Особенности клинико-функциональных нарушений при туберкулезном коксите и асептическом некрозе головки бедренной кости у больных ВИЧ-инфекцией
Введение
туберкулезный коксит бедренный некроз вич
Актуальность
В настоящее время проблема диагностики и лечения ВИЧ-асептического некроза является острыми. Но немногие исследователи стараются её осветить. Тем не менее, заболевание нередко имеет трудности в дифференциальной диагностике с туберкулезным кокситом
Цель и задачи исследовния
Цель работы: выявление особенностей клинико-функциональных нарушений при туберкулёзном коксите и асептическом некрозе головки бедренной кости у больных ВИЧ-инфекцией.
Для достижения этой цели требуется выполнить следующие задачи:
1. Изучить клинико-функциональные нарушения при туберкулёзном коксите;
2. Изучить клинико-функциональные нарушения при асептическом некрозе головки бедренной кости у больных ВИЧ-инфекцией;
3. Сравнить клинико-функциональных нарушения в исследуемых группах.
Перечень условных обозначений
КТ - компьютерная томография
ВИЧ -вирус иммунодефицита человека
МРТ - магнитно-резонансная томография
Глава 1. Обзор литературы
Общая характеристика остеонекроза
Остеонекроз, также известный как аваскулярный некроз или асептический некроз встречается в медицинской литературе более 60 лет [1]. Как самый определяющий термин означает, остеонекроз характеризуется местной гибелью костной ткани. Хотя остеонекроз у людей наиболее часто встречается в бедре, он может возникнуть в большом количестве локализаций по всему телу, включая, но не ограничиваясь плечом, запястьем коленом и лодыжкой [2]. Первые случае публикаций, говорящих о связи ВИЧ инфекции с остеонекрозом были опубликованные в 2000ых [3, 4].
Эпидемиология ВИЧ-ассоциированного остеонекроза.
Хотя за 2000ые годы имеется большое количество докладов о остеонекрозе у ВИЧ - инфицированных пациентов, настоящий охват симптоматических остеонекрозов до сих пор не определён. Три ежегодных доклада о частоте варьируют от 0.080 до 1.33% [5-7]. Ежегодный охват симптоматических остеонекрозов среди популяции оценивается в диапазоне от 0.010 до 0.135% [6,8]. Одно современное исследование с использованием магниторезонансной томографии для выявления остеонекроза у 339 бессимптомных ВИЧ-инфицированных пациентов показало, что процент пациентов с бессимптомным остеонекрозом составил 4% [9].
В нескольких клинических исследованиях видимая частота остеонекроза у ВИЧ-инфицированных вырос, иногда значительно в течение нескольких последних лет. В то же время частота остеонекрозов в общей популяции осталась относительно стабильной [5,6]. Отчасти этот феномен может быть объяснён выявлением остеонекрозов среди ВИЧ-инфицированных пациентов в результате повышенной бдительности клиницистов. Однако из-за того, что высокоактивная антиретровирусная терапия стала основой лучения ВИЧ, в то же самое время она может предрасполагать ВИЧ-инфицированных пациентов к развитию остеонекроза.
Этиология, связи и факторы риска.
В популяции существует высокая степень гетерогенности разных известных патологий, которые приводят к остеонекрозу. Конечным этапом, общих для всех этих этиологий, является некроз костной ткани, который неизменно вызван сосудистыми нарушениями. Нарушения часто развиваются в результате окклюзии сосудов, но также они могут появиться после физических повреждений сосудистой стенки. Нарушения в кровотоке проявляются ишемией, гиперемией, возрастанием внутрикостного давления и, в конечном счёте, гибели остеоцитов. Остеонекроз почти всегда затрагивает кость ближайшую к суставной поверхности, так как она является самой чувствительной к сосудистым нарушениям [1,10,11].
Среди популяции 80% заболеваний остеонекрозом имеют фактор, который предрасполагает к его развитию [12]. Остальные 20% считаюся идиопатическими. Таблица 1 показывает установленные факторы риска развития остеонекроза, так же как и часто связанные с ним условия. Несколько из этих факторов обычно встречаются у ВИЧ-инфицированных пациентов, включая гиперлипидэмию и использование кортикостероидов. Среди ВИЧ-инфицированной и неинфицированной популяции общими факторами риска являются употребление этанола и кортикостероидов.
