигольной аспирации (ЧТА) перипанкреатических скоплений с целью определения инфицирования на сегодняшний день не показано, так как клинические симптомы (персистирующая лихорадка, увеличенные воспалительные маркеры), а также инструментальные признаки (т.е. газ в перипанкреатическом скоплении) являются точными признаками у большинства пациентов.
Все оперативные вмешательства при остром панкреатите с локальными осложнениями по возможности должны выполняться позднее 4 недель после возникновения заболевания (когда перипанкреатические скопления четко сформируют свои границы). В ранние сроки предпочтение должно отдаваться малоинвазивным или эндоскопическим методикам.
В настоящее время рекомендована этапность (step-up подход) в лечении пациентов с острым панкреатитом. Первым шагом должны быть миниинвазивные вмешательства, такие как эндоскопическое, чрескожное дренирование под контролем УЗИ или санационная лапароскопия.
При выполнении открытого оперативного вмешательства необходимо раскрывать и дренировать все гнойные очаги. Вариант доступа к очагу должен выбираться исходя из локализации процесса. Однако если имеются участки некрозов поджелудочной железы, необходимо выполнять лапаротомию, вскрытие сальниковой сумки, ревизию железы и удаление секвестров, так как оставшиеся секвестры будут поддерживать гнойный процесс, что может привести к необходимости повторных вмешательств. Все гнойные очаги должны сообщаться между собой и дренироваться таким образом, чтобы была возможность проточного промывания. В большинстве случаев операцию необходимо завершать формированием оментобурсостомы, а дренажные трубки выводить через люмботомическое отверстие. Завершать операцию только оментобурсостомией не рекомендуется, так как этого недостаточно для адекватного оттока содержимого, а при формировании панкреатического свища, рана и мацерации на передней брюшной стенке у пациента вызывают значительный дискомфорт и ухудшают качество жизни.
Показания к оперативному лечению острого панкреатита
Узловым вопросом в показаниях к операции при остром панкреатите является невозможность достоверного дифференцирования отека поджелудочной железы от некрогеморрагического деструктивного панкреатита. При отеке оперативное лечение не показано, необходимо проводить интенсивную консервативную терапию. Дооперационное распознавание стадии панкреатита представляет большие трудности, и процент ошибок приближается к 60%. Нет в настоящее время также и специфических тестов для деструктивного панкреатита. Надежды в этой области, связанные с определением метгемальбумина, не подтвердились.
Пока мы не располагаем критериями, позволяющими ставить показания к операции в зависимости от степени патологических изменений в поджелудочной железе. Это вынуждает пользоваться рядом косвенных показаний. К ним следует отнести: 1) невозможность надежного дифференцирования острого панкреатита от некоторых заболеваний из группы острого живота, требующих неотложной операции; 2) неэффективность проводимой консервативной терапии.
Критериями неэффективности являются:
а) прогрессирующее падение артериального давления;
б) невозможность восстановления объема циркулирующей крови;
в) повышение уровня содержания ферментов, несмотря на применение ингибиторов;
г) неустраняющийся шок и олигурия;
е) глюкозурия выше 140 мг%.
Оценивая эффективность терапии, надо помнить о том, что состояние различных органов перед заболеванием может быть неодинаковым и нельзя давать оценку по отдельным симптомам. Необходимо выделить форму панкреатита, протекающую с тяжелой интоксикацией и прогрессирующим нарастанием некротических изменений. Этих больных лучше оперировать на вторые сутки после кратковременной, но интенсивной предоперационной подготовки. Выбор метода операции определяется степенью и распространенностью деструктивного процесса в поджелудочной железе, Размеры поражения окончательно устанавливаются только на операции. После широкого рассечения желудочно-ободочной связки осматривается передняя поверхность железы. Производится ревизия желчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки. При отеке поджелудочной железы показана широкая мобилизация железы с мобилизацией 12-перстной кишки по Кохеру. Тело и хвост осматриваются после вскрытия заднего листка брюшины у нижнего края от места выхождения мезентериальных сосудов до нижнего полюса селезенки. При этом производится опорожнение ретропанкреатических затеков и гематом на задней поверхности поджелудочной железы.