Краевое государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «Красноярский базовый медицинский колледж им.В.М.Крутовского»
(КГБПОУ КБМК им.В.М.Крутовского)
РЕФЕРАТ
ДИСЦИПЛИНА ХИРУРГИЯ
СПЕЦИАЛЬНОСТЬ 34.02.01 СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО
Острый панкреатит
Выполнила Раевская И.Ю
24 группа Сестринское дело
Проверила: Армаш А.А
Красноярск 2021
СОДЕРЖАНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Введение
Острый панкреатит
Классификация острого панкреатита
Клиническая картина и объективное обследование больного
Клинический диагноз, дифференциальная диагностика
Хирургическое лечение острого панкреатита и его осложнений
Показания к оперативному лечению острого панкреатита
Заключение
Указатель принятых сокращений
12п.кишка - двенадцатиперстная кишка
ПП - панкреатический проток
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ЖКБ - желчнокаменная болезнь
ИОУЗИ - интраоперационное ультразвуковое исследование
КТ - компьютерная томография
ПЖ - поджелудочная железа
ПТАБ - прицельная тонкоигольная аспирационная биопсия
РТВ - рентгентелевидение
УЗ-контроль - ультразвуковой контроль
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия
ВВ - воротная вена
НПВ - нижня полая вена
СВ - селезеночная вена
ВБА - верхняя брыжеечная артерия
ВБВ - верхняя брыжеечная вена
ОЖП - общий желчный проток
Введение
Заболеваемость острым панкреатитом из года в год неуклонно растет, составляя в последние годы 10% от общего числа пациентов хирургического профиля. В структуре острых хирургических заболеваний острый панкреатит занимает третье место, уступая по частоте лишь острому аппендициту и острому холециститу.
Женщины заболевают острым панкреатитом в 3-4 раза чаще мужчин, но при панкреонекрозе соотношение мужчин и женщин одинаково. В 15--20 % наблюдений развитие острого панкреатита носит тяжелый деструктивный характер, при этом у 40--70% больных происходит инфицирование очагов некротической деструкции. Если в решении проблемы острого отечного панкреатита за последние годы достигнуты значительные успехи, то остается весьма актуальной разработка методов лечения панкреонекроза и его последствий. острый панкреатит осложнение лечение
Общая летальность от острого панкреатита в РФ составляет 2,5 на1000 населения, при этом послеоперационная летальность - 23,6-50,8%. При тотальном деструктивном поражении ПЖ летальность достигает 90-100%. Среди причин смерти больных деструктивным панкреатитом инфекционные осложнения составляют 80%.
Среди причин высокой летальности одно из важных мест занимает поздняя диагностика деструктивных форм и разнообразных осложнений заболевания, неадекватный выбор консервативной и хирургической тактики. Решение этих проблем может быть достигнуто при умении обследовать больного, собрать подробный анамнез и правильно поставить диагноз заболевания с оказанием первой медицинской помощи и направлением пациента в хирургический стационар.
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
Острый панкреатит ? острое асептическое воспаление поджелудочной железы, в основе которого лежит аутолиз ткани под воздействием ферментов, с вовлечением в процесс окружающих ее тканей забрюшинного пространства и брюшной полости.
Этиология
Этиологию острого панкреатита удается установить у 75 - 80% пациентов, в то время как 20 - 25% наблюдений приходится на «идиопатический» (неустановленной этиологии). Наиболее частой причиной развития острого панкреатита являются заболевания желчевыводящих путей. По данным всемирной статистики, панкреатит билиарной этиологии встречается в 45% наблюдений. Анатомическая и функциональная общность панкреатобилиарной системы обусловливает частое развитие острого панкреатита при желчнокаменной болезни, холедохолитиазе, при стенозе или спазме, отеке или воспалении большого дуоденального сосочка, при дискинезии желчных путей различной природы. В этих условиях ведущими факторами патогенеза являются нарушение оттока панкреатического секрета и развитие внутрипротоковой гипертензии. Пик развития билиарного панкреатита приходится на возраст между 50 и 60 годами преимущественно у женщин. В большинстве случаев билиарный панкреатит развивается у пациентов с конкрементами в желчном пузыре и лишь в 3 - 5% случаев при холедохолитиазе .
