Дипломная работа: Особенности клинико-функциональных нарушений при туберкулезном коксите и асептическом некрозе головки бедренной кости у больных ВИЧ-инфекцией

В сравнении с рентгенографическими исследованиями магнитно-резонансная томография является предпочтительным методом выявления предполагаемого остеонекроза. С предполагаемой чувствительностью значительно более 90% [39, 43] МРТ доказано считается самым точным методом выявления остеонекроза. Также ценность магнитно-резонансной томографии значительна в стадировании заболевания. Участки деваскуляризованной костной тканихорошо выявляются ещё до наличия некротических изменений. Рисунок 1 показывает типичные признаки при магнитно-резонансной томографии у ВИЧ-инфицированных пациентов с отсеонекрозом.

Чувствительность сцинтиграфии исследования находится посередине между чувствительностью обзорной рентгенографии/КТ и МРТ. Поскольку одно исследование может показать костные изменения во всём теле, сцинтиграфия используются при выявлении множественного остеонекроза [12]. Поэтому сцинтиграфия используется как последующий метод визуализации, особенно, когда нужно выявить новые очаги остеонекроза у пациетов, которым ранее был поставлен диагноз.

При первичном подозрении на остеонекроз тазобедренного сустава делается обзорная рентгенография стороны с болевым синдромом и контрлатеральной. Подозрение на поражение других суставов выполняется рентгенография только поражённой стороны. МРТ должна выполняться в тех же областях, в которых была выполнена рентгенография. Если все эти исследования не дают результатов и клиническая настороженность остаётся высокой может быть сделана сцинтиграфия, при необходимости, с последующей КТ поражённой области. При установлении диагноза остеонекроза должна быть рассмотрена возможность исследования плотности костей для исключения поражения других костей (таблица 2).

В соответствии с результатами визуализирующих методов должно быть проведено стадирование. Самым распространенным методом стадирования остеонекроза является количественный, описанный в таблице 3[10, 12]. Верно установленная стадия заболевания говорит о том, каким образом клиницисту стоит проводить лечение.

Лечение

Недостаток перспективных исследований остеонекроза приводит к отсутствию официальных методических рекомендаций по его лечению. Современные рекомендации и предположения по ведению заболевания основываются на экспертном мнении и могут быть использованы для применения у ВИЧ-инфицировнных пациентов с остеонекрозом.

Стадии 0-IA.

Динамическое наблюдение с использованием метода визуализации, с помощью которого было выявлено поражение (как правило это рентгенография пораженно сустава) рекомендовано каждые 3-6 месяцев в течение, как минимум 1 года, после установления диагноза. Если эти исследования не показывают прогрессирования повреждений, то рентгенография/МРТ используются раз в 6 месяцев в течение года, и раз в год в последующие года. Важность периодической постдиагностики показана в исследовании [44], в котором у 63% пациентов с I-II стадиями заболевание прогрессировало во время двух лет выполнения рекомендованной терапии.

Вместе с визуализирующими исследованиями в стадиях 0-I A должно выполняться консервативное лечение. Консервативное лечение должно также проводиться пациентам в любой стадии, имеющим противопоказания к хирургическому лечению. Оно состоит из снижения нагрузки на пораженный сустав (обычно костылями), минимизация или удаление каждого известного фактора риска, и в использовании анальгетиков, если нужно. Так как в этих ранних стадиях поражается очень малая часть костной ткани, большая часть этих повреждений лечится консервативной терапией и, следовательно, более инвазивная терапия не проводится [12].

Стадии I B-II C.

В дополнение к периодическим визуализирующим исследованиям, рекомендовано применение более активных мероприятий для предотвращения прогрессирования повреждений. Ядерная декомпрессия является одним из хирургических методов лечения ранних стадий остеонекроза головки бедренной кости (иногда и других локализаций). При этом удаляется ядро головки поражённой кости, что приводит к снижению внутрикостного давления ведущего, к деминерализации и гибели костной ткани. Этот метод также помогает в стимуляции васкуляризации и репарации костни [12]. Хотя коэффициент риск-польза этого метода является спорным вопросом, процедура является малоопасной, если выполняется опытными хирургами [45, 46]. Для предотвращения прогрессирования заболевания на ранних стадиях ядерная декомпрессия в сочетании с консервативным лечением является доказано более эффективным, чем только консервативное лечение [11, 12, 46].

