Автореферат: Особенности клинических проявлений и распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни среди рабочих и служащих нефтяной промышленности

Диагноз верифицировался на основании клинических, биохимических и инструментальных данных. При клиническом обследовании принимали во внимание пищеводные и внепищеводные проявления болезни.

Объективно проводили пальпацию, перкуссито, аускультацию. Оценивали результаты крови, мочи, желудочного сока.

В биохимических анализах учитывали уровни общего белка, белковые фракции, фибрина, сиаловых кислот, серомукоида, СРБ, гаптоглобина. Исследования осуществляли на аппарате "Пронто" итальянской фирмы "Пронто".

Больным проведены ЭКГ на аппарате "Сикард 440" фирмы "Сименс" Германия, УЗИ (ALOCA SOLTD SSD 5000 МО 9661), тредмил-тест на аппарате "Стресс-Тест система" фирма "Quintan" США, рентгенологические обследования "Сиремобиль 4Н", оценка функции внешнего дыхания "Пиевмоскоп" фирма "Егор" Германия. При сложностях дифференциальной диагностики использовали, компьютерную томографию "Somatom CR" фирма "Сименс", Германия, исследование носоглотки, консультации кардиолога, пульмонолога, аллерголога, ЛОР специалиста (врач I категории Хусаинова Х.Ф.) и стоматолога (врач I категории Абдуллин А.Ш.). Согласно установленному диагнозу все пациенты получали соответствующую терапию.

Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией осуществлялась аппаратом "GIFQ 40" "Olimpus" (Япония). Для морфологического исследования забор биоптатов осуществляли в зоне линии Z и/или в области между Z-линией и иищеводно-желудочтплм переходом, (врач высшей категории, зав. эндоскопическим отделением Дерендяев А.П.).

Выделяли эндоскопически негативную и позитивную ГЭРБ (Dent J., 2001). Эндоскопически позитивную ГЭРБ классифицировали по (Savary М., Miller G., 1977).

Суточную рН-метрию проводили при дифференциальной диагностике некардиальной боли за грудиной, при легочной и ЛОР симптоматике.

Внутрипищеводная 24-х часовая рН-метрия осуществлялась на аппарате Гастроскан-24 (Фрязино, Россия).

Традиционно электрод вводится через нос до НПС. Однако, к большому сожалению, при таком способе он загибается и его с большим трудом удается ввести в пищевод. К тому же через небольшое количество времени электрод ломается и выходит из строя. В связи с этим нами предложен оригинальный способ введения электрода. Конец последнего захватывается направляющей эндоскопа и при помощи него электрод проводится в пищевод до нужного места и там оставляется.

Способ, предложенный нами лишен многих недосташов, а именно: 1) электрод не сворачивается и всегда с первого раза устанавливается на необходимом месте, 2) нет необходимости в рентгенологическом контроле положения электрода, 3) проводится сразу же две манипуляции не создавая неудобств для пациента (ЭФГДС и установка электрода для 24 часовой внутрипищеводной рН метрии) (рационализаторское предложение № 802/56 от 21.01.03г. "Способ введения зонда при мониторинге рН в верхних отделах желудочно-кишечного тракта".

Статистическая обработка материала

Полученные данные обрабатывали статистически с помощью программ "Microsoft Exel" 5,0. Для оценки достоверности различий между связанными и несвязанными выборками непрерывных величин при нормальном распределении применяли t-критерий Стьюдента, парный и непарный соответственно. Нулевую гипотезу об отсутствии существенного различия между сравниваемыми группами отвергали при уровне значимости 0,05 или 0,01. При вычислении значимости качественных различий сравниваемых показателей использовали непараметрический метод Фишера. Коэффициент корреляции находили, применяя прямой способ вычисления г, на основе использования вариант Xi и Yi и отклонений от них.

Оценка альтернативных показателей (показатели относительной доли) осуществляли альтернативным анализом (Сепетлиев Д., 1968).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Результаты скрининга

1-ый этап

Из всех анкетированных рабочих мужчин было 1116 чел. (85,8%), служащих 184 чел. (14,2%), женщин - 196 (35,8%) и 351(64,2%)), соответственно. Как видно среди мужчин преобладали рабочие, а среди женщин - наоборот, служащие.

Пищеводные проявления ГЭРБ

Изжога выявлена у 438 чел (23,7%): 296 муж (22,7%) и 142 жен (25,9%). На отрыжку жаловалось 258 чел. (14,0%)): 153 муж (11,7%), 105 жен (19,1%).

Таблица № 1. Встречаемость пищеводных проявлений ГЭРБ у рабочих и служащих мужчин

Как видно из данной таблицы отрыжка у служащих мужчин встречается в 1,7 раза чаще, чем у рабочих.