Этанол и кортикостероиды
Хотя патогенез стероид и алкоголь индуцированного остеонекроза остаётся неясным, известно, что эти агенты нарушают обмен липидов [13-16]. Исследователи показали, что вредные метаболические изменения могут вызвать жировую инфильтрацию костного мозга, таким образом потенциально препятствуют поступлению крови в и из кости [15]. В дополнение гипирлипидэмия вызванная стероидами или алкоголем может вызвать жировую эмболию сосудистой сети кости [13-16].
В настоящее время несколько исследований [6,17,18] систематически исследовали разные известные и предположительные причины остеонекроза при ВИЧ инфекции. Эти исследования сравнили группы ВИЧ-инфицированных с остеонекрозом и ВИЧ-инфицированных без остеонекроза и выявили значительное увеличение среди известных факторов риска в группе остеонекроза. Все эти исследования раскрыли связь между приёмом кортикостероидов и последующим диагнозом остеонекроза. Часть из них [6,18] сообщает о связи употреблении алкоголя и развитии остеонекроза. Другие [17,18] говорят о том, что наиболее частым фактором риска развития остеонекроза среди ВИЧ-инфицированных являются использование глюкокортикоидов.
Два современных исследования связывают использование мегестерола ацетата (производного прогестерона) с остеонекрозом у ВИЧ-инфицированных [6,19]. Потому что было показано, что комплекс рецептор-лиганд прогестерона связывает ДНК элементов отвечающих на глюкокортикоиды [20], возможно, что мегестерол может предрасполагать пациентов к развитию остеонекроза, действую как глюкокортикоиды.
Использование высоких доз анаболических стероидов атлетами было связано с остеонекрозом [16]. В другом исследовании [6] были изучены уровни тестостерона у ВИЧ-инфицированных и не было найдено значительных изменений между пациентами с остеонекрозом и контрольной группой. Однако, как и прогестероны, тестостероны сохраняют некоторую степень глюкокортикоидно-подобной активности [19]. Поэтому тестостерон и его производные могут вносить вклад в развитие остеонекроза.
Васкулиты, антикардиолипиновые антитела, гиперкоагуляции
Сообщается, что многие васкулиты ассоциируются с ВИЧ-инфекцией [21,22]. И, как причины воспаления вызывают подострое набухание и нарушение эндотелия сосудов, являясь причиной люминальной окклюзии [21]. Такие сосудистые нарушения могут вести к некрозу кости [22].
Хотя патогенез ВИЧ-ассоциированных васкулитов ещё не выяснены [21], исследователи предположили связь васкулитов с ВИЧ-ассоциированным остеонекрозом и предположили наличие этиологической связи с антикардиолипиновыми антителами. Причины этого во-первых в том, что антикардиолипиновые антитела имеются у примерно 50-86% всех ВИЧ-инфицированных [23-25]. Считается, что это гораздо более высокие цифры, чем средние по популяции [23]. Во-вторых наличие антикардиолипиновых антител было связано с остеонекрозом с разными васкулитами поражающими иммунную систему [26]. К примеру, было показано, что при системной красной волчанке наличие этих антител является независимым фактором риска развития остеонекроза. В-третьих, в дополнении к тому что они могут являться причиной эндотелиальной дисфункции, антикардиолипиновые антитела были связаны с агрегацией тромбоцитов и сосудистыми тромбозами [27].
Другое условие, которое может являться причиной ВИЧ-ассоциированного остеонекроза это приобретенный дефицит антитромбического фактора протеина С. Хотя это было выявлено у небольшого числа пациентов, ВИЧ-инфекция была связана как с недостатком самого протеина С [24,25] , так и с наличием антител к нему [25].
Высокоактивная антиретровирусная терапия и ВИЧ-инфекция
Становление высокоактивной антиретровирусной терапии как основы терапии ВИЧ-инфекции улучшило не только продолжительность жизни пациентов, но и их качество жизни. Хотя хорошо известно, что большинство этих курсов вызывают неблагоприятные метаболические нарушения, механизм и границы этих эффектов только начинают выясняться [29]. По причине того, что клиницисты стали более часто сообщать остеонекрозе в эпоху высокоактивной антиретровирусной терапии, часть исследователей предположила, что противовирусная терапия может быть фактором риска остеонекроза [7, 30-32]. В противовес этому часть исследований [6,17, 33] заключила, что высокоактивная антиретровирусная терапия не является стойким фактором риска развития остеонекроза у ВИЧ-инфицированных.
