Материал: Особенности клинического течения язвенного колита у больных различных возрастных групп

Таблица 1. Монреальская классификация

При обострении средней тяжести отмечается учащенный стул до 5-6 раз в сутки, с постоянной примесью крови, субфебрильная температура. Среднетяжелые атаки в большинстве случаев успешно поддаются консервативной терапии, в первую очередь кортикостероидами [15].

Легкие атаки проявляются незначительным учащением стула и незначительной примесью крови в кале.

Симптомы заболевания часто присутствуют в течение нескольких недель и даже месяцев. Начало заболевания может проявляться перемежающимися симптомами или в 15% случаев тяжелой атакой с системными симптомами, включающими потерю веса, лихорадку, тахикардию и даже тошноту и рвоту. В 10% случаев дебют ЯК заключался в развитии внекишечных проявлений, а именно периферической артропатии, эписклерита, узловой эритемы без предшествующих кишечных симптомов заболевания [32].

При ЯК наблюдается большое число разнообразных осложнений. Их можно условно разделить на 2 категории - местные и системные. Местные осложнения включают перфорацию толстой кишки, острую токсическую дилатацию (токсический мегаколон), массивные кишечные кровотечения, рак толстой кишки [12].

Острая токсическая дилатация - одно из самых опасных осложнений ЯК. Она развивается вследствие тяжелого язвенно-некротического процесса и связанного с ним токсикоза. Токсическая дилатация характеризуется расширением сегмента или всей пораженной кишки во время тяжелой атаки ЯК. Больные с токсической дилатацией на начальных стадиях нуждаются в интенсивной консервативной терапии. При ее неэффективности выполняется оперативное вмешательство.

Перфорация толстой кишки является наиболее частой причиной смерти при молниеносной форме ЯК, особенно при развитии острой токсической дилатации. Вследствие обширного язвенно-некротического процесса стенка толстой кишки истончается, теряет свои барьерные функции и становится проницаемой для разнообразных токсических продуктов, находящихся в просвете толстой кишки. Помимо растяжения кишечной стенки решающую роль в возникновении перфорации играют нарушения микроциркуляции и пролиферация бактериальной микрофлоры, особенно кишечной палочки с патогенными свойствами.

Массивные кишечные кровотечения у больных ЯК встречаются сравнительно редко. У большинства пациентов с кровотечением адекватная противовоспалительная и гемостатическая терапия позволяют избежать операции.

Риск развития рака толстой кишки при ЯК резко возрастает при длительности заболевания свыше 10 лет, а также при возникновении колита в возрасте до 18 лет.

Системные осложнения при ЯК иначе называют внекишечными проявлениями. Точный генез внекишечных проявлений до конца не изучен. В их формировании участвуют чужеродные, в том числе токсические агенты, поступающие в организм из просвета кишки, и иммунные механизмы.

Частыми внекишечными проявлениями выступают кожные изменения: узловатая эритема, везикулопустулезная экзантема. Узловатая эритема - это выступающий, горячий при пальпации, гиперемированный участок кожи. Чаще всего подобные очаги расположены на поверхности голеней.

Везикулопустулезная экзантема (exanthema vesiculopustularis) отличается наличием пустулезных поражений и воспалительных инфильтратов на кожных покровах и вокруг сосудов (в периваскулярной области)

При ЯК встречаются разнообразные поражения слизистых оболочек: афтозный стоматит, гиперпластические изменения полости рта.

Часто вышеописанные кожные изменения сочетаются с разнообразными поражениями суставов: моно- и полиартритами, сакроилеитом, анкилозирующим спондилитом. Чаще поражаются коленные и голеностопные суставы, а также мелкие суставы кистей и стоп.

Поражения глаз (эписклериты, ириты, иридоциклиты) возникают, прежде всего, при активных формах заболевания, нередко в сочетании с поражениями суставов и узловатой эритемой.

Поражения печени наблюдаются у 33% больных, проявляясь у большинства транзиторным повышением уровня трансаминаз в крови, либо гепатомегалией. Самым характерным серьезным гепатобилиарным заболеванием при ЯК является первичный склерозирующий холангит, представляющий собой хроническое стенозирующее воспаление внутри- и внепеченочных желчных протоков, имеющее прогрессирующее течение с исходом в билиарный цирроз [36] .