Рис. 1. Сводные данные по пищеводным проявлениям у рабочих и служащих мужчин

Как видно из рисунка № 1 отрыжка встречается чаще у мужчин служащих.

Таблица № 2. Встречаемость пищеводных проявлений ГЭРБ у рабочих и служащих женщин

Согласно таблице № 2. встречаемость изжоги у служащих женщин в 2 раза выше, чем у рабочих.

Рис. 2. Сводные данные по пищеводным проявлениям у рабочих и служащих женщин

Как видно из рисунка изжога встречается чаще у служащих женщин.

2-й этап

После скрининга, подозреваемые на ГЭРБ лица - 696 человек (37,6%), из них служашдх мужчин 74 человека (16,5%), рабочих мужчин 375 человек (85,3%); женщин 180 человек (72,9%)) и 67 человек (27,1%) соответственно, прошли детальное обследование в МСЧ ОАО "Татнефть" г. Альметьевска.

Эзофагогастродуоденоскопия проведена 696 пациентам, ЭКГ - 696, спирография - 696, рентгенография легких - 35, ЭхоКГ - 51.

Суточную рН-метрию пищевода проводили при дифференциальной диагностике некардиальной боли за грудиной, при легочной и лор симптоматике - 118 лицам.

ГЭРБ при детальном обследовании выявлена у 153 человек (22%), из них мужчин- 63 человека (14%), женщин - 90 человек (36,4%). Среди мужчин рабочих было 36 человек (9,6%), служащих 27 человек (36,5%), а среди женщин - 23 человека (34,3%) и 67 человек (37,2%) соответственно.

Таблица 3. Встречаемость чистой ГЭРБ, без внепищеводных проявлений, у рабочих и служащих мужчин и женщин

Согласно таблице № 3, встречаемость чистой ГЭРБ у служащих как мужчин, так и женщин значительно выше, чем у рабочих. У рабочих женщин встречаемость ГЭРБ в 1,7 раз выше, чем у рабочих мужчин.

Осложнения ГЭРБ обнаружены у 16 человек (2,3%).

Стриктура пищевода - 1 человек (0,14%), язва пищевода - 6 человек (0,86%), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - 9 человек (0,2%).

У наших пациентов эндоскопически негативная ГЭРБ выявлена у 19 человек (12,3%), эндоскопически позитивная у 134 человек (87,7%).

При анкетировании 258 человек (14%) предъявляли жалобы на кардиалгии при детальном обследовании, оказалось: ГЭРБ под "маской" кардиальных проявлений выявлена у 51 человек (23 мужчин и 28 женщин). Из них рабочих мужчин 14 человек (3,7%), служащих мужчин 9 человек (12,2%). Среди женщин 5 человек (7,5%) и 23 человека (12,7%) соответственно. ИБС выявлена у 28 человек (4,02%). Артериальная гипертензия - у 47 человек (6,7%).

Легочные проявления при анкетировании выявлены у 199 человек (10,7%) - 134 мужчин, 66 женщин. При детальном обследовании: ГЭРБ под "маской" легочных проявлений обнаружена у 35 человек (15 мужчин, 20 женщин). Из них рабочих мужчин 9 человек (2,4%), служащих мужчин 6 человек (8,1%). Среди женщин 8 человек (11,9%) и 12 человек (6,7%) соответственно. Хронический бронхит выявлен у 30 человек (4,3%о), БА - у 5 человек (0,7%).

Лор проявления при анкетировании выявлены у 236 человек (12,8%) - 145 мужчин, 91 женщина. При детальном обследовании ГЭРБ под "маской" лор проявлений выявлена только у женщин - 13 человек (5,2%). Из них рабочих женщин 6 человек (8,9%), служащих женщин 7 человек (3,9%). Хронический ларингит выявлен у 9 человек (1,3%), хронический фарингит - 12 человек (1,7%)

Стоматологические проявления при анкетировании выявлены у 342 человек (18,5%)), при детальном обследовании у 215 человек (30,8%)). Из них рабочих мужчин - 65 человек (14,4%), служащих мужчин - 35 человек (7,8%). Женщин - 38 человека (15,4%) и 77 человек (31,2%) соответственно.

Ожирение считается одним из предрасполагающих факторов для развития ГЭРБ. Как видно из данной таблицы нами оно выявлено у 26 человек (3,7%").

Потребляли продукты, содержащие кофеин (кофе, чай, кока-кола, шоколад), жиры, цитрусовые, томаты, газированные напитки - 254 чел. Наибольший их процент оказался среди служащих женщин - 87%.

