Оглавление
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Современные представления о язвенном колите
1.1.1 Эпидемиология заболевания
.1.2 Современные представления об этиологии заболевания
1.1.3 Патоморфология и патофизиология язвенного колита
1.2 Клинические особенности ЯК
.3 Прогноз ЯК
.4 Современные возможности диагностики язвенного колита
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1 Общая характеристика больных
.2 Формирование базы данных
.3 Обработка полученных данных
Глава 3. Результаты исследования
3.1 Результаты клинического обследования пациентов групп наблюдения
.2 Результаты лабораторного обследования пациентов групп наблюдения
.3 Результаты инструментального обследования пациентов групп наблюдения
Заключение
Выводы
Список использованной литературы
Перечень условных обозначений и
символов
ЯК - язвенный колит
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
пАНЦА - антинейтрофильные перинуклеарные цитоплазматические антитела
ФНО-a - фактор некроза опухоли
ЩФ - щелочная фосфатаза
БК - болезнь Крона
Введение
Воспалительные заболевания кишечника остаются одной из наиболее серьезных проблем в современной гастроэнтерологии. По уровню распространенности значительно уступая другим заболеваниям желудочно-кишечного тракта, эта патология занимает одно из ведущих мест по тяжести течения, частоте осложнений и летальности.
Язвенный колит - заболевание, поражающее преимущественно лиц молодого и трудоспособного возраста, однако в последние годы прослеживается отчетливая тенденция к росту заболеваемости среди лиц пожилого возраста - 60 лет и старше. В среднем ежегодно выявляется от 7 до 15 случаев заболевания ЯК на 100 тыс. населения в России.
Язвенный колит представляет серьезную социальную и медицинскую проблему, поскольку наблюдается неуклонный рост заболеваемости, а серьезные осложнения заболевания приводят к ранней инвалидизации больных.
Язвенный колит - хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кишечника неустановленной этиологии, характеризующееся наличием диффузного воспалительного процесса в слизистой оболочке толстой кишки. Воспаление, как правило, не покидает пределов слизистой оболочки, распространяется непрерывно по толстой кишке на разном протяжении (от прямой кишки в проксимальном направлении), лишь иногда с ретроградным вовлечением дистального отдела подвздошной кишки. Отличительным клиническим симптомом является кровавая диарея часто с симптомами императивных позывов на дефекацию и тенезмами. В клиническом течении заболевания отмечают обострения и ремиссии, которые могут возникать спонтанно или в результате лечения.
Согласно эпидемиологическим данным между первыми симптомами заболевания и установлением диагноза часто проходит значительное время, что существенно затрудняет своевременность и правильность назначения адекватной терапии, способствует формированию рефрактерных к лечению форм язвенного колита и негативно сказывается на прогнозе заболевания.
Целью настоящей работы является изучение особенностей клинического течения язвенного колита у больных различных возрастных групп.
Для достижения поставленной цели планируется выполнение нескольких задач:
. Изучить особенности клинической симптоматики язвенного колита у пациентов различного возраста.
2. Определить особенности эндоскопической картины язвенного колита у пациентов различного возраста.
. Изучить изменения лабораторных показателей у больных язвенным колитом в зависимости от локализации, протяженности и выраженности воспалительных изменений кишечника.
. Провести сравнительный анализ изучаемых показателей у больных язвенным колитом различного возраста.
Глава 1. Обзор литературы
Язвенный колит регистрируется по всему миру, однако наиболее высокая заболеваемость отмечается в Северной Америке, Северной Европе и Австралии. Высокая заболеваемость язвенным колитом регистрируется в Израиле. В то же время в Индии и Японии заболевание встречается крайне редко. В странах Европы и США заболеваемость язвенным колитом встречается от 150 до 250 случаев на 100 тыс. населения. [10].