Поэтому, исходя из доступных исследований, не имеется достаточных данных о том, что высокоативная антиретровирусная терапия является независимым фактором риска развития остеонекроза. В дополнении часть условий, указанных в таблице 1 были связаны с ВИЧ, высокоактивной антиретровирусной терапией или обоими. Эти нарушения включают гиперлипидэмию [29], панкреатит [29, 24], остеопения [35], гиперурикэмия [36, 37] и остиомиелит [38].
Диагностика и лечение
Клиническое представление.
В популяции остеонекроз чаще всего поражает людей возраста от 20 до 50 лет. В среднем возраст пациентов с установленным диагнозом менее 40 лет. Заболевание чаще поражает мужчин в соотношении восемь к одному [39] и у 85% этих пораженных остеонекроз выражено поражает одну или обе головки бедренных костей. В большом количестве этих случаев (40-60%) поражение двустороннее [2, 12]. Отставшиеся 15% случаев включают в себя поражение любых костей, сочетано или не сочетано с поражением головки бедренной кости. Среди большей части последних наиболее часты множественные поражения. Среди этих альтернативных зон поражения головка плечевой кости, мыщелки бедренной кости, ладьевидной и полулунной кости являются самыми частыми [1, 12]. Клиническое представление остеонекроза является одинаковым для всех пациентов вне зависимости от наличия ВИЧ инфекции [1, 2].
Хотя острые формы заболевания встречаются периодически, чаще всего остеонекроз течёт скрыто и сложно определить его прогрессирование с ассиптоматического течения в явное. Лучшие оценки прогрессирования были выявлены при исследование короткого и длительного применения стероидов. Эти исследования говорят о том, что после первого приёма стероидов и появлением симптомов имеется интервал от 2 месяцев до 10 лет, при том, что большая часть заболевания начала проявляться клинически через 3 года после применения стероидов [1,10,13,17,40,41].
Клиническая картина и диагностика
Симптомы остеонекроза незначительны. Большинство пациентов жалуется на легкие или средней выраженности околосуставные боли [1]. Обычно боль вызывают подъёмы тяжестей или движения в сутаве доходящие до крайних положений. Если затронута одна из нижних конечностей может развиться незначительная хромота. Боли могут иррадиировать в прилежащие суставы (особенно в коленные и локтевые), но могут и не давать иррадиации [12].
Чаще всего физическое обследование не выявляет выраженных изменений. Реже могут быть выявлены периартикулярные образования или изменения в объёме движений в пораженных суставах [1, 12].
Основываясь на анамнезе и данных физического обследования, которые не специфически при остеонекрозе, также можно предположить наличие остеоартрита или ревматоидного артрита [12]. Однако в практике пациентам с ВИЧ инфекцией жалующимся на околосуставные боли и имеющим один или более факторов риска должны быть выполнены визуализирующие исследования для исключения остеонекроза [1, 12].
Визаулизация
Визуализация при остеонекрозе является непростой задачей. Обзорная рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и сцинтиграфия успешно используются в диагностике остеонекроза [42]. Так как остеонекроз имеет специфические признаки при визуализации все вышеупомянутые исследования имеют высокую специфичность к нему. Однако их чувствительности сильно варьирует.
Самые ранние вывяленные случаи остеонекроза были диагносцированы рентгеновскими снимками пораженных суставов в передне-задней и боковой проэкциях [43]. Изменения при остеонекрозе включают в себя кистозный склероз, просветления, разрушение кости и признаки вторичные дегенеративных заболеваний костей. Так как все эти изменения характеризуют умеренный и выраженный остеонекроз, то чувствительность обзорной рентгенография растёт с прогрессированием заболевания [1]. В общем это исследование на 40% чувствительно к остеонекрозу [43]. Несмотря на относительно низкую чувствительность обзорная рентгенография является самым дешёвым методом исследования. Поэтому при исключении остеонекроза обзорная рентгенография в передне-задней и боковой проекциях выполняется в первую очередь [12].
Изменения при остеонекрозе на снимках компьютерной томографии практически идентичны тем, которые видны на обзорной рентгенографии. Поэтому оба исследования имеют одинаковую чувствительность. Компьютерная томография выявляет более незначительные изменения при кистозном склерозе, поэтому в ней часто нуждаются при стадировании остеонекроза. Однако, относительно высокая стоимость компьютерной томографии вместе с низкой специфичностью метода исключают его из первичного метода диагностики остеонекроза [12].