Течение язвенного колита характеризуется эпизодами рецидива и периодами ремиссии, лишь в 5% случаев отмечено непрерывное течение заболевания. Около 5% составляют случаи единственной атаки с последующей длительной многолетней ремиссией. В ряде исследований отмечено, что примерно у 60% пациентов наблюдается снижение выраженности симптомов с течением времени [5,25,46].

Частота рецидивов, как правило, является наибольшей в течение первых трех лет и может быть охарактеризована как частая (≥2 рецидивов в год) и нечастая (≤1 рецидива в год). Это помогает установить диагноз, степень и тяжесть заболевания, так как влияет на прогрессирование заболевания и выбор врачебной тактики [47].

Таблица 2. Активность заболевания, критерии Truelove и Witts.

Термин тяжелый колит (острый тяжелый колит), предпочтительно использовать «молниеносный» колит. Термин молниеносный колит был введен в 1950 году, к которому относили единичную атаку, приводящую к смерти в течение 1 года, который не имеет актуальности в настоящее время [40].

1.3 Прогноз ЯК

Клиническими факторами, ассоциированными с более агрессивным течением язвенного колита являются [4]:

·    молодой возраст дебюта заболевания;

·        прием нестероидных противовоспалительных препаратов в анамнезе;

·        средняя и высокая активность заболевания в дебюте;

·        кишечное кровотечение в первый год течения язвенного колита;

·        потребность в глюкокортикостероидах при лечении первой атаки ЯК;

·        отсутствие эффективной терапии в первый год от клинической манифестации;

·        тотальная форма поражения толстой кишки и формирование воспалительных полипов в первые 5 лет от дебюта заболевания.

В некоторых работах для прогнозирования течения ЯК были получены достоверные данные при рассмотрении факторов риска, включающих клинические, лабораторные, эндоскопические показатели, а также иммунологические и молекулярно-генетические маркеры:

.     Умеренная и значительная примесь крови в стуле в фазу обострения

2.       Длительность анамнеза язвенного колита более 6 лет

.        Плохое общее самочувствие в фазу обострения

.        Температура тела выше 37, 2°С в фазу обострения

.        Умеренная и выраженная абдоминальная боль в фазу обострения

.        Количество лейкоцитов в крови более 8 тыс/мкл в фазу обострения

.        Выявление диагностического титра пАНЦА

.        Снижение массы тела

.        Генотип -308 G/A гена TNF-a

10.     Распространенный колит

Пациенты, ЯК которым был диагностирован до 16 лет, имели агрессивное начало течения заболевания, в то время как пожилой возраст на момент постановки диагноза, ассоциируется с более низким риском колэктомии. Также имеются доказательства того, что ЯК, выявленный в очень молодом возрасте, имеет различную этиологию и прогноз. Это положение принято во внимание в педиатрической модификации Монреальской классификации [3].

1.4 Современные возможности диагностики язвенного колита

Золотой стандарт в диагностике ЯК к настоящему времени не разработан. Диагноз ЯК устанавливается на основании данных истории болезни, клинической оценки, результатов эндоскопических исследований и трактовки результатов множественных биопсий, а также необходимым является исключение инфекционной этиологии заболевания. Нецелесообразной считается постановка диагноза на основании единственного результата гистологического исследования, хотя неизмененная слизистая оболочка толстой кишки достаточно эффективно исключает диагноз активный ЯК как причину симптомов[1,19].

Физикальное обследование пациентов с ЯК включает в себя определение общего самочувствия больного, частоты пульса, артериального давления, веса и роста больного, осмотр живота, пальцевое ректальное исследование, осмотр полости рта, кожи, глаз. Результаты обследования зависят от тяжести и активности заболевания. Пациенты с легкой и умеренной степенью активности не имеют выраженных изменений при обследовании, кроме наличия крови в стуле. У больных с тяжелой степенью активности, как правило, наблюдаются лихорадка, тахикардия, потеря веса, вздутие живота и сниженная перистальтика кишечника [29].

Первоначальные исследования должны включать общий анализ крови (выявление тромбоцитоза указывает на хронический воспалительный ответ, анемия указывает на тяжесть заболевания и хронизацию, лейкоцитоз является показателем увеличения риска инфекционного осложнения); определение мочевины, креатинина в моче, электролитов, печеночных ферментов, определение железа сыворотки и С-реактивного белка. Фекальный кальпротектин является точным маркером воспаления толстой кишки. С-реактивный белок и скорость оседания эритроцитов являются полезными показателями для мониторинга ответа на терапию при тяжелом колите. Увеличение С-реактивного белка при тяжелой степени активности заболевания ассоциировано с повышенным СОЭ, анемией и гипоальбуминемией. По данным литературы целесообразно использовать эти показатели в качестве прогностических биомаркеров для оценки потребности в колэктомии при остром тяжелом колите [29,37].