Таким образом, статистические данные по заболеваемости язвенным колитом в мире различаются и составляют от 50 до 230 случаев на 100 тыс. населения. Ежегодный прирост больных ЯК в мире 5-20 случаев на 100 тыс. населения. Эпидемиологические исследования в США показали, что у белого населения ЯК встречается в 3-5 раз чаще, чем у афроамериканцев, у евреев в 3,5 раза чаще, чем у лиц нееврейской национальности. Эпидемиология ЯК по России в целом неизвестна. Динамика роста заболеваемости ЯК в Российской Федерации длительное время не изучалась. Распространенность в Московской области составляет 22,3 случая на 100 тыс. населения. Ежегодно число вновь выявленных больных ЯК в Москве и области достигает 12-17 на 10 тыс. жителей. По данным П. Н. Олейникова (1996), частота язвенного колита в СНГ достигает 0,7-1,0 на 1000 населения.
Заболевание встречается во всех возрастных группах, но основной ее пик приходится на 20-40 лет. В популяции заболеваемость язвенным колитом мужчин и женщин примерно одинаковая, хотя по данным зарубежной литературы заболеваемость превалирует среди женского населения [10].
Смертность от воспалительных заболеваний кишечника, в том числе от ЯК составляет в мире 6 случаев на 1 млн населения, в России- 17 случаев на 1 млн населения. В России в большинстве случаев диагноз ставится через несколько лет от момента появления первых клинических симптомов заболевания.
Значительное увеличение частоты язвенного колита в последние годы связано
в первую очередь с улучшением диагностических возможностей и повышением уровня
знаний врачей об этом заболевании.
Точная этиология язвенного колита не известна, но обнаружены определенные факторы, которые ассоциированы с заболеванием, в связи с чем выдвинуты некоторые гипотезы возникновения и развития заболевания. Этиологические факторы, потенциально способствующие возникновению ЯК, включают генетические факторы, реакции иммунной системы, экологические факторы, прием нестероидных противовоспалительных препаратов, низкий уровень антиоксидантов, психологические факторы, курение, употребление молочных продуктов.
Современные теории этиопатогенеза ЯК в качестве одного из значимых аспектов рассматривают влияние генетического фактора на развитие заболевания. В исследованиях, посвященных генетической природе заболевания, описаны множественные локусы, включая и те, которые характерны как для язвенного колита, так и болезни Крона, недавно идентифицированный локус связан с восприимчивостью к колоректальному раку [6].
Перспективным представляется исследование генетического полиморфизма, определяющего особенности экспрессии регуляторных цитокинов [50].
Одним из наиболее изучаемых генов, который, как предполагается, участвует в патогенезе заболевания, является ген TNF-a и его полиморфные варианты (-308 G/A и -238 G/A). По данным Bouma G. и соавт.(1998) носительство аллеля -308 А должно приводить к увеличению синтеза цитокина ФНО-а. Продукт гена - белок из 157 аминокислот, многофункциональный и провоспалительный цитокин. Он участвует в индукции лихорадки, обладает цитотоксической функцией против опухолей и клеток, инфицированных бактериями и вирусами. Одним из самых мощных индукторов считают бактериальные липополисахариды, которые в избытке находятся в просвете кишки при ЯК. Он участвует в индукции лихорадки, обладает цитотоксической функцией против опухолей и клеток, инфицированных бактериями и вирусами. [21,23, 31].
По всей видимости, отмеченная исследователями большая активность аллеля -308 А гена TNF-a в отношении продукции цитокина, оказывает влияние и на течение заболевания у пациентов с ЯК, способствуя длительному поддержанию кишечного воспаления, склонности к частым обострениям [7,13,20].