Остеотомии являются другой группой процедур, которые используются для лечения ранних стадий остеонекроза. Все эти техники включают резку и ротацию некротизирующейся кости таким образом, чтобы деваскуляризованная поверхность имела минимальную площадь контакта с другими костями в суставной поверхности. Эффективность остеотомии, по разным представлениям, варьирует значительно [1, 12, 12, 39]. Существенным недостатком остеотомий является то, что при прогрессировании остеонекроза, хирургу сложно провести тотальную артропластику, которая является предпочитаемым лечением поздних стадий заболевания.

Воздействие импульсными электромагнитными полями является одной из менее инвазивных процедур для лечения I B-II C стадий заболевания. Целью терапии является стимуляция регенерации в области воздействия. Часть исследований говорит о том, что данные процедуры являются более эффективными, чем консервативное лечение, когда другие говорят, что терапия является не менее эффективной, чем ядерная декомпрессия[12].

Стадии III A-IV A.

При достижении этих стадии состояние пациента (его жалобы, в том числе на боль, наличие выраженной хромомы) является ориентиром для лечения. При менее выраженных проявлениях симптомов эти стадии могут лечиться как I B-II C. Более выраженные признаки и симптоматика предлагаемая терапия для III A-IV A стадий идентична терапии IV B-VI, указанной далее.

Стадии IV B-VI.

Наиболее часто применяемой операцией является тотальная артропластика [12]. Несмотря на развитие технологий среднее время жизни замененного сустава у молодых пациентов составляет от 10 до 20 лет [1]. Поэтому хирургическое лечение является менее предпочтительной у пациентов принимающих антиретровирусную терапию. Хотя возможны другие вмешательства (эндопротезирование, резекционная артропластика и артродез), они, доказано менее надежны, чем тотальная артропластика.

Таблица 1

Таблица 2

Таблица 3

Рисунок 1. Магнитно-резонансная томография пациента с ВИЧ-инфекцией или билатеральным остеонекрозом головок бедренных костей.

(a) Зоны выраженного поражения тканей

(b) Обширная зона высокой плотности в головке левой бедренной кости, которая говорит о выраженной субхондральной ишемии

Общие сведения

Туберкулез тазобедренных(туберкулезный коксит) суставов является вторым по встречаемости после туберкулезных поражений позвоночника. Хотя туберкулез тазобедренных суставов встречается всего в 1-3% всех случаев туберкулеза [47], и составляет 15-20% костно-суставного туберкулёза, абсолютное число костно-суставного туберкулеза выросло. Многие поступают со значительно развитым процессов в связи с задержкой на этапе диагностики. Причиной этого является то, что на ранних стадиях заболевания рентгенография не выявляет изменений. В наше время возможности диагностики улучшились, в сравнении с тем, когда диагноз ставился только на основании клиники и данных рентгенографии. Клинические проявления туберкулеза тазобедренных суставов не специфичны, в связи с чем остро стоит вопрос установления точного диагноза. Также при раннем выявлении туберкулеза тазобедренных суставов сложным вопросом является тактика лечения. Литература описывает оперативные [49,50, 51, 52] и неоперативные [48] варианты лечения. Хирургическое лечение варьирует от эксцизионной артропластики до эндопротезирования.

Костно-суставной туберкулез является вторичным по отношению к первичной патологии в легких, лимфатических узлах или любых других органов. Гематогенным путем микроорганизмы достигают синовиальной оболочки либо кости. При первичном попадании их в синовиальную оболочку синовиальная мембрана набухает и переполняется кровью. Грануляционная ткань от синовиальной оболочки распространяется на кость, что приводит к некрозу субхондральной кости, секвестры и кисты могут быть на любой стороне сустава [53]. Также деструкции могут начаться, когда микроорганизмы поселяются в области эпизифа и метафиза прилегающих костей, такие как головка или шейка бедренной кости, большой бугорок или вертлужной впадины (рисунок 2).

Рисунок 2. Примерное расположение первичных очагов туберкулеза левого тазобедренного сустава; 1-вертлужная впадина 2-голвока бедренной кости/эпифиз 3-шейка бедренной кости/метафиз 4-большой бугорок

Поражение может начаться как вне, так и внутри сустава. Когда заболевание развивается внутри сустава оно быстро прогрессирует до поражения всего сустава. Внесуставные поражения также могут дальше прогрессировать до поражений сустава. Холодный абсцесс, который обычно формируется внутри сустава, может перфорировать капсулу, связывая сустав с бедренным треугольником, медиальной, латеральной и задней сторонами бедра, исхиоректальной ямкой [47].