Второй по частоте причиной развития острого панкреатита является употребление алкоголя и алкогольных суррогатов. Алкогольная причина панкреатита установлена у 35% пациентов. На фоне приема алкоголя возникает гиперсекреция поджелудочной железы, что может приводить к нарушению дренажной функции и повышению внутрипротокового давления. Помимо этого, алкоголь вызывает токсическое повреждение поджелудочной железы.
Другими более редкими причинами развития острого панкреатита считают нарушения метаболизма: гиперлипидемию, гиперкальцемию, которая может развиваться при первичном гиперпаратиреоидизме. Острый панкреатит может развиваться в результате травмы поджелудочной железы. Чаще это происходит в результате проникающих ранений, чем после закрытых травм живота. Степень повреждения может варьировать от ушиба до разрыва поджелудочной железы.
Острый панкреатит развивается как осложнение после эндоскопической панкреатохолангиографии в 5% случаев, а при выполнении папиллосфинктеротомии частота его возникновения 7%. 24 Послеоперационный острый панкреатит может развиваться после различных вмешательств на органах брюшной полости, включая операции на билиарном тракте, на желудке, толстой кишке и селезенке.
Хотя большинство актуальных и потенциальных этиологических факторов острого панкреатита были определены, в некоторых случаях причины возникновения заболевания остаются неясными. Однако некоторые исследователи показали, что в большинстве случаев идиопатического панкреатита были выявлены билиарный сладж или микролитиаз. После выполнения данным пациентам эндоскопической папиллосфинктеротомии повторных атак заболевания не наблюдали. Поэтому у пациентов с острым панкреатитом, причина которого неясна, необходимо выполнять эндоскопическое ультразвуковое исследование или магнитно-резонансную панкреатохолангиографию для выявления скрытого микролитиаза
Классификация острого панкреатита
В настоящее время общепринятой международной классификацией острого панкреатита является классификация Атланта 2012.
В соответствии с этой классификацией выделяют два варианта течения острого панкреатита: отечный и некротизирующий (панкреонекроз)
Отечный панкреатит - острое воспаление паренхимы поджелудочной железы и перипанкреатической клетчатки без участков некроза.
Некротизирующий панкреатит - острое воспаление паренхимы с участками некроза поджелудочной железы и/или перипанкреатической клетчатки. Панкреонекроз может оставаться стерильным или инфицироваться при присоединении инфекции.
При диагностике острого панкреатита необходимо определять тяжесть течения, наличие локальных и системных осложнений заболевания.
Степени тяжести острого панкреатита.
Проблема определения степени тяжести острого панкреатита на ранних стадиях весьма актуальна. Факторы риска тяжелого панкреатита включают возраст (характерно увеличение показателей смертности среди пациентов старше 60 лет), наличие сопутствующих заболеваний, хроническое употребление алкоголя и ожирение.
Выделяют три степени тяжести острого панкреатита:
- легкий;
- средней степени тяжести;
- тяжелый.
Легкий острый панкреатит - острое воспаление поджелудочной железы, которые характеризуется отсутствием органной недостаточности, а также локальных и системных осложнений.
Острый панкреатит средней тяжести характеризуется наличием транзиторной органной недостаточности (разрешается в течение 48 часов) или локальных или системных осложнений.
Тяжелый острый панкреатит характеризуется наличием персистирующей органной недостаточности (сохраняется более 48 часов). Органная недостаточность должна определяться по шкале Marshal (при наличии 2 и более баллов в одной или более систем из трех): дыхательной, сердечно-сосудистой и почечной
Клиническая картина
Диагноз острого панкреатита должен основываться на наличии 2 из 3 следующих критериев: клинических (боль в верхних отделах живота), лабораторных (сывороточная амилаза или липаза > 3 верхних границ нормы) и/или методов инструментальной диагностики (УЗИ, КТ, МРТ).