Характерные изменения лабораторных показателей при ЯК:

·    Анемия (т.е. гемоглобин <14 г /дл у мужчин и <12 г / дл у женщин)

·        Тромбоцитоз (то есть, количество тромбоцитов> 350 000 / мкл)

·        Гипоальбуминемия (т.е. альбумина <3,5 г / дл)

·        Гипокалиемия (то есть, калий <3,5 мг-экв / л)

·        Гипомагниемия (то есть, магний <1,5 мг / дл)

·        Повышение ЩФ: более 125 Ед / л (предполагает первичный склерозирующий холангит).

Пациентам со стойкой кровавой диареей, императивными позывами или тенезмами должны быть выполнены исследование кала, ректороманоскопия, колоноскопия с биопсией для подтверждения колита и исключения инфекционную природы заболевания.

Инфекции могут иметь клинические симптомы, неотличимые от идиопатического ЯК, так микробиологическое исследование на бактериальную инфекцию (включающий специфический анализ для E.coli 0157:H7) и паразитарную инвазию, так же как и серологическое исследование на выявление амебы, должны быть выполнены у любого пациента. Кроме того, пациентам, которые недавно были госпитализированы и прошли курс лечения антибиотиками, необходимо провести исследование кала на Cl.defficile. Заболеваемость Cl.defficile повышена у пациентов с ЯК и воспалительными заболеваниями кишечника, что часто ассоциировано с более тяжелым течением, большей вероятностью колэктомии и повышенной смертностью. Неоднократные исследования кала могут потребоваться для установления диагноза из-за частых ложноотрицательных результатов.

Характеристика эндоскопических и гистологических результатов с отрицательной оценкой инфекционных причин предполагает диагноз язвенного колита [30]. Эндоскопическая картина ЯК характеризуется гиперемированной слизистой оболочкой, с наличием или без изъязвлений, простирающейся от прямой кишки в проксимальном направлении. Воспаление характеризуется равномерностью поражения, без чередования участков непораженной слизистой оболочки. Может наблюдаться контактная кровоточивость с примесью слизи, идентифицированной в просвете кишки [42,45].

Таблица 3. Эндоскопический индекс оценки тяжести язвенного колита

Поскольку ни один эндоскопический признак не является специфичным для язвенного колита, в дифференциальной диагностике помогает гистологическое исследование.

Показания для взятия биопсии включают в себя:

·    подтверждение диагноза ЯК;

·        различие между язвенным колитом (ЯК) и БК;

·        исключение дисплазии;

·        исключение сопутствующих состояний или осложнений.

Комплексное гистологическое заключение позволяет обоснованно подтвердить клинический диагноз, оценить степень активность воспалительного процесса, исключить наличие столь частого и грозного осложнения ЯК, как колоректальная карцинома. Активный ЯК характеризуется прежде всего обильной обильной клеточной инфильтрацией стромы слизистой оболочки, нарушением нормального строения крипт и неглубокими язвенными поражениями. Поверхностный эпителий содержит микроабсцессы [32].

Для правильной интерпретации гистологической активности процесса биоптаты должны иметь достаточную величину. Необходимо получать биопсийный материал из различных участков толстой кишки, поскольку активность воспалительного процесса в дистальных и проксимальных отделах часто не совпадают.

При подозрении на язвенный колит для установления диагноза и степени активности заболевания предпочтительными являются колоноскопия с илеоскопией и сегментная биопсия. Больным с тяжелым течением ЯК проводится брюшная рентгенография, активное заболевание подтверждается ректороманноскопией в качестве процедуры первой линии. Эзофагогастродуоденоскопия показана больным с наличием клинических симптомов верхних отделов желудочно-кишечного тракта [33].

Таким образом, язвенный колит широко изучается во всем мире и обсуждается в отечественной и зарубежной литературе. К настоящему времени опубликовано большое количество материалов, в которых подробно анализируются вопросы патогенеза и морфогенеза этой патологии, ее диагностики и лечения, однако недостаточно изученными являются вопросы, связанные с особенностями течения язвенного колита у больных разного возраста, что в ряде случаев затрудняет своевременную диагностику и лечение таких пациентов.