В настоящее время имеется большое количество исследований, посвященных изучению иммунологического статуса больных с ЯК. Иммунные реакции, которые нарушают целостность кишечного эпителиального барьера, могут привести к язвенному колиту. Наличие антинейтрофильных перинуклеарных цитоплазматических антител (пАНЦА) и анти- Saccharomyces cerevisiae антител, являются хорошо известным признаком воспалительного заболевания кишечника. В работах показано, что пАНЦА при ЯК ассоциированы с распространенным поражением толстой кишки, фазой клинической активности и хроническим непрерывным течением. Выявление пАНЦА в крови повышает риск формирования неблагоприятного варианта течения заболевания. Таким образом, пАНЦА являются не только важным диагностическим, но и прогностическим маркером ЯК [16,17, 22,34].
Определенная роль в возникновении заболевания отводится также экологическим факторам. Например, сульфатредуцирующие бактерии, которые производят сульфиды, в больших количествах встречаются у пациентов с язвенным колитом. Причем продукция сульфидов выше у пациентов с активным язвенным колитом, чем у пациентов в стадии ремиссии.
Многими авторами отмечается влияние длительного приема нестероидных противовоспалительных средств на возникновение заболевания.
Согласно современным представлениям, в патофизиологии язвенного колита отмечено разнообразие иммунологических изменений. В собственной пластинке слизистой накапливается большое количество Т-клеток, которые являются цитотоксическими по отношению к кишечному эпителию. Эти изменения сопровождаются увеличением популяции В-клеток и плазматических клеток, с увеличением продукции иммуноглобулинов класса G и E [34,44].
Патогенез воспалительных заболеваний кишечника связан с генетически обусловленными дефектами взаимодействия рецепторов врожденной иммунной системы с бактериальными структурами, нарушением иммунологической толерантности по отношению к аутологичной микрофлоре и патогенной активацией врожденной и адаптивной иммунной систем, которая при ЯК опосредована субпопуляциями Th2- и NK -клеток и ассоциированными с ними ИЛ-5 и ИЛ-13. В биоптатах слизистой оболочки толстой кишки и при культивировании выделенных из нее Т-клеток наблюдается нарушение продукции провоспалительных (ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-17,ТНФ-α и др.) и противовоспалительных (ИЛ-10 и др.) цитокинов, уровень которых коррелирует с клинической и эндоскопической активностью заболевания.
Цитокины ИЛ-6 и ИЛ-10 с более высокой частотой определяются у больных ЯК. Выраженная тенденция к увеличению частоты выявления (почти в 2 раза) ИЛ-6 и его концентрации (более чем в 8 раз) наблюдаются при тяжелой форме ЯК по сравнению со среднетяжелой формой.
Морфологические изменения зависят от фазы течения воспаления - обострения, неполной или полной ремиссии.
В случае обострения воспалительного процесса стенка толстой кишки отечна, гиперемирована, с множественными эрозиями и поверхностными язвами неправильной формы, которые сливаются и образуют обширные участки изъязвления. Сохранившиеся в этих участках островки слизистой оболочки напоминают полипы (бахромчатые псевдополипы). Язвы могут проникать в подслизистый и мышечный слои, где отмечаются фибринодный некроз коллагеновых волокон, очаги миомаляции и кариорексиса, обширные интрамуральные кровоизлияния. На дне язвы, как в зоне некроза, так и по периферии их, видны сосуды с фибриноидным некрозом и аррозией стенок. Нередко происходят перфорация стенки кишки в области язвы и кишечное кровотечение. Такие глубокие язвы образуют карманы с некротическими массами, которые отторгаются, стенка кишки истончается, а просвет становится очень широким (токсическая дилатация). Отдельные язвы подвергаются гранулированию, причем грануляционная ткань в избытке разрастается в области язвы и образует полиповидные выросты - гранулематозные псевдополипы. Стенка кишки, особенно слизистая оболочка, обильно инфильтрирована лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами. В период обострения в инфильтрате преобладают нейтрофилы, которые скапливаются в криптах, где образуются крипт-абсцессы. Для длительного течения ЯК характерна резкая деформация кишки, которая становится значительно короче; отмечается резкое утолщение и уплотнение стенки кишки, а также диффузное или сегментарное сужение ее просвета. Репаративно-склеротические процессы превалируют над воспалительно-некротическими. Происходят гранулирование и рубцевание язв, однако эпителизация их, как правило, неполная, что связано с образованием обширных рубцовых полей и хроническим воспалением. Проявлением извращенной репарации служат множественные псевдополипы и не только в результате избыточного разрастания грануляционной ткани (гранулематозные псевдополипы), но и репаративной регенерации эпителия вокруг участков склероза (аденоматозные псевдополипы). В сосудах отмечаются продуктивный эндоваскулит, склероз стенок, облитерация просвета; фибриноидный некроз сосудов встречается редко. Воспаление имеет преимущественно продуктивный характер и выражается в инфильтрации стенки кишки лимфоцитами, гистиоцитами, плазматическими клетками. Продуктивное воспаление сочетается с крипт-абсцессами.