Время возникновения острого панкреатита определяется с момента появления абдоминальной боли.
Основными симптомами острого панкреатита являются боль в верхних отделах живота, рвота и метеоризм. Болевой синдром появляется внезапно вскоре после приема пищи или погрешности в диете. Боль носит интенсивный, постоянный характер без периодов улучшения. Наиболее часто боль локализуется в эпигастрии и левом подреберье. Боль опоясывающая и иррадиирующая в поясницу, левый реберно-позвоночный угол. Зачастую характер боли может напоминать острый холецистит, заболевания желудка, сердца и почек.
В начале заболевания температура чаше не повышается или имеет субфебрильный характер. Поведение пациентов чаще всего беспокойное. Практически одновременно с болями в животе появляется неукротимая многократная обильная рвота, которая не приносит облегчения. Прием пищи или воды может провоцировать приступы рвоты.
При осмотре живот равномерно вздут, резко болезненный даже при поверхностной пальпации, выявляется ригидность мышц передней брюшной стенки. При наличии выпота можно обнаружить притупление в 27 отлогих местах живота. При аускультации перистальтические шумы ослаблены вследствие пареза кишечника.
Дифференциальная диагностика острого панкреатита Дифференциальная диагностика острого панкреатита представляет сложную клиническую задачу. Данное заболевание необходимо дифференцировать с такими жизнеугрожающими состояниями, как острый инфаркт миокарда, острая окклюзия артерий и вен мезентериального бассейна, перфорация полого органа, острая кишечная непроходимость.
Проведение дифференциального диагноза с инфарктом миокарда строится на основании анализа ЭКГ, исследования биохимических маркеров острого повреждения миокарда.
Для перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в отличие от острого панкреатита характерно внезапное появление «кинжальных болей». При этом пациенты стараются лежать неподвижно, в то время как пациенты с острым панкреатитом беспокойны. В отличие от панкреатита рвота при перфорации не является характерным симптомом. В данной ситуации необходимо выполнять обзорную рентгенографию брюшной полости для выявления свободного газа.
Странгуляционная острая кишечная непроходимость так же, как и острый панкреатит, характеризуется острым началом, интенсивным болевым синдромом и многократной рвотой. Однако при непроходимости боли преимущественно носят схваткообразный характер, перистальтика кишечника усиливается. Окончательное решение возможно при выполнении обзорной рентгенографии органов брюшной полости (выявление множественных уровней жидкости в кишечнике при непроходимости).
Острая окклюзия (тромбоз, эмболия мезентериальных сосудов) в отличие от острого панкреатита возникает чаще всего у пациентов пожилого возраста, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, мерцательной аритмией. При этом боль в животе нарастает быстро. Характерен лейкоцитоз, достигающий 20 - 30Ч109 /л. Иногда наблюдается стул с примесью крови.
Инструментальная диагностика острого панкреатита
УЗИ
На сегодняшний день основным методом диагностики острого панкреатита является ультразвуковое исследование органов брюшной полости. УЗИ является наиболее доступным методом и позволяет поставить диагноз в 40 - 86% случаев. Ведущими УЗ признаками острого панкреатита являются увеличение размеров поджелудочной железы, неоднородность эхоструктуры и неровность контуров железы визуализация жидкостных скоплений различных размеров и локализации (сальниковая сумка, параколон, паранефрий). Также УЗИ важно в целях дифференциальной диагностики между острым панкреатитом, острым холециститом, заболеваниями мочевыводящей системы.
КТ
В настоящее время использование компьютерной томографии при диагностике острого панкреатита является золотым стандартом.
У большинства пациентов выполнение КТ не требуется для диагностики острого панкреатита. Поскольку границы панкреатического и перипанкреатического некроза определяются только через 72 часа после начала заболевания, КТ должно выполняться только после этого срока. Ранняя КТ может быть полезна при проведении дифференциальной диагностики острого панкреатита с другой острой хирургической патологией органов брюшной полости [52].