Среди обследованных пациентов не было лиц, принимающих препараты, ослабляющих НДС и тем самым способствующих появлению и поддержанию ГЭРБ (антагонисты кальция, папаверин, но-шпа, нитраты, баралгин, аналгетики, теофиллин, доксициклин, холинэргические вещества, седативные и снотворные средства, а также лекарственные препараты, в состав которых входит кофеин (цитрамон, кофетамин и др).

Не было лиц с поражением блуждающего нерва (вагусная нейропатия при сахарном диабете, ваготомия). С сахарным диабетом было 3 человека. Лиц, злоупотребляющих алкоголем, не было. В обследуемых нами группах отсутствовали беременные женщины. Курило - 289 чел. (мужчины: 260 рабочих, 22 служащих; женщины: рабочие 2, служащие 5).

Обсуждение полученных результатов

При детальном обследовании ГЭРБ обнаружена у 22% лиц.

Из них у мужчин в 14,0%) случаев, у женщин - в 36,4%. Таким образом, анкетирование завыщает оценку распространенности ГЭРБ. Чистая ГЭРБ, без внепищеводных проявлений, встречается чаще у служащих, чем у рабочих: у мужчин - в 4,6, у женщин - в 2,3 раза. Возраст их практически одинаков. У рабочргх женщин встречаемость чистой ГЭРБ в 1,7 раз выше, чем у рабочих мужчин.

Подавляющее большинство: 78,3%) имели длительность заболевания от 1 до 5 лет.

Нами ожирение выявлено у 26 человек (3,7%). Эти цифры примерно соответствуют литературным. Хотя мы тоже не выявили достоверной корреляции между этими заболеваниями (r= 0,23; Р >0,05).

Употребление продуктов, содержащих кофеин (кофе, чай, кока-кола, шоколад), жиры, цитрусовые, томаты, газированные напитки способствуют расслаблению НПС. Нами этот факт обнаружен у 254 чел. Наибольший их процент оказался среди служащих женщин - 87%.

Многие медикаменты (антагонисты кальция, папаверин, но-шпа, нитраты, баралгин, аналгетики, теофиллин, доксициклин, холинэргическис вещества, седативиые и снотворные средства, мята перечная, а также лекарственные препараты, в состав которых входит кофеин (цитрамон, кофетамин и др.) ослабляют НПС, тем самым, способствуя появлению и поддержанию ГЭРБ (Bulat R., Fachnie Е., Chauhan и., 1999). Так, нифедипин в дозе 40 мг снижает давление в НППС приблизительно на 40% с одновременным значительным уменьшением амплитуды сокращений пищевода. Нет единого мнения в отношении адреноблокаторов и адреностимуляторов.

Так Ребров А.П. и Кашкина Е.И. (2001) утверждают, что Р-адреноблокаторы снижают тонус НПС, в то время как Маев И.В. (2000) пишет, что а-адреномиметики и р-адреноблокаторы его повышают, а а-адреноблокаторы и р-адреномиметики наоборот понижают. Наши пациенты не принимали указанные препараты.

Нами грыжа пищеводного отверстия диафрагмы выявлена у 9 человек (0,2%) лиц. Эти цифры ниже представленных в литературе данных.

Причины спонтанного расслабления НПС ещё не совсем ясны.

Торопливая, быстрая и обильная еда, во время которой проглатывается большое количество воздуха, приводит к повышению внутрижелудочного давления, расслаблению нижнего пищеводного сфинктера (пpeoдoлeнию его сопротивления) и забросу содержимого желудка в пищевод.

Данные причины встречаются у наших пациентов, особенно у рабочих - операторов по добыче нефти и газа (обслуживающих скважины, станки качалки и т.д.).

Избыточное употребление в пишу жирного мяса, тугоплавких жиров (сало), мучньгх изделий (макароны, вермишель, сдобное печенье, хлеб), острых приправ, жареных блюд (эти виды пищи способствуют длительной задержке пищевых масс в желудке и повышению внутрибрюшного давления). Наблюдалось у наших пациентов, в основном у женщин служащих.

Таким образом, у наших пациентов встречаются ряд факторов, способствующих спонтанному расслаблению НПС и появлению ГЭР. Это требует изменения образа питания и жизни пациентов, что реализовано в соответствующих практических рекомендациях (см. приложение).

Длительный заброс желудочного или дуоденального содержимого в пищевод приводит к изменениям его слизистой оболочки. Прогрессирование заболевания связано с развитием пищевода Барретта. При этом происходит замещение многослойного плоского эпителия дистальнои части пищевода призматическим эпителием, в состав которого входят бокаловидные клетки. Данные изменения относят к предраковым.