Характерные для ЯК изменения слизистой оболочки, выявленные при ректороманоскопии и колоноскопии, включают в себя потерю сосудистого рисунка слизистой, зернистость, рыхлость и изъязвления слизистой оболочки. Эти изменения, как правило, вовлекают дистальную прямую кишку и распространяются в проксимальном направлении, вовлекая всю или часть толстой кишки. Тем не менее у пациентов чаще наблюдается изолированное неоднородное воспаление слепой кишки [22].
В собственной пластинке слизистой имеются воспалительные клетки, в
основаниях крипт повышенное количество лимфоцитов и плазматических клеток.
Архитектура ворсинок слизистой и метаплазия клеток Паннета подтверждает диагноз
язвенного колита, в то время как крипт -абсцессы являются неспецифическим
признаком воспаления и не указывают на конкретный диагноз. Также при ЯК могут
образоваться макрофагальные гранулемы, которые более свойственны в
гистологической картине болезни Крона и тогда не являются патогномоничным
признаком последнего. «Ретроградный» илеит при ЯК характеризуется поверхностным
воспалением, вызванным рефлюксом воспалительных медиаторов из слепой кишки и
имеет гистологические признаки легкой атрофии ворсинок и разбросанных
крипт-абсцессов.
Для клинической картины язвенного колита характерны местные симптомы (главными из которых являются кишечные кровотечения и диарея, к ним присоединяются боли в животе, тенезмы и иногда запоры) и общие проявления токсемии (лихорадка, снижение массы тела, тошнота, рвота, слабость и др.).
Подавляющее большинство больных предъявляют жалобы на наличие крови в кале. При дистальных поражениях толстой кишки кровь чаще покрывает поверхность кала, а для более проксимальных поражений толстой кишки характерно смещение кала и крови.
Второй важнейший симптом - диарея. Диарея является характерным, но не обязательным симптомом ЯК. Частота стула может достигать 15-20 раз в сутки. При дистальных формах в период обострения иногда встречается запор и ложные позывы к дефекации, с выделением свежей крови, гноя, слизи, а также тенезмы, императивные позывы с небольшим выделением каловых масс и болевыми ощущениями в прямой кишке. Чаще всего у больных ЯК позывы на дефекацию бывают в ночное и утреннее время [2,8,35].
Боли при ЯК менее выражены, чем при болезни Крона, локализуются чаще всего в левой подвздошной области. При тотальном поражении кишки боли могут носить диффузный характер [9,39].
Клиническая картина ЯК зависит, в большей степени, от протяженности воспалительного процесса и глубины поражения, на этом основана Монреальская классификация язвенного колита [11,43].
Для тяжелого тотального поражения толстой кишки характерна профузная
диарея с примесью значительного количества крови в каловых массах,
схваткообразные боли в животе перед актом дефекации, анемия, симптомы
интоксикации. При этом варианте ЯК могут развиваться осложнения, угрожающие
жизни, - токсический мегаколон, перфорация толстой кишки и массивное кишечное
кровотечение [14,36].